2022醫(yī)學(xué)課件兒童腹瀉病(整理后)(1)概要

1、兒童腹瀉病診斷治療新進展第一頁，共三十五頁。 兒童發(fā)病率高5歲以下兒童發(fā)病：13億例次 /年第二頁，共三十五頁。 兒童死亡率高 5歲兒童死亡例數(shù)：150 萬/ 年第三頁，共三十五頁。5歲以下兒童死亡原因分析Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005第四頁，共三十五頁。中國兒童腹瀉病每年約2億人次兒童發(fā)生急性腹瀉死亡4萬約40%的嬰幼兒急性腹瀉病原體為病毒感染狀況存在地域與時間差異導(dǎo)致兒童營養(yǎng)不良的主要病因第五頁，共三十五頁。腹瀉病治療的研究重要成果： “低滲ORShypoosmolarit

2、y ORS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補液；補充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預(yù)防未來兩三個月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。 第六頁，共三十五頁。鋅參與腸道水和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運、小腸滲透性、腸細胞酶的功能，增強腸道組織的修復(fù)，增強局部免疫，以控制細菌過度生長和早期病原菌去除等有關(guān)。 腹瀉時飲食攝入減少、小腸吸收不良、胃腸道喪失增多等可引起血鋅的降低，而腸黏膜再生需要的鋅因缺乏或缺乏，導(dǎo)致病情的延續(xù)。這樣，在腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。第七頁，共三十五頁。糾正脫水：ORS的使用成份碳酸氫鈉口服補液鹽枸櫞酸鈉口服補液鹽低張口服補液鹽氯化鈉3.53.52.6氯化鉀1.51.51.5碳酸氫

3、鈉2.5枸櫞酸鈉2.92.0葡萄糖202013.5水（ml）100010001000滲透壓(mOsm/L)311311249ORS的處方成份及滲透壓第八頁，共三十五頁。ORS 標(biāo)準(zhǔn)ORS:2/3張，只能用于腹瀉患者脫水的治療，用于預(yù)防脫水那么張力太高，服用過多會發(fā)生高鈉血癥，口感苦澀，并且不能減少腹瀉的次數(shù)、瀉時排大便量及腹瀉持續(xù)時間。低滲ORS:1/2張，糾正脫水效果與標(biāo)準(zhǔn)ORS相同，可以促進腹瀉時水的吸收，減少腹瀉時排出的大便量，減少腹瀉次數(shù)，縮短腹瀉病程，并且可以防止標(biāo)準(zhǔn)口服補液鹽高張引起的相關(guān)問題。 第九頁，共三十五頁。兒童腹瀉病的診治原那么的建議方案強調(diào)盡早口服補液，強調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強

4、調(diào)脫水征的識別，強調(diào)補鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應(yīng)用新ORS配方供兒科臨床工作者以及衛(wèi)生保健工作者在實際工作中參照應(yīng)用。 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感染學(xué)組和?中華兒科雜志?編輯委員會制訂第十頁，共三十五頁。診斷根據(jù)家長和看護者對患兒大便形狀改變呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷。根據(jù)病程分類：急性腹瀉病:2 周；遷延性腹瀉?。?周2個月；慢性腹瀉病： 2月。對腹瀉病患兒須評估有無脫水和電解質(zhì)紊亂。第十一頁，共三十五頁。根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計病因，急性水樣便腹瀉患者(約占70 %) 多為病毒或產(chǎn)腸毒素性

5、細菌感染,粘液膿性、膿血便患者(約占30 %) 多為侵襲性細菌感染。必要時進行大便細菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。第十二頁，共三十五頁。脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液5%5%10%10%精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁嗜睡昏迷皮膚彈性尚可差極差粘膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快，弱血壓正常正常或稍降降低、休克盡可能對中、重度脫水患兒進行血電解質(zhì)及血氣分析。第十三頁，共三十五頁。第十四頁，共三十五頁。治療原那么1. 預(yù)防脫水、治療脫水 2.繼續(xù)喂養(yǎng)3.補鋅治療4.

6、合理使用抗菌藥物5.其他治療方法 6.腹瀉病的家庭治療第十五頁，共三十五頁。預(yù)防脫水： 從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)根底上給予ORS或其他清潔飲用水；非母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物根底的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補充一定量的液體10-20ml/Kg.h，ORS液服用量缺乏，頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4小時，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案；4 小時后重新評估患兒的脫水狀況,然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。第十七頁，共三十五頁。重度脫水：靜脈輸液

7、液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進行；首先以2：1等張液20 ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h； 在補液過程中，每1-2小時評估一次患者脫水情況，如無改善，那么加快補液速度；嬰兒在6小時后或較大兒童在3小時后重新評估脫水情況，選項擇適當(dāng)補液的方案繼續(xù)治療；一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補液后3-4小時后，兒童在1-2小時后，即給予ORS。第十八頁，共三十五頁。重度脫水：鼻飼管補液重度脫水時

8、如無靜脈輸液條件,立即轉(zhuǎn)運到其他醫(yī)療機構(gòu)靜脈補液，轉(zhuǎn)運途中可以用鼻飼點滴方法進行補液。液體采用ORS 液，以20ml/ ( kg h)的速度補充，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點滴速度，總量不超過120ml/ kg。 每1-2小時評估一次患者脫水情況。 第十九頁，共三十五頁。繼續(xù)喂養(yǎng)：調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，年齡在6個月以下的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，鼓勵患者進食，防止給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物，病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶主要是乳糖酶缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低去乳糖配方奶，時間1-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式

9、。 第二十頁，共三十五頁。繼續(xù)喂養(yǎng)：營養(yǎng)治療糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉:以牛奶過敏較常見。防止食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為根底的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。 第二十一頁，共三十五頁。補鋅治療急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，6個月齡，補充元素鋅20mg/天，6個月齡，補充元素鋅10mg/天

10、，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。Fontaine O. Zinc and treatment of diarrhea J . M ed Trop (M ars) ,2006, 66 (3) : 306 - 309.第二十二頁，共三十五頁。合理使用抗菌藥物腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測；急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；粘液膿血便多為侵襲性細菌感染，需應(yīng)用抗生素，藥物可先根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn),考慮更換另外一種抗菌藥物；強調(diào)抗生素療程要足夠

11、；應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細菌培養(yǎng)，以便依據(jù)別離出的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。第二十三頁，共三十五頁?？股乩Ｎ裘魇切滦涂鼓c道感染藥物，為非水溶性抗生素，抑制細菌RNA合成，對小腸抗菌作用優(yōu)于結(jié)腸。第二十四頁，共三十五頁。濫用抗生素危害可能延長難治性梭狀芽孢桿菌的排出時間; 可增加出血性大腸桿菌出現(xiàn)致命并發(fā)癥如(溶血尿毒綜合征) ; 可導(dǎo)致真菌性腸炎;氣單胞菌用氨芐西林可能致死。中國兒童感染性腹瀉診治進展。實用兒科臨床雜志第25卷第22期2022年11月J Appl C lin Pedia tr, Vol. 25 N o. 22, N ov. 2022第二十五頁，共三

12、十五頁。其他治療方法 腸粘膜保護劑：如蒙脫石散微生態(tài)療法 給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；補充維生素A；抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。第二十六頁，共三十五頁?？箘恿λ幬?1)洛哌丁胺:又名易蒙停,能降低腸道轉(zhuǎn)運速度,并提高腸道儲水的能力,減少大便量和縮短腹瀉時間。常引發(fā)一些嚴(yán)重的不良反響,如昏睡、昏迷和呼吸抑制,故應(yīng)慎用。( 2)復(fù)方地芬諾酯:是鹽酸地芬諾酯與硫酸阿托品的復(fù)方制劑,是人工合成的具有止瀉作用的阿片生物堿,對腸道的作用類似嗎啡。本藥可導(dǎo)致新生兒和幼兒呼吸抑制,禁用于2 歲的兒童, 2 歲兒童慎用。第二十七頁，共三十五頁。改變小腸分

13、泌功能的藥物堿式水楊酸鉍:可減少腸道的分泌物,對嬰幼兒無害,能有效地減少大便量、縮短腹瀉時間。發(fā)生水痘和流行性感冒的幼兒防止服用水楊酸,以免發(fā)生瑞氏綜合征。消旋卡多曲:是一種腦啡肽酶抑制劑,能增強神經(jīng)遞質(zhì)腦啡肽的抗分泌作用,對于兒童是一種平安有效的止瀉藥物,并可在2448 h控制腹瀉。第二十八頁，共三十五頁。腸粘膜保護劑的使用雙八面體蒙脫石粉:適用于急性水樣便腹瀉(病毒性或產(chǎn)毒素細菌性) 及遷延性腹瀉。該藥能吸附病原,固定毒素然后隨大便排出體外,并能加強胃腸黏膜屏障功能促進腸黏膜修復(fù)。餐前30 min 口服； 第二十九頁，共三十五頁。維護腸屏障功能完整性的藥物谷氨酰胺( Gln)是應(yīng)激狀態(tài)下腸

14、黏膜的必需營養(yǎng)物質(zhì)之一,在此狀態(tài)下其濃度降低。Gln是腸黏膜細胞等快速生長細胞的特需營養(yǎng)物適當(dāng)劑量Gln 的腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)可以使絨毛高度及外表積更快修復(fù),增加腸絨毛高度、降低腸黏膜通透性和增強腸免疫功能,可防止細菌移位,維持腸黏膜屏障,有助于慢性腹瀉的痊愈。第三十頁，共三十五頁。腹瀉病的家庭治療四原那么無脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療： 給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；鋅的補充；持續(xù)喂養(yǎng)患兒；及時將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)病情變化者送醫(yī)院治療。第三十一頁，共三十五頁。以下情況盡快就診腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大，不能正常飲食，頻繁嘔吐、無法口服給藥者，發(fā)熱38，3-36月幼兒體溫39明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜枯燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、冷淡、嗜睡等糞便帶血。年齡6個月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。 第三十二頁，共三十五頁。腹瀉病的預(yù)防注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣：提倡母奶喂養(yǎng)：積極防治營養(yǎng)不良：合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素， 接種疫苗：目前認為可能有效的為輪狀病毒疫苗。第三十三頁，共三十五頁。謝謝