重度顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)課件

1、重度顱腦損傷 患者的監(jiān)護(hù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 徐德保內(nèi)容提要護(hù)理評估常見護(hù)理問題治療措施監(jiān)測與護(hù)理 概述分類 顱損傷：頭：皮和顱骨損傷 腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管及 腦神經(jīng)損傷重度顱腦損傷 格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分8分 昏迷6小時以上 傷后24小時內(nèi)意識惡化、再次昏迷6小時以上 （致死率、致殘率占全身各部位損傷首位 ）病因直接損傷 暴力直接作用于頭部 間接損傷 暴力作用于其他部位 繼發(fā)損傷 腦缺血、出血 水腫、變性 身體狀況1.顱骨局部或整體變形 骨折 凹陷性骨折 線形骨折 粉碎性骨折 顱骨骨折解剖生理基礎(chǔ)顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。顱底骨面凹凸不平，

2、厚薄不一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。顱骨骨折 臨床表現(xiàn)1.顱蓋骨折骨折局部腫脹、壓痛。局限性下陷區(qū)，偏癱、失語或局部癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。線形骨折常需X線平片或CT攝片確診。2. 顱底骨折(basilar fracture of skull)，骨折時硬腦膜常被撕裂而引起腦脊液鼻漏或耳漏。身體狀況1.顱骨局部或整體變形 腦損傷顱內(nèi)出血腦脊液漏顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是一種較為常見的、繼發(fā)性、致命性、可逆性損傷。如未及時處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命。顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫幕上血腫: 血量達(dá)20ml以上，可引起顱內(nèi)壓增高。 常有典型的中間清醒期發(fā)展過程。幕下血腫： 血

3、量達(dá)10ml時容易造成CSF循環(huán)障礙。 出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀較早。 顱內(nèi)血腫硬腦膜下血腫 原發(fā)昏迷時間長，中間清醒期往往不明顯。腦內(nèi)血腫 為腦實(shí)質(zhì)血管損傷所致。身體狀況3腦挫裂傷意識障礙 昏迷時間長 中間清醒期 廣泛腦皮質(zhì)損害和腦干損傷瞳孔異常神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 偏癱失語、偏感覺障礙 視野缺損和癲癇生命體征變化其他 蛛網(wǎng)膜下腔出血等身體狀況4腦干損傷 昏迷 持續(xù)昏迷、植物生存瞳孔和眼球運(yùn)動 中腦損傷、腦橋損傷生命體征 腦橋損傷、延髓損傷交叉癱瘓大腦強(qiáng)直 身體狀況5. 全身表現(xiàn)其他器官損傷 血胸、氣胸、四肢骨折 脊柱損傷、內(nèi)臟損傷全身臟器功能紊亂 水電解質(zhì)紊亂 腦性肺水腫 應(yīng)激性潰瘍 凝血機(jī)制異常心

4、理社會狀況心理反應(yīng) 認(rèn)知與期望值個性特征經(jīng)濟(jì)狀況和家庭社會支持系統(tǒng) 二、常見護(hù)理問題 三、治療措施治療措施急救措施保持呼吸道通暢 防止窒息抗休克 體位 、保暖、擴(kuò)充血容量處理合并傷治療措施藥物治療 1.降低顱內(nèi)壓 脫水治療 常用藥物與效果觀察降溫 常用藥物與效果觀察亞低溫治療 常用藥物與效果觀察激素治療 常用藥物與效果觀察腦室穿刺引流治療措施藥物治療 2抗癲癇 3抗感染4營養(yǎng)支持 靜脈營養(yǎng)、胃腸營養(yǎng) 5控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡6促蘇醒7. 其他：并發(fā)癥防治、高壓氧治療 四、病情監(jiān)測與護(hù)理 Glasgow coma scale評分法 GCS昏迷指數(shù) 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng) 自動睜眼 4

5、回答正確 5 遵囑動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 疼痛定位 5 刺痛睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4 無反應(yīng) 1 有音無語 2 四肢屈曲 3 無反應(yīng) 1 四肢伸直 2 無反應(yīng) 1 （重度顱腦損傷患者Glasgow評分小于8分） 病情監(jiān)測2瞳孔 腦疝的表現(xiàn) 動眼神經(jīng)損傷的表現(xiàn)腦干損傷的表現(xiàn)藥物病情監(jiān)測。傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，而患者神志清楚，可能為顱底骨折導(dǎo)致動眼神經(jīng)損傷所致的動眼神經(jīng)原發(fā)性損傷如傷后一側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，伴意識障礙逐漸加深，應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫和小腦幕切跡疝的存在瞳孔雙側(cè)散大或縮小，或大小多變，形狀不整，常是腦干損傷的表現(xiàn)若雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消

6、失，則已屬于腦疝晚期瞳孔觀察病情監(jiān)測3生命體征 Cushing征高熱休克病情監(jiān)測4.錐體束征錐體束行程中任何部位的損傷都會表現(xiàn)出錐體束征。位于中央前回的腦挫裂傷可以導(dǎo)致對側(cè)肢體程度不等的癱瘓，如病變局限，可以只表現(xiàn)為單癱，可伴有病理征(+)。位于腦干部位的損傷，如部位局限，會引起對側(cè)肢體完全癱瘓，病理征(+)；如腦干廣泛受損傷，則患者出現(xiàn)昏迷，伴有雙側(cè)肢體癱瘓，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)。顳葉鉤回疝發(fā)生早期，會出現(xiàn)典型的患側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，伴有對側(cè)錐體束征陽性。病情監(jiān)測5其他顱內(nèi)壓監(jiān)測 經(jīng)顱多普勒 腦電圖檢查 腦干誘發(fā)電位護(hù)理1保持呼吸道通暢體位 防止誤吸、窒息輸氧 氧流量46L/mi

7、n、SpO2大于95%氣道管理 吸痰、霧化吸入 氣管插管或氣管切開 輔助通氣護(hù)理2積極處理損傷 頭皮裂傷或撕脫 加壓包扎，保護(hù)撕脫頭皮開放性顱腦損傷 剃除頭發(fā)、不沖洗、不外用藥、保護(hù)外露腦組織并包扎病情觀察 休克征象（面色蒼白、肢端皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快）手術(shù)準(zhǔn)備 合并內(nèi)臟破裂或多處骨折致出血過多導(dǎo)致出血性休克時，抗休克治療的同時做好手術(shù)準(zhǔn)備護(hù)理3嚴(yán)密觀察病情變化 動態(tài)監(jiān)測 每15分鐘30分鐘監(jiān)測意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫，連續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測意識觀察 語言刺激、疼痛刺激反應(yīng)、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢體活動及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變瞳孔觀察 雙側(cè)瞳孔形狀、大小、對光反射護(hù)理4

8、防治腦疝 體位控制液體入量準(zhǔn)確記錄24小時出入量避免顱內(nèi)壓驟然升高緊急手術(shù)準(zhǔn)備護(hù)理5控制體溫降溫方法 醇浴、冰帽、冰袋，降溫毯、亞低溫治療體溫監(jiān)測6腦脊液漏護(hù)理 觀察 耳、鼻流出液體的性質(zhì)傷口敷料護(hù)理 鼻孔或外耳道口安放干棉球、及時更換 24小時棉球數(shù)，估計腦脊液漏出量 鼻前庭或外耳道擦洗、消毒 避免引起顱內(nèi)壓增高的因素 耳鼻道禁忌做填塞、沖洗、滴藥 鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻插管、吸痰 加強(qiáng)口腔護(hù)理護(hù)理7.躁動護(hù)理分析原因 顱內(nèi)高壓狀態(tài) 顱外因素護(hù)理 勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑； 不能強(qiáng)加約束； 注射時需防斷針； 防抓傷； 防皮膚擦傷。護(hù)理8基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理 床單、翻身眼部護(hù)理 眼部清洗、眼瞼閉合不全處理預(yù)防肺部

9、感染 翻身拍背、吸痰、氣管插管/切開護(hù)理大小便護(hù)理 尿失禁、尿潴留處理、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、便秘處理營養(yǎng)支持 靜脈營養(yǎng)、胃腸營養(yǎng)預(yù)防深靜脈血栓和廢用綜合征 功能位置、被動運(yùn)動護(hù)理9心理安撫 心理反應(yīng)心理支持 耐心交流 關(guān)心體貼 建立信心護(hù)理10預(yù)防和控制并發(fā)癥癲癇大發(fā)作 保持呼吸道通暢、環(huán)境與保暖、避免強(qiáng)光刺激、約束與保護(hù)觀察意識、瞳孔及生命體征的變化應(yīng)激性消化道潰瘍 遵醫(yī)囑用藥（制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑）、觀察、止血處理維持水電解質(zhì)及酸堿平衡 監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)和尿比重護(hù)理11康復(fù)指導(dǎo) 心理指導(dǎo)昏迷護(hù)理功能鍛煉昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)的護(hù)理，防止尿路感染。加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理,防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥。定時翻身、按摩，便后及時處理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡及皮膚破損。加強(qiáng)五官護(hù)理，口腔護(hù)理每日2次，常規(guī)予氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼閉合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并發(fā)癥。注意保持肢體功能位，并進(jìn)行早期功能鍛煉，防止肢體廢用性萎縮及關(guān)節(jié)攣縮、變形。 功能鍛煉1.言語 遵醫(yī)囑用藥 進(jìn)行語言、智力訓(xùn)練 訓(xùn)練由簡單到復(fù)雜、循序漸進(jìn) 不可急于求成 2. 運(yùn)動 肢體活動 勤翻身并保持功能位置 按摩、理療 練習(xí)行走思考題 護(hù)理評估所見：患者雙眼瞼腫脹