2022醫(yī)學(xué)課件多囊卵巢綜合癥的辨治體會

1、多囊卵巢綜合癥的辨治體會第一頁，共四十八頁。內(nèi)容提要PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2PCOS的中醫(yī)治療4PCOS的定義與臨床特點31PCOS的中醫(yī)分型33病案舉例35第二頁，共四十八頁。PCOS的定義PCOS是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，以長期無排卵和高雄激素血癥為根本特征，普遍存在胰島素抵抗，臨床變現(xiàn)異質(zhì)性，約50%的PCOS患者超重或肥胖。育齡婦女中患病率：5-10%。無排卵性不育發(fā)病率：30-60%代謝綜合征患病率高于正常人群：4-11倍。第三頁，共四十八頁。PCOS臨床表現(xiàn)雄激素過多癥卵巢多囊樣改變胰島素抵抗：存在于肥胖及非肥胖排卵障礙胰島素抵抗與代謝綜合征：2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、腦卒中

2、。子宮內(nèi)膜癌第四頁，共四十八頁。雄激素過多癥：多毛雄激素依賴性體毛即性毛前壁部位的毛發(fā)與性激素?zé)o關(guān)、上唇、頦部、胸腹部痤瘡40%脫發(fā)存在高雄素血癥。第五頁，共四十八頁。卵巢多囊樣改變： B超的特征：卵巢體積增大、卵泡數(shù)量增多、卵巢間質(zhì)面積增大、回聲增強，卵巢間質(zhì)血流豐富。第六頁，共四十八頁。第七頁，共四十八頁。第八頁，共四十八頁。PCOS臨床特點四性三多二難：四性：病癥復(fù)雜性：病癥多變，時隱時現(xiàn)，妊娠率低，流產(chǎn)率高病情隱匿性病程長期性治療難治性三多：病因：多因性發(fā)?。憾喟l(fā)性病系：多態(tài)性：生殖內(nèi)分泌紊亂、代謝異常疾病、生殖健康、身心健康。二難：病勢難控性病局難料性第九頁，共四十八頁。PCOS臨床

3、特點具有遺傳趨勢：高度的家族聚集性常染色體顯性遺傳母親：月經(jīng)不調(diào) 多毛父親：早禿 高血壓 糖尿病第十頁，共四十八頁。PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國現(xiàn)行的PCOS標(biāo)準(zhǔn):疑似PCOS:月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)那么子宮出血是診斷的必須條件。 另外符合以下2項中的1項：1.高雄激素的臨床表現(xiàn)或者高雄激素血癥。2。超聲表現(xiàn)PCO.排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病。第十一頁，共四十八頁。PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)分型：有無肥胖和中心性肥胖有糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征第十二頁，共四十八頁。肥胖和中心性肥胖BMI指數(shù)：常用的肥胖診斷指標(biāo)。體質(zhì)指數(shù)BMI=體重kg身高2mWHO標(biāo)準(zhǔn)亞洲標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)疾

4、病發(fā)病危險性偏瘦1.0,女性腰臀比0.85,為腹部脂肪堆積。第十四頁，共四十八頁。代謝綜合征(MS)代謝綜合征(MS)是指以胰島素抵抗為核心的多種代謝異常集聚。 WHO對MS的工作定義(1999) 首先須具備糖耐量或空腹血糖異常(IGT或IFG)或糖尿??；胰島素抵抗 還需包括以下2個及2個以上表現(xiàn)： 高血壓(140/90mmHg) 高甘油三脂(1.7mmol/L：和或低HDL-C男性0.9mmol/L： 女性0.90，女性0.85；和或BMI30； 微量白蛋白尿尿白蛋白排泄率20 ug/min或白蛋白肌酐30ng/g。第十五頁，共四十八頁。代謝綜合征(MS)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會(CDS)建議M

5、S診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下4項組成成分中的3項或全部者： 1超重和或肥胖 BMI25kg/m2 2高血糖FBG6.1mmol/L (110mg/dl)及或2HPG7.8mmol/L(140mg/dl)，己確認糖尿病并治療者： 3高血壓 SBP/DBP140/90mmHg，及或已確認高血壓并治療者； 4。血脂紊亂：空腹TG1.7mmoIJL(150mg/dl)及或空腹血HDL-C男性0.9mmol/L(35mg/dl)， 女性 l.Ommol/L (39mg/dl).第十六頁，共四十八頁。胰島素抵抗胰島素抵抗 經(jīng)典定義：正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)?？梢詫⒁葝u素抵抗理解為胰島素“貶值，

6、也就是說胰島素生理功能如胰島素降血糖的能力在下降，不能發(fā)揮應(yīng)有的生物學(xué)效應(yīng)。 簡易指標(biāo)： HOMA-IR穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)：FINS (mIU/L) x FPG(mmol/L)/22.5 上海紅房子1.66 ，廣東1.47 FINS空腹胰島素 上述指標(biāo)觀察不了胰島素分泌頂峰大小和延時狀態(tài)，較難分析胰島細胞衰竭程度第十七頁，共四十八頁。胰島素抵抗胰島素釋放試驗：50g葡萄糖粉，分別于0、30、60、 120、180分鐘抽血檢測血漿胰島素值，一般平行檢測血糖值。只測空腹血糖和空腹胰島素：觀察不了胰島素分泌頂峰大小和延時狀態(tài)，無法分析B細胞功能狀態(tài).只測空腹、服糖后2小時的血糖和血胰島素：無法

7、知道胰島素分泌延時的頂峰時間測空腹、服糖后1、2、3小時的血糖和血胰島素：無法察胰島素的早期分泌缺陷用饅頭餐代替葡萄糖：對胰島素早期分泌刺激不敏感只測胰島素不測血糖：無法分析胰島素降糖的功能和胰島素抵抗的程度第十八頁，共四十八頁。胰島素釋放試驗正常人糖負荷胰島素釋放曲線 0 0.5 1 2 3 小時胰島素 8-15 空腹的5-10倍 恢復(fù)到空腹 mIU/ml血糖 6.1 11.1 3.3-7.7 mmol/L第十九頁，共四十八頁。葡萄糖耐量試驗OGTT附：2022-7-1由國家衛(wèi)生部發(fā)布，于2022-12-1實施，本標(biāo)準(zhǔn)規(guī) 定了妊娠期糖尿病的篩查和診斷。葡萄糖耐量試驗OGTT： 進行OGTT前

8、一天，晚餐后禁食8-14h至次晨(最遲不超過上午9時。試驗前連續(xù)3d正常體力活動、正常飲食，每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。 檢查方法：先測定空腹血糖，然后口服75g無水葡萄糖溶于300ml水中， 5分鐘內(nèi)服完再分別測服糖后1h,2h的靜脈血糖從飲糖水第一口開 始記時。葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值 75gOGTT的正常值：空腹5.1mmol/L，服糖后1h10.0 mmol/L，服糖后2h8.5mmol/L,其中任何一項血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM第二十頁，共四十八頁。PCOS患者的妊娠并發(fā)癥 早期自然流產(chǎn)的發(fā)生率：20%50%IVF-ET早期流產(chǎn)率：20%35%妊娠

9、期糖尿病妊娠期高血壓早產(chǎn)等第二十一頁，共四十八頁。PCOS患者流產(chǎn)率增高原因常見的自然流產(chǎn)原因：與該病有關(guān)的特殊病理：1.血漿黃體生成激素( luteinizing hormone，LH)水平的升高2.高雄激素血癥3.胰島素抵抗4.纖溶機制受損5.治療不孕癥時所采用的各種治療手段第二十二頁，共四十八頁。PCOS患者流產(chǎn)率增高原因影響的環(huán)節(jié)：1.PCOS可能影響卵母細胞和胚胎質(zhì)量2.PCOS可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性下降影響3.早孕母胎界面微血栓形成，導(dǎo)致胎兒血供缺乏，造成滋養(yǎng)細胞生長阻礙而流產(chǎn)。4.不孕治療對PCOS患者妊娠結(jié)局的影響第二十三頁，共四十八頁。PCOS患者流產(chǎn)率增高原因PCOS患者妊

10、娠晚期妊娠喪失的原因：1.GDM2.妊娠期高血壓疾病、子癇前期3.多胎妊娠4.生產(chǎn)低體質(zhì)量兒。 子癇前期和GDM是最常見的PCOS妊娠并發(fā)癥，可能引起PCOS患者發(fā)生晚期妊娠喪失，但其機制目前尚不明確。第二十四頁，共四十八頁。預(yù)防PCOS 患者妊娠喪失的措施根底治療： 針對PCOS患者月經(jīng)失調(diào)、雄激素過多癥、胰島素抵抗及肥胖、糖尿病的治療。 包括： 1.控制月經(jīng)周期 2.降雄激素 3.降胰島素 4.控制體重 5.積極治療孕前糖尿病第二十五頁，共四十八頁。預(yù)防PCOS 患者妊娠喪失的措施 其他治療：注意血栓前狀態(tài)： 存在纖溶酶原激活物抑制( PAI-1)的水平升高及微血栓形成傾向，可行D-二聚體

11、的檢測，并給予低分子肝素治療。第二十六頁，共四十八頁。預(yù)防PCOS 患者妊娠喪失的措施 PCOS患者接受ART 后流產(chǎn)的預(yù)防策略1.促排卵預(yù)處理：口服避孕藥和胰島素增敏劑2.選擇適宜的卵巢刺激方案、取卵時機及黃體支持3.使用促性腺激素釋放激素拮抗劑gnrha抑制垂體分泌LH后，PCOS的流產(chǎn)率有下降趨勢第二十七頁，共四十八頁。預(yù)防PCOS 患者妊娠喪失的措施 積極預(yù)防妊娠并發(fā)癥妊娠GDM孕產(chǎn)婦容易并發(fā)妊娠期高血壓,羊水異常，最嚴重的并發(fā)癥為酮癥酸中毒應(yīng)早期正確診斷和控制GDM隨訪隨治子癇前期、巨大胎兒、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局水平的發(fā)生。第二十八頁，共四十八頁。PCOS的中醫(yī)辨證治療辨證論治 按照月

12、經(jīng)病的辨證,抓住月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)和全身病癥加以辨證，區(qū)分寒熱虛實第二十九頁，共四十八頁。PCOS的中醫(yī)辨證治療中醫(yī)病名：閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕、崩漏、癥瘕等等第三十頁，共四十八頁。分型證治腎虛型： 月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，不孕，腰膝酸痛。偏腎陽虛者，可見身冷肢逆，大便不堅，小便清長。舌質(zhì)稍淡，苔薄白，脈沉細。偏陰虛者，可見五心煩熱，口干便秘。舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。 腎陽虛證治法：溫腎助陽。 方藥：右歸丸?景岳全書?、 溫胞飲?傅青主女科?加減。巴戟天、菟絲子、肉桂、杜仲、白術(shù)、山藥、山萸肉、甘草。 中成藥：暖宮孕子丸、女金丸等。 腎陰虛者，治法：滋陰補腎。 方藥：左歸丸?景岳全書? 育陰湯?百靈婦科

13、?加減。熟地、山藥、續(xù)斷、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龜板、牡蠣、白芍、阿膠。 中成藥：調(diào)經(jīng)種子丸第三十一頁，共四十八頁。分型證治血熱型： 月經(jīng)量少或閉經(jīng)，不孕，口苦咽干，乳脹脅痛，性躁心煩，多毛或痤瘡，大便干結(jié)，小便黃赤。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜：抑肝清熱，涼血調(diào)沖。方藥：龍膽瀉肝湯?醫(yī)宗金鑒?、抑亢湯第三十二頁，共四十八頁。分型證治痰阻型： 月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，多毛，肥胖不孕，白帶多，痰多胸悶，大便稀溏。舌淡苔膩，脈滑。 治法：化痰除濕，通絡(luò)調(diào)經(jīng)。 方藥：蒼附導(dǎo)痰丸?葉天士女科診治秘方?、礞石滾痰丸、啟宮丸 。 經(jīng)期：芎歸二陳湯?丹溪心法?加減。陳皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、當(dāng)歸、巴戟天、杜仲、丹參

14、、生山楂。 第三十三頁，共四十八頁。分型證治血瘀型： 月經(jīng)后期、量少，經(jīng)行有塊，甚那么經(jīng)閉不孕；精神抑郁，情懷 不暢，煩躁易怒，面額痤瘡，性毛較濃，可見頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等皮膚皺部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，脅肋脹滿，或胸脅滿痛、乳房脹痛，乳暈周毛較長；舌暗紅，有瘀點或瘀斑，脈沉弦澀。 治法：行氣活血，祛瘀通經(jīng)。 方藥：膈下逐瘀湯?醫(yī)林改錯?、桃紅四物湯、大黃蟅蟲丸第三十四頁，共四十八頁。PCOS的中醫(yī)辨證治療現(xiàn)代研究：1.肝郁與高雄：高雄在肝郁型 PCOS 患者中表現(xiàn)明顯。同時肝郁證與PCOS 患者的PRL的水平密切相關(guān)。2.腎陽虛與高LH：高LH水平在腎陽虛型中表現(xiàn)最突出。3.脾虛痰濕

15、與糖脂代謝異常：在以脾虛為主證或夾雜痰濕為患的PCOS 患者中表現(xiàn)顯著于其他證型；表現(xiàn)為肥胖BMI 及WHR 異常，在實驗室表現(xiàn)為空腹胰島素FINS、HOMA-IRI 及血脂異常。第三十五頁，共四十八頁。孕前及孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療具有降脂降糖作用的中藥1.玉米須：玉米須是玉米的枯燥花絲和柱頭；藥物有效成分較多，主要含有黃酮類、多糖類、甾醇類、皂苷類、生物堿類、有機酸類、烷烴類、氨基酸等。藥理作用廣泛而確切，主要有抗菌、抗腫瘤、抗氧化、降血壓、降血糖、降血脂、保肝利膽、利尿排石等作用。第三十六頁，共四十八頁。孕前及孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療具有降脂作用的中藥荷葉：荷葉是常見的清熱中藥，其主

16、要活性成分是生物堿和黃酮類，荷葉的現(xiàn)代研究有減肥、降血脂的成效。五味子：五味子苦味物質(zhì)是其鎮(zhèn)靜、催眠、抗缺氧及降血脂作用的物質(zhì)根底。成藥：防風(fēng)通圣散西藥：黃連素第三十七頁，共四十八頁。孕前及孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療其他降脂中藥補益肝腎何首烏、女貞子、杜仲、懷牛膝、桑寄生、枸杞子、鹿角霜。健脾益氣人參、茯苓、冬蟲夏草、陳皮。活血化瘀三七、沒藥、血竭、紅花、虎杖、當(dāng)歸、銀杏葉、刺五加葉、川芎片、蒲黃、丹參、水蛭。消食化痰山楂、姜黃、半夏。清熱通便黃連、柴胡、麻仁、花粉、大黃、黃芩、葛根、決明子、絞股藍、鬼箭羽、馬齒莧、月見草、菊花第三十八頁，共四十八頁。孕前及孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療 降脂食物

17、苦瓜、綠茶、高麗參根、冬青葉、石榴果、山楂、大蒜、茶葉、木耳等。第三十九頁，共四十八頁。針灸療法 針灸療法：體針：取關(guān)元、中極、子宮、三陰交等穴。平補平瀉法。艾灸：取關(guān)元、中極、足三里、三陰交等穴。耳針：取腎、腎上腺、內(nèi)分泌、卵巢、神門等穴。低頻電針第四十頁，共四十八頁。針灸療法低頻電針治療pcos致不孕脾虛痰濕針灸選穴：足三里、三陰交、豐隆、脾俞、中極。用法：選用低頻電針，于月經(jīng)的第8、10、12、14、16天，每天針刺1次，留針30分鐘，5天為一個療程，連用6個療程。腎虛肝郁型針灸選穴：關(guān)元、三陰交、太沖、腎俞、地機。用法：選用低頻電針，于月經(jīng)的第8、10、12、14、16天，每天針刺1次

18、，留針30分鐘，5天為一個療程，連用6個療程。腎虛血瘀針灸選穴：關(guān)元、中極、三陰交、太溪、血海。用法：選用低頻電針，于月經(jīng)的第8、10、12、14、16天，每天針刺1次，留針30分鐘，5天為一個療程，連用6療程。 痰瘀互結(jié)型針灸選穴：關(guān)元、足三里、豐隆、照海、太溪。用法：選用低頻電針，于月經(jīng)的第8、10、12、14、16天，每天針刺1次，留針30分鐘，5天為一個療程，連用6個療程。第四十一頁，共四十八頁。孕前及孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療 孕后的中醫(yī)辨證分型分四型：脾虛痰濕 陰虛血熱肝經(jīng)濕熱腎氣缺乏第四十二頁，共四十八頁。孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療脾虛痰濕型：病癥：孕后形體肥胖，肢倦乏力，頭暈胸悶，大便溏稀，舌體胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑。治法：健脾益氣、化痰安胎。方藥：陳夏六君子湯化裁。濕重加蒼術(shù)、霍香、蘇梗、瓜蔞。第四十三頁，共四十八頁。 陰虛血熱型病癥：孕后陰道出