醫(yī)院感染管理制度最新版本

1、歡迎下載歡迎下載醫(yī)院感染管理組織和制度（一）：完整版 醫(yī)院感染管理制度業(yè)務(wù)院長(zhǎng)V內(nèi)科院感管理小組V病房院感外科院感檢驗(yàn)科院感放射科院感管理小組管理小組 管理小組管理小組藥房院感 口腔科院感供應(yīng)室院感管理小組 管理小組管理小組婦科院感管理小組注：各臨床、醫(yī)技科室院感管理小組由科主任、 護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成。亠、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和 國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則、醫(yī) 院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng) 職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)

2、急程序與措施。2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅 菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理 與考核的重要內(nèi)容。4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手 術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn) 部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持 抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的

3、行為及時(shí)予以干預(yù)， 提高抗菌藥 物臨床合理應(yīng)用水平。6、應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理 辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有 醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院在職 職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度1、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開(kāi)的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問(wèn)題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工 作的科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性，針對(duì)各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開(kāi)例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院

4、感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由（醫(yī)院）感染委員會(huì)主任主持， 全體委員參加。3、 醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：（1 ）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和 管理制度；（2 ）參與醫(yī)院消毒藥、械的購(gòu)入，并對(duì)其購(gòu)入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提 出建設(shè)性意見(jiàn)；對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定, 對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)；遇到緊急問(wèn)題和突發(fā)事件隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，討論處理措施及 應(yīng)急預(yù)案。4、每次會(huì)議均有記錄，保存 3 年。三、醫(yī)院感染管理科工作制度1、在院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感

5、染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí) 行。3、定期開(kāi)展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危 人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析評(píng)估， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。4、每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每半年對(duì)全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。紫外線強(qiáng)度照射，照射指示卡監(jiān)測(cè)法，每2 個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)以及相關(guān)

6、衛(wèi)生行政部門請(qǐng)示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào)，分析原 因，迅速采取切實(shí)可行的控制措施。8、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。9、對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息反饋到科室，對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方 面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。10、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的 無(wú)菌觀念，提高無(wú)菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高 感染病例的鑒別和上報(bào)率。11、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物分類、 收集、運(yùn)送、暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。12、 加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度1、按國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，對(duì)本醫(yī)院內(nèi)發(fā) 生 3 例同種同源或 5 例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感 染的，個(gè)臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告院感科。2、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于 2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，協(xié)調(diào) 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門