上消化道大出血2014

1、第十二節(jié) 上消化道出血患者護理upper gastrointestinal hemorrhage丁薇第一頁，共四十八頁。上消化道出血下消化道出血第二頁，共四十八頁。 上消化道出血 是指屈氏Treitz韌帶以上的消化道食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和或黑便。上消化道大出血是指全數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000 或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時可危及生命，是臨床常見的急癥之一。 上消化道出血胃肝膽胰腺食管十二指腸第三頁，共四十八頁。上消化道大量出血出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大

2、量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。第四頁，共四十八頁。一上消化道疾病1、食管疾病 2、胃十二指腸疾?。合詽儭⒓毙悦訝€性胃炎三上消化道鄰近器官或組織的疾病四全身性疾病二門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病病 因 Etiology第五頁，共四十八頁。 食管潰瘍食管炎第六頁，共四十八頁。食管癌食管異物損傷第七頁，共四十八頁。胃角潰瘍胃體潰瘍射血第八頁，共四十八頁。十二指腸球部潰瘍出血第九頁，共四十八頁。胃癌第十頁，共四十八頁。急性胃粘膜病變胃毛細血管擴張癥第十一頁，共四十八頁。二門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門

3、脈高壓性胃病第十二頁，共四十八頁。食管靜脈曲張第十三頁，共四十八頁。胃底靜脈曲張第十四頁，共四十八頁。門脈高壓性胃病第十五頁，共四十八頁。病 因 Etiology三上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管第十六頁，共四十八頁。病 因四全身性疾病 1、血液?。喊籽　⒀巡〉?、尿毒癥3、血管性疾病4、血管炎5、應(yīng)激性潰瘍第十七頁，共四十八頁。護理評估健康史評估有無消化性潰瘍，急性胃黏膜損傷，病毒性肝炎，血吸蟲病、膽管或膽囊結(jié)石。第十八頁，共四十八頁。護理評估 臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心嘔血黑糞食管、胃出

4、血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速 度快， 亦可有嘔血。第十九頁，共四十八頁。嘔血多呈咖啡色血紅素 胃酸 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物 硫化鐵Clinical presentation臨床表現(xiàn)第二十頁，共四十八頁。2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、唇發(fā) 紺、呼 吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。Clinical presentation臨床表現(xiàn)第二十一頁，共四十八頁。注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈

5、厥。臨床表現(xiàn)第二十二頁，共四十八頁。3、發(fā)熱：34天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變腎衰竭臨床表現(xiàn)5、貧血1Hb、RBC2網(wǎng)織紅細胞數(shù)3WBC數(shù)第二十三頁，共四十八頁。1、胃鏡檢查: 出血后2448h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查輔助檢查第二十四頁，共四十八頁。實驗室及其他檢查 2、化驗：血常規(guī)、血尿素氮、肝功、大便隱血試驗呈強陽性等3、X線鋇餐檢查：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進行4、選擇性動脈造影 適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復出血者5、放射性核素顯象 當上消化道出血經(jīng)過內(nèi)鏡檢查和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，可做選擇性動脈造影第二十五頁，共四十八頁。五、治療要點上消化道大量出血病情急、變化快，嚴

6、重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進行搶救?？剐菘恕⒀杆傺a充血容量是治療的關(guān)鍵。第二十六頁，共四十八頁。一一般急救措施 1.立即取平臥位，臥床休息，并抬高低肢，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以免大量嘔血時血液吸入呼吸道引起窒息。2。少量出血可適當進流質(zhì)飲食，大出血時禁食，必要吸氧。3.加強護理，密切觀察生命體征，意識狀態(tài)，尿量，嘔血和便血情況。4.建立有效的靜脈通道，進行中心靜脈壓測定和心電監(jiān)護。第二十七頁，共四十八頁。二積極補充血容量 為預防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補充血容量；同時，積極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品。緊急輸血指征：患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血

7、壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg或較根底壓下降25；血紅蛋白70g/L或血細胞比容25。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。第二十八頁，共四十八頁。抑制胃酸分泌藥止血機制 胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。 有效的抑酸治療使胃內(nèi) pH 值 6 , 是促進血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。 H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑3 藥物治療1 . 抑制胃酸分泌藥第二十九頁，共四十八頁。30 50ml Q12h出血控制后改Q46h出血停止12小時后停藥。2. 去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水100ml，第三十頁，共

8、四十八頁。3 凝血酶經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用，口服每次用量一般為2000-20000U，1-6h后可重復，凝血酶需臨床應(yīng)用時新鮮配制，服用時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物發(fā)揮作用。第三十一頁，共四十八頁。4 血管加壓素vasopressin5 生長抑素及其它類似物somatostatin8肽生長抑素同類物：奧曲肽(octreotide14肽天然生長抑素作用：收縮小動脈包括冠狀動脈-心悸 收縮胃腸道平滑肌-惡心、嘔吐、便意收縮子宮平滑肌-引起流產(chǎn)、早產(chǎn)第三十二頁，共四十八頁。2、 三腔二囊管壓迫止血： 主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，可贏取時間為手術(shù)創(chuàng)造條件。操作時應(yīng)警惕置管

9、引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息。第三十三頁，共四十八頁。3、 纖維內(nèi)鏡直視下止血：1內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能到達止血目的，而且可有效防止早期再出血。2內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血平安有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等 第三十四頁，共四十八頁。圖3-9-1 第三十五頁，共四十八頁。4、外科手術(shù)手術(shù)治療： 上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；有屢次出血史，近期內(nèi)又反復大出血者；持續(xù)大量出血，在68小時內(nèi)輸血6008

10、00ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；年齡超過50歲或伴有動脈硬化，經(jīng)治療24小時仍出血不止者；大出血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。第三十六頁，共四十八頁。5介入治療少數(shù)嚴重消化道大出血患者，在既不能進行內(nèi)鏡下止血又不能耐受手術(shù)治療時，可通過選擇腸系膜動脈造影找到出血病灶的同時給予血管栓塞治療。第三十七頁，共四十八頁。主要護理問題1、體液缺乏 與大量失血、血容量缺乏有關(guān)。2、活動無耐力3、恐懼：與突然大量出血有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：有窒息的危險，與血塊吸入有關(guān)。第三十八頁，共四十八頁。一一般護理1、休息與體位大出血

11、時絕對臥床休息，平臥下肢抬高保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，給氧護理措施2、做好生活護理 預防壓瘡的護理 口腔護理 肛周護理注意：出血后 常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥第三十九頁，共四十八頁。二病情觀察護理措施監(jiān)測生命體征 ，精神意識狀態(tài) 觀察嘔吐物、糞便性質(zhì)，顏色及量肢體溫度和濕度、皮膚與甲床顏色準確記錄出入量周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況第四十頁，共四十八頁。1、出血量的估計糞便隱血黑便嘔血全身病癥周圍循環(huán)衰竭1000ml250300ml/次5070ml/日510ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量400500ml護理措施第四十一頁，共四十八頁。2、觀察周圍循環(huán)狀況2體位變化：平臥坐位1

12、520mmHg、P10 次/分示血容量明顯缺乏，需緊急輸血。120次/分，伴休克表現(xiàn)示嚴重大量出血，需積極搶救。護理措施1病人平臥測心率、血壓第四十二頁，共四十八頁。 3、 出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血征象：1嘔血、黑糞情況 2周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)護理措施3血象變化4血尿素氮持續(xù)或再次升高(5)門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大提示出血未止。第四十三頁，共四十八頁。護理措施三治療護理1、立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸液輸血，積極補充血容量2、迅速、準確的配合醫(yī)生進行止血治療藥物止血內(nèi)鏡止血三四腔二囊管止血第四十四頁，共四十八頁。四心理護理關(guān)心、撫慰病人及家屬解釋各項檢查治療的相關(guān)知識認真答復病人及家屬的提問，以減輕疑慮護理措施第四十五頁，共四十八頁。2、生活指導3、疾病知識指導4、指導識別出血征象及應(yīng)急護理措施五健康指導 急性大出血伴惡心嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后12天進食 流質(zhì)飲食。 少量出血無嘔吐，攝少量溫涼清淡流質(zhì)飲食，以中和胃酸，促進潰瘍愈合 出血停止后改為富營養(yǎng)、易消化無刺激性半流質(zhì)飲食，逐步過渡到軟食，普食。1、飲食指導第四十六頁，共四十八頁。謝謝！第四十七頁，