發(fā)熱伴血小板減少綜合征-概要

1、發(fā)熱伴血小板減少綜合征北京地壇醫(yī)院 陳志海chenzhihai0001yahoo 第一頁(yè)，共三十三頁(yè)?；颊吲?、70歲、農(nóng)民，2022年5月13日收入地壇醫(yī)院2022-5-10從河南信陽(yáng)市商城縣來(lái)京，家屬稱患者來(lái)京前曾被當(dāng)?shù)叵x(chóng)子叮咬?；颊叩骄┖螽?dāng)日即出現(xiàn)乏力、頭疼，次日開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱?；颊呔癫睿α?、納差，頭疼，查體可見(jiàn)球結(jié)膜水腫血常規(guī)白細(xì)胞0.9109/L、血小板79109/L、血紅蛋白160-170g/L；異淋計(jì)數(shù)6%，肝功異常、心肌酶高CK及CKMB、凝血指標(biāo)異常。 腰穿提示腦脊液壓力90mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化回報(bào)符合病毒性腦炎肺部CT提示雙下肺少量胸腔積液 第二頁(yè)，共三十三頁(yè)

2、。入院診斷：發(fā)熱伴血小板減少綜合征給予多西環(huán)素口服；予保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感染入院后體溫39-40，嗜睡，逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，心肌酶進(jìn)行性升高5-18患者突發(fā)心律失常、血壓下降，查電解質(zhì)紊亂、腎功能異常，心電圖提示快速房顫、短陣室速，予電復(fù)律未轉(zhuǎn)復(fù)，予胺碘酮靜點(diǎn)治療后心律恢復(fù)，但血壓經(jīng)多巴胺升壓治療效果不佳、尿量減少。氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。5-19患者心跳、呼吸停止，宣布死亡。 5-17 CDC回報(bào)：新型布尼亞病毒抗體陽(yáng)性 第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。背景2004年 2005年，我國(guó)華東等省份報(bào)告了不明原因發(fā)熱伴全身酸痛、白細(xì)胞和血小板降低、多臟器損傷的病人。病人多來(lái)自丘陵

3、地區(qū)，病癥疑似流行性出血熱。2006年安徽發(fā)現(xiàn)首例人粒細(xì)胞無(wú)形體病，當(dāng)年共報(bào)10例，1例死亡，死亡病例有明確“草蜱咬傷史。此外，近年我國(guó)還有黑龍江、內(nèi)蒙古、新疆、天津、海南等省份，都曾出現(xiàn)該類病例，且有死亡病例報(bào)告。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。 2007年5月河南發(fā)現(xiàn)首例疑似無(wú)形體病，截至2022年9月8日，河南省共監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱伴血小板減少病例557例，死亡18例 3.23%河南此次發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，發(fā)病時(shí)間主要集中在5 8月,發(fā)病年齡以4070歲居多河南此病以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要特點(diǎn)目前至少疑心粒細(xì)胞無(wú)形體和一種新型布尼亞病毒能夠引起發(fā)熱伴血小板減少綜合征。

4、第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。發(fā)熱伴血小板減少綜合征 病例定義 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在?發(fā)熱伴血小板減少綜合征監(jiān)測(cè)方案試行?稿中，將該病例定義為：1. 發(fā)熱體溫38伴血小板降低，或2. 發(fā)熱伴出血病癥黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、眼結(jié)膜充血等出血病癥中至少一項(xiàng)。對(duì)符合上述病例定義第2項(xiàng)，但未做血象檢查或無(wú)血象檢查結(jié)果的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快對(duì)其進(jìn)行血象檢查。明確診斷的血液病等非感染性疾病的患者應(yīng)排除。 第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。人粒細(xì)胞無(wú)形體病Human Granulocytic Anaplasmosis 第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。2006年10月31日，安徽省宣城市廣德縣一位50歲左右的農(nóng)村婦女出現(xiàn)高燒39.2、

5、惡心，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等病癥，前往鄉(xiāng)村診所治療。11月3日晚，病情加重，被送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。4日上午，又被送往位于蕪湖市的皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，因搶救無(wú)效，患者于5日早上去世該農(nóng)村婦女在發(fā)病前12天曾經(jīng)被蜱叮咬過(guò)。蜱是一種吸血的節(jié)肢動(dòng)物，大多生活在林區(qū)和丘陵地帶，民間也有扁虱、草爬子之類的稱呼。 11月9日至17日，與死亡患者有過(guò)密切接觸的五名家屬，以及弋磯山醫(yī)院的四名醫(yī)護(hù)人員先后出現(xiàn)群體性不明原因發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室診斷顯示，這9人血液中均發(fā)現(xiàn)了嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體的DNA。 第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。在安徽這起病例之后，湖北、山東、河南等省份也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了人粒細(xì)胞無(wú)形體病病例。根據(jù)一些已經(jīng)發(fā)表于國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)雜志的論文，

6、河南信陽(yáng)等地還有患者死亡的報(bào)告。 第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。1992年，美國(guó)在多例急性發(fā)熱病人的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)埃立克體樣包涵體。1995年，Goodman等從病人的血標(biāo)本別離到該種嗜粒細(xì)胞病原體，將它非正式命名為人粒細(xì)胞埃立克體，其所致疾病稱為人粒細(xì)胞埃立克體病。后經(jīng)16S rRNA基因序列的系統(tǒng)發(fā)育分析，發(fā)現(xiàn)該種嗜粒細(xì)胞病原體與無(wú)形體屬最相關(guān)，因此，將其歸于無(wú)形體屬的一個(gè)新種，命名為嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體，其所致疾病也改稱為人粒細(xì)胞無(wú)形體病。 自上世紀(jì)90年代初美國(guó)報(bào)告首例人粒細(xì)胞無(wú)形體病病例以來(lái)，近年來(lái)美國(guó)每年報(bào)告的病例約600-800人。 第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。人粒細(xì)胞無(wú)形體病人粒細(xì)胞無(wú)形體病H

7、GA是一類由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體Anaplasma phagocytophilum引起，主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞,以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的新發(fā)人獸共患病，主要通過(guò)蜱叮咬傳播。人粒細(xì)胞無(wú)形體病HGA原稱人粒細(xì)胞埃立克體病Human granulocytic Ehrlichiosis HGE。人粒細(xì)胞埃立克體病 HGE是1994年發(fā)現(xiàn)的一種新發(fā)傳染病，最初認(rèn)為病原體是查菲埃立克體Ehrlichia chaffeensis。后來(lái)發(fā)現(xiàn)病原體是嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體，故更名為人粒細(xì)胞無(wú)形體病。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。 無(wú)形體的形態(tài)學(xué)特征Anaplasmataceae革蘭染色陰性，

8、體積小，通常形狀多樣，近似橢圓球狀的物質(zhì)胞膜內(nèi)無(wú)脂多糖和肽聚糖存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的液泡中，在細(xì)胞胞漿內(nèi)，以膜包裹的包涵體形式繁殖第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。傳播途徑主要通過(guò)蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的野生動(dòng)物、家畜或小型嚙齒動(dòng)物后，再叮咬人時(shí)，病原體可隨之進(jìn)入人體引起發(fā)病?？赏ㄟ^(guò)輸血傳播。直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物的血液、呼吸道分泌物等，有可能會(huì)導(dǎo)致傳播，但具體傳播機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。媒介蜱是嗜吞噬無(wú)形體的主要傳播媒介，包括全溝硬蜱、肩板硬蜱、太平洋硬蜱、篦子硬蜱等。 我國(guó)已經(jīng)在全溝硬蜱中檢測(cè)到嗜吞噬無(wú)形體的核酸。嗜吞噬無(wú)形體的儲(chǔ)存宿主有白足鼠、野鼠類等

9、。在歐洲，發(fā)現(xiàn)紅鹿、牛、羊等可持續(xù)感染嗜吞噬無(wú)形體。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。Amblyomma americanum美洲鈍眼蜱 Ixodes scapularis肩板硬蜱Ixodes ricinus篦子硬蜱第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。人群易感性人對(duì)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群如下：老年人，所占病例較多，病情多較重?？赡芙佑|蜱等傳播媒介的人群，包括森林和丘陵地區(qū)的居民、勞動(dòng)者及到森林地區(qū)的旅游者等。參與人粒細(xì)胞無(wú)形體病危重患者搶救的醫(yī)務(wù)人員或其陪護(hù)者第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。地理分布和發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)目前，已經(jīng)報(bào)道有人粒細(xì)胞無(wú)形體病的國(guó)家有美國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、意大利、荷

10、蘭、挪威、波蘭、瑞典、西班牙、斯洛文尼亞、比利時(shí)、荷蘭、日本及南朝鮮等。該病全年均有發(fā)病，發(fā)病頂峰為510月份。不同國(guó)家的報(bào)道略有差異，多集中在蜱活動(dòng)較為活潑的月份 第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床病癥 潛伏期一般為714天平均9天。全身不適，發(fā)熱、肌痛、頭痛。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛及胃腸道病癥惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸道病癥咳嗽、肺炎、呼吸窘迫綜合癥、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。體征：表情冷淡，相對(duì)脈緩，局部病例可有淋巴結(jié)腫大、皮疹等。嚴(yán)重病例可發(fā)生多器官受累，如急性腎衰、代謝性酸中毒、呼吸衰竭、嚴(yán)重低血壓、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝衰竭、心肌受損。發(fā)病第1周，血小板減少，白細(xì)胞減少，異型淋巴細(xì)胞增多。肝酶升高、心肌

11、酶升高 第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。需要鑒別的疾病病毒感染病癥和發(fā)熱登革熱鉤端螺旋體感染傷寒萊姆病中毒性休克綜合征溶血性尿毒綜合征肝炎噬血綜合征原發(fā)性血小板減少性紫癜 第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。診斷診斷要求流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室診斷綜合分析。由于該類疾病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因此，明確診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。立克次體病病原體別離十分困難，通常不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前實(shí)驗(yàn)室診斷主要有血清抗體檢測(cè)技術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。診斷方法血清特異抗體檢測(cè)，IFA，美國(guó)FOCUS Diagnostics ：嗜吞噬無(wú)形體(HGA) IFA IgG，IgM查菲埃立克體(HME) IFA IgG，IgM

12、病原體DNA檢測(cè) 無(wú)形體屬特異性16S rRNA基因，巢式PCR， 嗜吞噬無(wú)形體特異性16S rRNA基因，巢式PCR第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。1流行病學(xué)史 1發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史，或2在有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)林區(qū)工作或生活史，或3直接接觸過(guò)危重患者的血或呼吸道分泌物。2臨床表現(xiàn) 急性起病，主要病癥為發(fā)熱多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40以上、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)出血、皮膚瘀斑，伴多臟器損傷、DIC等。3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 3.1 常規(guī)及生化檢查1早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性減

13、少，異型淋巴細(xì)胞增多。2末梢血涂片鏡檢查到包涵體。3谷丙和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶和胰酶升高。第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。3.2 血清及病原學(xué)檢測(cè)1急性期血清間接免疫熒光抗體檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgM抗體陽(yáng)性。2患者恢復(fù)期血清嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgG抗體滴度較急性期有4倍以上升高含4倍，或單份血清IgG抗體滴度大于1：256。3全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體特異性核酸陽(yáng)性，且序列分析證實(shí)和嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體的同源性達(dá)99%100%。4別離到病原體第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。疑似病例：具有上述1、2項(xiàng)和3.1項(xiàng)中的13臨床診斷病例：疑似病例加3.1項(xiàng)中的2，或加單份血清IgG抗體陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室確診病例

14、：疑似病例或臨床診斷病例加3.2項(xiàng)中的任一項(xiàng)第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。治療及早使用有效抗生素，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類藥物，以免加重病情。病原治療一般治療對(duì)癥支持治療第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。病原治療1.四環(huán)素類抗生素:強(qiáng)力霉素，為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人患者推薦劑量是100mg，每天2次；兒童每日4mg/kg危急生命時(shí)使用，分2次口服。一般病例口服即可。重癥患者宜靜脈途徑給藥。療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)上升，各種酶學(xué)指標(biāo)根本正常，病癥完全改善。使用強(qiáng)力霉素后一般可迅速改善病癥，多認(rèn)為可在2448小時(shí)內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無(wú)形

15、體病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，尚缺乏快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可對(duì)疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般用藥34天仍不見(jiàn)效，可考慮排除人粒細(xì)胞無(wú)形體病的診斷。2利福平：兒童或?qū)?qiáng)力霉素過(guò)敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。成人450600mg，兒童10mg/kg ，每日一次口服。3氟喹諾酮類：如左氧氟沙星。4. 磺胺類藥有促進(jìn)病原體繁殖作用，應(yīng)禁用。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。一般治療患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對(duì)病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治

16、療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。對(duì)癥支持治療1. 對(duì)高熱者可物理降溫，必要時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛劑。2. 對(duì)有明顯出血者，可輸血小板、血漿，補(bǔ)充凝血因子。3. 對(duì)合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素，進(jìn)行相應(yīng)治療。4. 對(duì)粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。5. 對(duì)少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測(cè)血壓和血容量變化。對(duì)足量補(bǔ)液后仍然少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭時(shí)，可按急性腎功能衰竭處理。6. 心功能不全者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。7. 應(yīng)慎用激素。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，人粒細(xì)胞無(wú)形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)加重病情并增加疾

17、病的傳染性，故應(yīng)慎用。對(duì)中毒病癥明顯的嚴(yán)重患者，在使用有效抗生素進(jìn)行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。隔離及防護(hù)對(duì)于一般病例，按照傳染病常規(guī)隔離防護(hù)即可。應(yīng)防止接觸病人的血液或呼吸道分泌物。治療或護(hù)理危重病人，尤其病人有出血或嘔吐現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)高度警惕，切實(shí)做好個(gè)人防護(hù)。第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。預(yù)防減少接觸感染蜱是降低患病風(fēng)險(xiǎn)的主要措施。應(yīng)盡量防止暴露于蜱棲息地，包括草地和樹(shù)林等。如確需到以上地區(qū)，尤其到已經(jīng)發(fā)現(xiàn)過(guò)病人的地區(qū)活動(dòng)，應(yīng)注意做好個(gè)人防護(hù)?？纱┲o口、明亮色、光滑的衣服，以防止蜱的附著或叮咬，且容易發(fā)現(xiàn)附著的蜱。也可在暴露的皮膚和衣服上涂抹軀避劑如DEETn，n二乙基甲苯酰胺等來(lái)驅(qū)除蜱。在蜱棲息地活動(dòng)時(shí)或活動(dòng)后，應(yīng)仔細(xì)檢查身上有無(wú)蜱附著。蜱常附著在人體的頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳踝下方等部位。如發(fā)現(xiàn)蜱附著在身體上，應(yīng)立即用鑷子等將蜱輕輕取走。因蜱身上或破損處的液體