藥品經(jīng)營企業(yè)許可申請表格及材料樣式（換證）

1、藥品零售經(jīng)營企業(yè)許可換證申請材料目錄序號提交材料名稱材料要求原件/復(fù)印件紙質(zhì)/電子文件份數(shù)1藥品經(jīng)營許可證換證申請表填寫清晰，完整，準(zhǔn)確，加蓋公章原件復(fù)印件紙質(zhì)12藥品經(jīng)營許可證GSP認證證書真實、準(zhǔn)確原件復(fù)印件紙質(zhì)13營業(yè)執(zhí)照清晰，完整，加蓋藥店印章原件復(fù)印件紙質(zhì)14企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人資料：身份證；學(xué)歷證；執(zhí)業(yè)藥師、藥學(xué)（非臨床醫(yī)療）專業(yè)技術(shù)職稱、藥師協(xié)理、從業(yè)藥師資格證書及注冊證或備案證書清晰，完整，加蓋藥店印章原件復(fù)印件紙質(zhì)15企業(yè)經(jīng)營場所的租房合同（協(xié)議）或產(chǎn)權(quán)證書真實、準(zhǔn)確，加蓋藥店印章 原件復(fù)印件紙質(zhì)16企業(yè)經(jīng)營場所設(shè)施設(shè)備情況表真實、準(zhǔn)確，加蓋印章原件 復(fù)印件

2、紙質(zhì)17購買使用執(zhí)業(yè)藥師遠程藥事服務(wù)協(xié)議或自建執(zhí)業(yè)藥師遠程藥事服務(wù)證明真實、準(zhǔn)確，加蓋印章 原件復(fù)印件紙質(zhì)18企業(yè)法定代表人或負責(zé)人授權(quán)委托書授權(quán)人簽字，加蓋企業(yè)公章原件復(fù)印件紙質(zhì)1注：1.企業(yè)所提交的材料應(yīng)當(dāng)真實、合法、有效 ；2.資料用 A4紙打印復(fù)印，同時加蓋企業(yè)公章。 附表藥品經(jīng)營許可證換證申請表 企業(yè)名稱: 企業(yè)法定代表人或負責(zé)人(簽字): 申請日期: 年 月 日曲靖市市場監(jiān)督管理局制企業(yè)名稱電話通訊地址郵編注冊地址企業(yè)類型國有 集體 股份有限公司 有限責(zé)任 股份合作 合伙企業(yè) 個人獨資 其他 (以實際選擇）經(jīng)營場所及冰柜面積 冰柜m3注冊地址位置州市主城區(qū)縣城主城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村及其

3、它經(jīng)營方式零售 零售連鎖門店經(jīng)營類別處方藥 甲類非處方藥 乙類非處方藥是否使用執(zhí)業(yè)藥師遠程藥事服務(wù)是 否 經(jīng)營范圍中成藥 化學(xué)藥 中藥飲片 第二類精神藥品 醫(yī)療用毒性藥品 生物制品（含/不含血液制品，不含疫苗） 蛋白同化制劑及肽類激素（僅限于胰島素） （ 以上范圍含冷藏冷凍藥品 以上范圍不含冷藏冷凍藥品 ）法定代表人職稱證書名稱學(xué)歷及專業(yè)企業(yè)負責(zé)人職稱證書名稱學(xué)歷及專業(yè)質(zhì)量負責(zé)人職稱證書名稱學(xué)歷及專業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員姓名職務(wù)或執(zhí)業(yè)資格職稱或執(zhí)業(yè)資格證書名稱證書編號注冊證書或備案登記證書號有效截止日期計算機管理系統(tǒng)名稱、版本及安裝企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師遠程審方系統(tǒng)名稱、版本及安裝企業(yè)本表中所填內(nèi)容及申報資料真

4、實有效，并保證本店執(zhí)業(yè)藥師及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在崗履職，不違法違規(guī)“掛證”，如違反相關(guān)規(guī)定，愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。法人代表或負責(zé)人（簽名）： 年 月 日縣（區(qū)）市場監(jiān)管局初審意見科（室）意見： 經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日分管領(lǐng)導(dǎo)意見： 負責(zé)人（簽字）： 年 月 日曲靖市市場監(jiān)管局審批 意見窗口受理意見：經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日藥品安全監(jiān)管科意見：負責(zé)人（簽字）： 年 月 日行政審批科意見：負責(zé)人（簽字）： 年 月 日分管領(lǐng)導(dǎo)意見： 簽字： 年 月 日企業(yè)經(jīng)營場所設(shè)施設(shè)備情況表填報單位： （蓋章） 填報日期： 年 月 日經(jīng)營場所注冊地址經(jīng)營場所面積（）輔助用房面積（）器械、保健食品等其他非藥品用房面積（）計算機系統(tǒng)系統(tǒng)名稱型號或版本號安裝企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師遠程審方系統(tǒng)溫濕度監(jiān)測設(shè)備溫濕度計溫濕度調(diào)控設(shè)備名稱型號數(shù)量冰箱或冰柜空調(diào)機運輸設(shè)備其它倉儲設(shè)備填表說明：重點填