建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

1、安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表樣表（適用于新申辦和延期）B-7申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)刻： 受理時(shí)刻：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表（樣表）企業(yè)名稱(chēng)：河南省XX建設(shè)工程有限公司填報(bào)日期：2008年3月10日中華人民共和國(guó)建設(shè)部制 填 表 講 明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請(qǐng)或者申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)刻、受理編號(hào)、受理時(shí)刻由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫(xiě)。表中“證書(shū)有效期”一欄，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)證書(shū)有效期的截止時(shí)刻。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)。如遇沒(méi)有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”。 四、本表一律用中文填寫(xiě)

2、，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請(qǐng)按第七項(xiàng)所列目錄順序用A4型紙單獨(dú)裝訂成冊(cè)；企業(yè)在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在河南省工程建設(shè)信息網(wǎng)（）下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明 本人 張三（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXX （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人情愿同意建設(shè)主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的

3、處罰。 企業(yè)法人代表： 手工簽名 (簽名) （企業(yè)公章）2008年3 月10 日一、企業(yè)差不多情況企業(yè)名稱(chēng)河南省XX路橋工程有限公司注冊(cè)地址（郵編）鄭州市XX區(qū)XX路XX號(hào)450000營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)XXXXXXXXXXXXXX經(jīng)濟(jì)類(lèi)型有限責(zé)任設(shè)立時(shí)刻XXXX年X月X日聯(lián)系電話(huà)0371-6XXXXXXX傳真電話(huà)0371-6XXXXXXX電子郵箱XXXXXX.xx職工年平均人數(shù)XX人安全生產(chǎn)許可證證書(shū)編號(hào)豫JZ安許證字2005010XXX證書(shū)有效期2005年1月22日至2008年1月25日資質(zhì)類(lèi)不及等級(jí)（已辦理資質(zhì)的填寫(xiě)）主項(xiàng)資質(zhì)房屋建筑工程施工總承包二級(jí)增項(xiàng)資質(zhì)鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

4、A2XXXXXXXXXXXX二、企業(yè)要緊負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法定代表人姓名張三性不男最高學(xué)歷大專(zhuān)職務(wù)董事長(zhǎng)職稱(chēng)工程師專(zhuān) 業(yè)經(jīng)濟(jì)治理固定電話(huà)0371-6XXXXXXX移動(dòng)電話(huà)13XXXXXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省建設(shè)廳發(fā)證時(shí)刻2004年12月10日證書(shū)編號(hào)豫建安A2004XXXXXXX證書(shū)有效期2010年2月15日經(jīng) 理姓名李四性不男最高學(xué)歷本科職務(wù)總經(jīng)理職稱(chēng)工程師專(zhuān) 業(yè)電子商務(wù)固定電話(huà)0371-6XXXXXXX移動(dòng)電話(huà)13XXXXXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省建設(shè)廳發(fā)證時(shí)刻2004年12月10日證書(shū)編號(hào)豫建安A2004XXXXXXX證書(shū)有效期2010年2月15日分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理

5、姓名XXX性不男最高學(xué)歷本科職務(wù)副總經(jīng)理職稱(chēng)工程師專(zhuān) 業(yè)都市建設(shè)固定電話(huà)0371-6XXXXXXX移動(dòng)電話(huà)13XXXXXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省建設(shè)廳發(fā)證時(shí)刻2004年12月10日證書(shū)編號(hào)豫建安A2004XXXXXXX證書(shū)有效期2010年2月15日三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況序號(hào)姓名級(jí)不專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月

6、10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳20

7、04年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日XXX二級(jí)房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日四、專(zhuān)職安全生產(chǎn)治理人員簡(jiǎn)況安全治理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名XXX性不男最高學(xué)歷本科職務(wù)科長(zhǎng)職稱(chēng)工程師專(zhuān) 業(yè)房屋建筑固定電話(huà)0371-6XXXXXXX移動(dòng)電話(huà)13XXXXXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省建設(shè)廳發(fā)證時(shí)刻2004年12月10日證書(shū)編號(hào)豫建安C2004XXXXXXX證書(shū)有效期2010年2月15日專(zhuān)職安全生產(chǎn)治理人員序號(hào)姓名專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12

8、月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建

9、安C2004XXXXXXX2010年2月15日XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全治理人員。五、特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書(shū)發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期XXX電工河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX電工

10、河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX電工河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX電工河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX電工河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX起重工河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX起重工河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX起重工河南省

11、安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX起重工河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX起重工河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX廠(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX廠(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX廠(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月

12、19日XXX登高架設(shè)河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX登高架設(shè)河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX登高架設(shè)河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX登高架設(shè)河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX金屬焊接（切割）作業(yè)河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX金屬焊接（切割）作業(yè)河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410

13、XXXXXXXXXXX2010年2月19日XXX金屬焊接（切割）作業(yè)河南省安全生產(chǎn)治理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日六、企業(yè)安全生產(chǎn)情況遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況我公司在日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)治理?xiàng)l例等安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)章制度，嚴(yán)格按工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)施工受表彰情況未有受表彰情況生產(chǎn)安全事故情況在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)未發(fā)生任何安全生產(chǎn)事故受處罰情況在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)未有受處罰情況七、安全生產(chǎn)許可證審批情況省轄市及六個(gè)擴(kuò)權(quán)縣（市）建設(shè)行政主管部門(mén)和省直有關(guān)廳局審核意見(jiàn)經(jīng)核對(duì)與原件一致鄭州市建設(shè)委員會(huì) 同意 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 2008 年 4 月 10 日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)治理機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱(chēng)單位地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型要緊負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期年月日至年月日許可范圍建筑施工八、附件材料目錄（一）各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄及文件，操作規(guī)程目錄；（二）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（三）設(shè)置安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)和配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)治理人員的文件；（四）要緊負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)