新生兒分類與簡易胎齡評(píng)估法

1、新生兒分類與簡易胎齡評(píng)估法概要新生兒是指出生到滿 28天的嬰兒。胎兒的成熟不僅取決于胎齡，也與體重密切相關(guān)，因此對(duì)初生的新生兒應(yīng)根據(jù)胎齡、出生體重和胎齡與體重的關(guān)系進(jìn)行分類，然后根據(jù)分類予以不同側(cè)重點(diǎn)的監(jiān)護(hù)和處理。診斷要點(diǎn)1.據(jù)胎齡分類足月兒指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。早產(chǎn)兒指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。過期產(chǎn)兒 指胎齡滿42周以上的新生兒。其中有些由于胎盤老化引起胎兒瘦小者，又稱過熟兒。胎齡可根據(jù)母親末次月經(jīng)計(jì)算，也可根據(jù)新生兒出生后48h內(nèi)的外表特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查估計(jì)。簡易胎齡評(píng)估法見表1。28周以下早產(chǎn)兒胎齡評(píng)估仍應(yīng)采用Dubowitz法。2.根據(jù)體重分類低出生體重兒（LB

2、W）指出生體重不足2500g者。其中體重不足1500g者稱極低出生體重兒（VLBW）,不足1000g者又稱超低出生體重兒（ ELBW）o正常出生體重兒指出生體重在 25003999g之間者。（3）巨大兒指出生體重R4000g者表-1簡易胎齡評(píng)估法甲估價(jià) 評(píng)分K =204天乳頭發(fā)育乳頭隱約可見，無乳暈0乳頭清晰，乳暈5乳暈邊緣不高起，10乳暈高起15乙體格 和神 經(jīng)發(fā) 育估 價(jià)評(píng) 分K = 200天皮膚結(jié)構(gòu)薄，發(fā)粘0薄、光滑5光滑，中等厚度， 表面破裂10輕度厚，手足表面皮膚破裂15厚，羊皮紙樣20耳殼扁平、無固定形狀0部分邊緣卷曲8上半耳殼卷曲16耳殼發(fā)育良好24乳房大小捫不到乳腺組織0乳腺組

3、織直徑 5直徑10直徑1cm15足皺折無皺折0足掌前半部可見淺紅皺折5足掌前半部見淺紅 色皺折，前1/3更 明顯10足掌前1/2明顯皺折15足掌1/2以上明顯的皺折20圍巾征肘在前腋線外0肘在前腋線之中5肘在中線上10肘不超過中線15頭部后倒頭軟后倒0頭呈水平線4頭和身體在一條線上8頭稍向前12甲 胎齡（天尸204 +總的體格估價(jià)評(píng)分（適于神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的嬰兒） 乙 胎齡（天）= 200 +體格和神經(jīng)發(fā)育估價(jià)總評(píng)分 （適于健康嬰兒） 3.根據(jù)體重與胎齡關(guān)系分類10百分位以下的新生兒。胎齡已足10 90百分位者。90百分位以上的新生兒。小于胎齡兒（SGA）指出生體重在同胎齡平均體重的第月而體重在

4、2500g以下的新生兒又稱足月小樣兒。適于胎齒兒（AGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第 大于胎齡兒（LGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第我國不同胎齡新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)見表-2。正常新生兒是指胎齡在 3742周之間、體重在25004000g之間的健康適于胎齡兒。其他各類新生兒和患病新生兒均為高危新生兒。表2 中國15城市不同胎齡新生兒出生體重值（19861987年）平均值標(biāo)準(zhǔn)差第3第51050第90959728138930292393197213251799195720712914753319639891057145320342198232930171540010441086117516

5、052255242325633119435121158121513211775246426322775321970438129913691488195726602825296833213343414611541167021472843300431423423634491635172418602340301331683299352560414181519112051253031693319344236270840119952095223827123312345835723729223682166226924132882344235843690383086376232224272569303435

6、5836993798393197371245725602701316236603803389940327739225622663280232633749389739934133473962632272828653330382439814083423382413265927482884335938854057417043335944826362717285233453932412442564433034182557262727623282396541844342護(hù)理1.足月新生兒的常規(guī)護(hù)理足月正常新生兒應(yīng)與母親同室，每8h觀察和記錄生命體征和大、小便一次。每天稱體重。肌注維生素。生后半小時(shí)內(nèi)即可

7、開始母乳喂養(yǎng)。無法母乳喂養(yǎng)者可喂以母乳化的配方乳。皮膚護(hù)理剛出生時(shí)可用毛巾或紗布擦去血跡、胎脂和胎糞，24h后可每天洗澡。勤換尿布，臍部保持干燥。預(yù)防接種生后24h接種乙肝疫苗。3d內(nèi)接種卡介苗。新生兒篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥生后可作篩查，采血最好在開奶24h之后。.小于胎齡兒的護(hù)理特點(diǎn)（1）SGA兒可有宮內(nèi)發(fā)育不全和營養(yǎng)不良二種類型，前者為非勻稱型，后者為勻稱型，可通過計(jì)算重量指數(shù)來區(qū)別，重量指數(shù)=出生體重（g）x 100/身長（cm） 3,若（胎齡 37周）或 （胎齡37 周）為勻稱型，反之為非勻稱型 。非勻稱型SGA兒系指問題發(fā)生在妊娠晚期，如任何原因的胎 盤功能

8、不全；而勻稱型SGA則為妊娠早期問題所致，如染色體畸形、藥物、酒精中毒或?qū)m內(nèi)病毒感染。（2）SGA兒比AGA兒有較高的發(fā)病率和死亡率，如出生時(shí)窒息、先天性畸形、宮內(nèi)感染、低血糖 癥、紅細(xì)胞增多癥和喂養(yǎng)困難等。.大于胎齡兒的護(hù)理特點(diǎn)（1）LGA比較容易發(fā)生產(chǎn)傷和低血糖癥。糖尿病母親嬰兒（IDMS）是巨大兒最常見的原因，易發(fā)生肺透明膜病、紅細(xì)胞增多癥、低鈣 血癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌病和先天性畸形。.早產(chǎn)兒的護(hù)理特點(diǎn)。由于各器官解剖和功能不成熟，早產(chǎn)兒比足月兒需要更多的護(hù)理支持，如 呼吸支持、保暖、胃管喂養(yǎng)、補(bǔ)液和腸外營養(yǎng)等（詳見極低出生體重兒）。新生兒窒息與缺氧缺血性損傷概要新生兒窒息是指出

9、生時(shí)無呼吸或僅有不規(guī)則、間隙而表淺的呼吸，不僅可引起缺氧缺血性腦損害，還可引起其他多器官的損害，是造成新生兒死亡和傷殘的重要原因。診斷要點(diǎn).新生兒窒息（1）出生后1min內(nèi)Apgar評(píng)分為國際上對(duì)新生兒窒息的一種通用的評(píng)判方法（表一 3）。810分 者基本正常，4-7分為輕度窒息，0 3分為重度窒息。若出生后 1min評(píng)分 8分，而數(shù)分鐘降 至7分以下亦屬窒息。表一 3 新生兒Apgar評(píng)分表0分1分2皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/min ）無100彈足底或插管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸慢、不規(guī)則正常、哭聲響臍動(dòng)脈血或胎兒頭皮血PH值也

10、可作為新生兒窒息的診斷依據(jù)。.缺氧缺血性器官損害缺氧缺血性腦?。℉IE）患兒有嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)重度窒息史，出生后12 24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即可診斷為HIE。根據(jù)病情可分為輕、中、重三度（表4）。表4 HIE的臨床分度項(xiàng)目輕度中度重度意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟或肌張力增高原始反射稍活躍減弱消失驚厥無通常伴有多見或持續(xù)中樞性呼吸衰竭無無或輕度常有瞳孔改變無無或縮小不對(duì)稱、擴(kuò)大或光反應(yīng)消失前因張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張病程及預(yù)后興奮癥犬在24h大多在,周末癥狀消病死率高、多在 1周內(nèi)死亡，存內(nèi)最明顯3d逐漸失，10d后仍不消失者活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，多有后遺癥消失，預(yù)

11、后好可能有后遺癥(2)缺氧性顱內(nèi)出血(腦室管膜下一腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血)：詳見新生兒窒息與缺氧缺 血性損傷(3)缺氧缺血性心肌損害臨床特征為呼吸急促、紫絹、心力衰竭、心音低鈍、心率減慢、胸骨左下緣聞及三尖瓣返流性收縮期雜音。(4)缺氧缺血性腎臟損害可表現(xiàn)為少尿、腎小管功能障礙和急性腎功能衰竭。(5)圍產(chǎn)期缺氧缺血對(duì)其他器官系統(tǒng)的損害見表一5。表-5圍產(chǎn)期窒息對(duì)各系統(tǒng)可能的損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)HIE、顱內(nèi)出血、腦水腫肺肺動(dòng)脈高壓、胎糞吸入、肺出血、肺表面活性物質(zhì)J腎腎小球?yàn)V過率和/或腎小管吸收功能,、腎小管壞死、腎功能衰竭心血管三尖瓣閉鎖不全、心肌壞死、心力衰竭、心源性休克代謝酸中毒、低血糖、低血

12、鈣、抗利尿激素分泌T消化道NEC、肝功能損害血液血小板減少、DIC(6)缺氧缺血性損害的輔助檢查HIE顱腦超聲：可見普遍回聲增強(qiáng)，腦室變窄或消失，提示腦水腫；腦室高回聲區(qū)，多見于側(cè)腦室外角后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化；散在的或局限性高回聲區(qū)，提示散在的或局部腦實(shí)質(zhì)缺血性損害。 CT檢查 表現(xiàn)為散在、局灶或彌漫性低密度影，白質(zhì)與灰質(zhì)界限消失，側(cè)腦 室變窄。腦電圖：表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)性彌漫性慢活動(dòng)；出 現(xiàn)“爆發(fā)抑制”、“低電壓”甚至“電靜息”則為重度HIE。聽覺或視覺誘發(fā)電位亦能一定程度反映缺氧缺血后腦損傷。(二)缺氧缺血后顱內(nèi)出血(詳見新生兒窒息與缺氧缺血性性損

13、傷)(三)缺氧缺血后心肌損害心電圖示廣泛的 T波異常和ST段壓低。胸部 X線示“心影增大和肺充血，或類似“濕肺” 樣改變。超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)正常，左右心室收縮或舒張功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。(三)缺氧缺血性腎臟損害血、尿0微球蛋白升高。急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿量,血肌酊88amol/L或血尿素氮15mmol/L。治療.窒息時(shí)復(fù)蘇應(yīng)遵循A、B、C、D、E原則。Airway：清除氣道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：維持正常循環(huán)；Drug：酌情選用藥物；Evaluation：評(píng)估和監(jiān)護(hù)。/或心率100次分娩后立即吸清口、咽、鼻內(nèi)的黏液，然后給予面罩加

14、壓給氧。若無自主呼吸和/min ，立即氣囊加壓給氧。若15 30 秒后仍無呼吸、心率無增快則氣管插管加壓給氧。若心率80次/分，加作胸外按壓120次/min ,每按壓3次加壓呼吸1次。若30秒后仍然心率80次/min , 則需藥物復(fù)蘇。常用藥物為1:10000腎上腺素kgkg）, iv或氣管內(nèi)推注，必要時(shí) 5min重復(fù)1次。 由于新生兒容易發(fā)生顱內(nèi)出血， 因此不主張大劑量腎上腺素給藥。 有代謝性酸中毒者可在有效通氣下給 5%NaHC62 3ml/kg或按公式計(jì)算所需5% NaHC&（ml）=-BE x體重（kg） x ,用時(shí)宜稀釋。血容量不足者可輸血漿或5%白蛋白510ml/kg。若母在分娩前

15、用過麻醉藥，新生兒出現(xiàn)呼吸抑制可用納絡(luò)酮kg， iv 、 im 或氣管內(nèi)滴入，必要時(shí)可隔 5min 再用，但麻醉藥或吸毒成癮母親的嬰兒禁忌應(yīng)用。2復(fù)蘇后的處理原則保持呼吸道通暢和維持足夠的通氣和氧合。維持組織最佳的灌流和避免血壓的波動(dòng)。維持適當(dāng)?shù)难撬剑?0-120mg/dl）。適當(dāng)限制入液量（60ml/和控制腦水腫。及時(shí)控制驚厥。（2）新生兒窒息復(fù)蘇后穩(wěn)定期的用藥不宜過多，應(yīng)根據(jù)指征選用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氫鈉。窒息患兒多有心功能障礙和心輸出量降低，應(yīng)用小中劑量多巴胺（5-7心g/kg. min）既能增強(qiáng)心肌收縮力，又能改善腎臟、腸道和腦的灌流。其他治療如激素、腦代謝激活劑、高壓氧的應(yīng)用

16、目前有很多爭議； 鈣通道阻滯劑、 自由基清除劑和興奮性氨基酸拮抗劑也還在探索之中； 選擇性頭部亞低低溫的神經(jīng)保護(hù)作用已經(jīng)肯定，有望不久應(yīng)用于臨床。新生兒顱內(nèi)出血概要 顱內(nèi)出血是新生兒期常見的臨床問題， 出血部位包括硬膜下出血（ SDH） 、 蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH） 、室管膜下腦室內(nèi)出血（SEHIVH）、腦實(shí)質(zhì)出血及小腦出血。近年來由于產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步和VLBW兒存活率的提高，產(chǎn)傷所致SDH明顯減少，而缺氧所致的SEHIVH已成為新生兒顱內(nèi)出血最常見的類型。診斷要點(diǎn)1臨床表現(xiàn)（1）SEH IVH 本型多見于早產(chǎn)兒，特別是胎齡 32 周和出生體重1500g 的 VLBW 兒。常在生后3d內(nèi)起病，

17、根據(jù)顱腦超聲可分為4級(jí)：I級(jí)SEH; II級(jí)SEH/IVH,不伴腦室擴(kuò)張；田級(jí) IVH伴腦室擴(kuò)大；IV級(jí)IVH伴腦實(shí)質(zhì)出血。臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，輕度（ III級(jí)）可無癥 狀；重度（出IV級(jí)）臨床可急劇惡化，表現(xiàn)為在短期內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸暫停、心動(dòng)過緩、肌張力低下、全身強(qiáng)直性抽搐、前囟飽滿，死亡率極高，存活者常有腦積水后遺癥。（2）SDH 本型通常與產(chǎn)傷有關(guān)，常發(fā)生于三個(gè)部位：小腦幕撕裂、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂。小腦幕上出血現(xiàn)表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視、驚厥等興奮癥狀，若病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)。小腦幕下出血，因出血壓迫延髓，可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、肌張力低下等腦干

18、體征，死亡率高。(3)SAH SAH是臨床最常見的顱內(nèi)出血類型，在早產(chǎn)兒中常與缺氧有關(guān)，在足月兒則常由產(chǎn)傷所致。臨床表現(xiàn)因出血量多少而異，出血量少可無癥狀而易漏診；出血量多者常在出血第2天出現(xiàn)驚厥，但在驚厥間期患兒情況良好。大量出血者可以致死，存活者也可后遺出血后腦積水。.輔助檢查影像學(xué)檢查是確診顱內(nèi)出血的重要手段，其中以顱腦超聲對(duì)SEHIVH的診斷價(jià)值較高，但對(duì)SDH和SAH不夠敏感。對(duì)于 SDH和SAH,應(yīng)作CT檢查。對(duì)顱腦出血患兒定期隨訪顱腦超聲有助 于發(fā)現(xiàn)腦室增大和出血后腦積水。(2)腰穿腦脊液血性雖有助于IVH和SAH的診斷，但危重早產(chǎn)兒常不能耐受腰穿，腰穿()也不能排除顱內(nèi)出血。治

19、療.急性期治療支持療法監(jiān)測(cè)血壓、心率和呼吸，保持血?dú)夂退釅A平衡，維持血糖和紅細(xì)胞壓積在正常水平。如有血容量不足，可輸血漿 10ml/kg o必要時(shí)可持續(xù)滴注多巴胺5-7 g/和/或多巴酚丁胺5-15 g/,以維持血壓在正常范圍。(2)對(duì)癥治療控制驚厥，可選用苯巴比妥，負(fù)荷量 20mg/kg , im或iv,若未能止痙，可追加 5mk/kg ,直至 總負(fù)荷量達(dá) 30mg/kg。12h后給維持量 5mg/,分2次im。治療腦水腫可選用甘露醇，首劑kg, iv,然后kg, q68h。也可用地塞米松每次kg,bid, 一般用23日。液體量應(yīng)控制在 60ml/。止血藥可選用 VitK15mg/d ,止血

20、敏 125mg/d , iv,共用3日。硬膜下出血有壓迫癥狀時(shí)可每日或隔日硬膜下穿刺放液。.出血后腦積水的治療減少腦脊液生成可用速尿1mg/,及乙酰嘎胺(Diamox)25-100mg/, po。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)及酸堿平衡。連續(xù)腰穿放液以降低腦室壓力，防止血塊堵塞、粘連所致的出血后腦積水。一般在生后24周開始，qd或qod ,每次放腦脊液 35ml,直至腦室縮小或形態(tài)穩(wěn)定為止。上述治療34周失敗，可行腦室引流或腦積水分流術(shù)。新生兒肺透明膜病概要肺透明膜病(HMD )又稱新生兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS),為肺表面活性物質(zhì)(PS默乏所致，多見于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭

21、。診斷要點(diǎn)1.病史本病主要見于胎齡 35 周的早產(chǎn)兒。糖尿病母親嬰兒不論是否早產(chǎn)，均易患本病。2臨床表現(xiàn)生后不久 (6 h 內(nèi) )出現(xiàn)呼吸急促、呼氣性呻吟、吸氣時(shí)三凹征，病情呈進(jìn)行性加重。繼而出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、青紫、呼吸衰竭。體檢兩肺呼吸音減弱。血?dú)夥治鯬aCO2 升高，Pa O2下降，酸中毒。生后 24-48h病情最重，病死率高。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟， 經(jīng)CPAP治療后可恢復(fù)。本病恢復(fù)期易并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管開放(PDA),肺血流增加，出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難，病情加重。3 X 線檢查 按病情程度可將胸片改變分為4 級(jí)： I 級(jí)：兩肺野普遍透亮度減低，見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影；

22、II 級(jí)：除 I 級(jí)變化加重外,可見支氣管充氣征,延伸至肺野中外帶； III 級(jí)： 肺野透亮度更加減低,心緣、膈緣模糊； IV 級(jí)：整個(gè)肺野呈白肺,支氣管充氣征更加明顯。多次床旁攝片可觀察動(dòng)態(tài)變化。4肺成熟度檢查產(chǎn)前取羊水,產(chǎn)后取患兒氣道吸取物或胃液,檢查PS 主要成分：(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：羊水L/S 1 .5表示肺未成熟，NRDS發(fā)生率可達(dá) 58%; L/S表示肺成熟處于過度期，NRDS發(fā)生率約17 %。(2)磷脂酰甘油(PG):小于3%表示肺未成熟。(3)肺表面活性 物質(zhì)A(SP-A):羊水和氣道吸出物SP- A含量減少，提示肺未成熟。(4)泡沫試驗(yàn)：取羊水或氣道吸出物1

23、ml,加等量95%酒精，用力搖蕩 15s,靜止15min后觀察試管液面周圍泡沫環(huán)的形成。 無泡沫為(-),表示PS缺乏，易發(fā)生NRDS;泡沫少于三分之一試管周圍為(+),泡沫多于三分之一試管周圍為 (+),表示已有一定量PS,但肺成熟度還不夠；試管周圍一圈或雙層有泡沫為(+),表示PS 較多,肺已成熟。 (4) 穩(wěn)定微泡試驗(yàn)：取胃液 ,用內(nèi)徑 1mm 的吸管吸取胃液至吸管 5cm 處,將吸管垂直于載玻片上,反復(fù)吸出吸入 20 次,迅速反轉(zhuǎn)載玻片,與凹形載液玻片重疊 4min ,用顯微鏡觀察1mm2 中直徑 15um 的穩(wěn)定小泡數(shù)量,小泡數(shù)量或平均氣道壓(MAP) kPa (8 cmH2O),應(yīng)

24、重復(fù)給藥，多數(shù)病例需給2-3次，間隔時(shí)間10-12小時(shí)。給藥方法：PS有2種劑型，須冷凍保存，干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻。用PS前先給患兒充分吸痰，然后將PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)，分仰臥位、左、右側(cè)位均等注入。.持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP) CPAPfg使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新張開。及時(shí)用 CPAP可減少機(jī)械通氣的使用，如用CPAP后出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、PaCO2升高、 PaO2 下降,改用機(jī)械通氣。.機(jī)械通氣 對(duì)嚴(yán)重NRDS,如胸片為III或IV級(jí)、反復(fù)呼吸暫?；?CPAP壓力kPa(6mmHg) , PaO2仍然 (50mmHg) ，應(yīng)予機(jī)械

25、通氣。呼吸機(jī)參數(shù)預(yù)調(diào)值：呼吸頻率35-45 次/ 分，吸氣峰壓(PIP)(20 cmH2O),呼氣末正壓(PEEP kPa ( 5 cmH2O ),也可采用高頻通氣，減少傳統(tǒng)正壓通氣所 致的副作用。.支持療法NRDS 因缺氧、高碳酸血癥導(dǎo)致酸堿、水電解質(zhì)、循環(huán)功能失衡，應(yīng)予及時(shí)糾正。液體量不宜過多，以免造成肺水腫，生后第天控制在60- 80 ml/kg ，第 3-5 天 80-100 ml/kg ；代謝性酸中毒可給5%NaHCO3,所需量(ml) = BExkg體重，先給半量，稀釋 2倍；血壓低可用多巴胺5-7 ug/ ，靜脈滴注，也可加用多巴酚丁胺每分鐘 5-15ug/ 。.并發(fā)癥治療 并發(fā)

26、PDA時(shí)，用呻喙美辛(消炎痛)，首劑 kg,第劑：日齡 2 d每劑kg, 2-7 天每劑kg,每劑間隔12小時(shí)，ivgtt、 po或拴劑肛塞。日齡小于7天者療效較好，消炎痛副作用有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、低血鈉、高血鉀。若藥物不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的治療見本極低出生體重兒。預(yù)防 1.出生前預(yù)防對(duì)有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦應(yīng)在分娩前24h-7d 給地塞米松 5-10 mg/d ， iv 或 im ， qdx 3d,但激素有一定副作用。也可給氨澳索(Ambroxol )預(yù)防，該藥能刺激PS的合成，并且無激素的副作用，劑量- ， qd x 3 天。2.出生后預(yù)

27、防 早產(chǎn)兒出生后再給激素預(yù)防，無效果。可用 PS預(yù)防，在生后第一次呼吸前經(jīng)喉鏡 吸清氣道分泌物后，即滴入PS, 100 mg/kg，給1次。由于我國早產(chǎn)兒NRDS發(fā)病率較國外低，全部早產(chǎn)兒都給 PS預(yù)防并不可取，應(yīng)有選擇性，如對(duì)胎齡30w或出生體重 1200 g;羊水或氣道吸取物L(fēng) / S2; PG kPa (50 mmHg)。呼吸衰竭是重危新生兒最常見的病癥。診斷要點(diǎn).臨床表現(xiàn)(1)呼吸困難：在安靜時(shí)呼吸頻率持續(xù) 60次/ min或 kPa ( 50mmHg )。血?dú)夥治鍪呛粑ソ叩闹饕\斷指標(biāo)，但要根據(jù)病史進(jìn) 行全面分析。.呼吸衰竭對(duì)各系統(tǒng)的影響 呼吸衰竭時(shí)因低氧血癥、 高碳酸血癥影響全身

28、各臟器。 (1)神經(jīng)系統(tǒng)：低氧引起腦水腫，CO2增高引起腦血管擴(kuò)張，腦血流增多。患兒精神萎靡，反應(yīng)差，肌張力底下，瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱。(2)循環(huán)系統(tǒng)：早期常有血壓升高，心率加快。病情加重時(shí)常出現(xiàn)心力衰竭、血壓下降、肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(足根部4秒)。(3)腎臟：缺氧引起腎血管收縮腎血流量減少，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。(4) 消化系統(tǒng)：主要為胃腸道粘膜糜爛、壞死、出血。(5)血液系統(tǒng)： 因缺氧酸中毒損傷血管壁、 消耗凝血因子， 發(fā)生DIC。 (6)酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂：代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥等。處理 .病因治療對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效治療。.呼吸支持(1)吸氧 病情較輕

29、者，可予頭罩吸氧。CPAP對(duì)早期NRDS濕肺、肺炎、呼吸暫停等可予CPAP,應(yīng)用CPAP途經(jīng)包括鼻塞、面罩、氣管插管等方法，儀器有簡易的CPAP裝置、專用的 CPAP儀、呼吸機(jī)的 CPAP功能。CPAP的壓力根據(jù)病情而定，一般用 kPa ( 3-5 cmH2O ) ，對(duì) NRDS 可適當(dāng)高一些，氧濃度盡可能低，要注意吸入氧氣的加溫濕化。CPAP可引起氣漏、CO2潴留。(3)常規(guī)機(jī)械通氣如發(fā)生經(jīng)皮氧飽和度8kPa(60mmHg)、肺出血、反復(fù)呼吸暫停、心跳呼吸驟停等情況，應(yīng)予氣管插管和機(jī)械通氣。通氣方式常用定壓型或容量控制壓力調(diào)節(jié)(PRVC),預(yù)調(diào)參數(shù)先低一些，頻率 30- 40 次/min ,

30、 PIP kPa ( 20 cmH2O ), PEEP kPa ( 3 5 cmH2O ), FiO2 40 %,潮氣量 68 ml/kg ,吸氣時(shí)間s,試運(yùn)行 12h,根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整， 原則是用盡可能低的參數(shù)維持血?dú)夥治龌菊！?在機(jī)械通氣過程中須密切注意并發(fā)癥，如氣漏、感染、BPD、人機(jī)對(duì)抗、通路故障等。高頻通氣 對(duì)限制性通氣障礙效果較好，可用于氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、RDS肺炎等，可用高頻振蕩(HFOV)和高頻噴射(HFJV)通氣，高頻通氣潮氣量小，氣道壓力低，可減少傳統(tǒng)機(jī)械 通氣的副作用。(5)其它對(duì)一些嚴(yán)重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎糞吸入性肺炎、重癥NRDS持續(xù)肺動(dòng)脈高

31、壓等，在很高呼吸機(jī)參數(shù)下未能奏效，可應(yīng)用體外膜肺(ECMO)和液體通氣(LV) o附： Siemens 300 呼吸機(jī)開機(jī)步驟接通電源：分別接通呼吸機(jī)主機(jī)，空壓泵，濕化器電源，檢查三個(gè)電源是否接上(主機(jī) Mains 綠燈亮，空壓泵，加熱濕化器)；連接管道：連接氧氣，空壓泵管道，連接呼吸機(jī)供氣管道，濕化器加蒸餾水水至規(guī)定刻度；開機(jī)：逆時(shí)針旋開墻式氧氣減壓開關(guān)至；打開空壓泵開關(guān)(綠燈亮并有泵氣聲)，旋開主機(jī)開關(guān)至待機(jī) (standby) 模式，打開濕化器開關(guān)，并按下加熱導(dǎo)線按鈕，綠燈亮示加熱導(dǎo)線處于工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)濕化器溫度；可按壓呼吸機(jī)面板gas supply ，從中讀出氧氣，空氣的壓力，壓力范圍

32、應(yīng)在，兩著壓力差不大于5% 。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，應(yīng)用模擬肺測(cè)試正常后與病人氣管插管連接。關(guān)機(jī)拔管后，將主機(jī)面板上的氧濃度旋至21%，當(dāng)氧氣濃度顯示21%時(shí)，再空打 3-5 分鐘后，順時(shí)針關(guān)緊旋鈕至Ventilator off Battery charging ，處于充電狀態(tài)；關(guān)加熱濕化器；關(guān)空壓泵，呼吸機(jī)管道消毒備用。其它呼吸機(jī)開機(jī)步驟接通電源：分別接通呼吸機(jī)主機(jī)，空壓泵，濕化器電源，檢查三個(gè)電源是否接上(主機(jī)，空壓泵，加熱濕化器)；連接管道：連接氧氣，空壓泵管道，連接呼吸機(jī)供氣管道，濕化器加蒸餾水水至規(guī)定刻度；開機(jī)：逆時(shí)針旋開墻式氧氣減壓開關(guān)至；打開空壓泵開關(guān)（有泵氣聲） ，旋開主機(jī)開關(guān)，打開

33、濕化器開關(guān)，調(diào)節(jié)濕化器溫度；調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，應(yīng)用模擬肺測(cè)試正常后與病人氣管插管連接。關(guān)機(jī)拔管后，將主機(jī)面板上的氧濃度旋至21%，當(dāng)氧氣濃度顯示21%時(shí)，再空打3-5 分鐘后，關(guān)閉主機(jī)；關(guān)加熱濕化器； 關(guān)空壓泵； 呼吸機(jī)管道消毒，備用。CPAP使用步驟接通電源：分別接通CPAP主機(jī)，濕化器，空壓泵電源，檢查電源是否接好；連接管道：連接氧氣管道至氧壓力表，連接空氣管道至其它呼吸機(jī)的空壓泵上，連接CPAP供氣管道，濕化器加蒸餾水至規(guī)定刻度；開機(jī)：打開氧壓力表至，打開空壓泵開關(guān)，打開CPAP主機(jī)開關(guān)，打開濕化器開關(guān)；調(diào)節(jié)CPAP參數(shù)，調(diào)節(jié)濕化器溫度。附：呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)（初調(diào) ）西門子 300選擇PRV

34、C碉壓定容）模式：初調(diào)設(shè)置潮氣量：6-8ml/kg , PEEP 3cm/H2O , RR 50次/分，調(diào)節(jié)觸發(fā)敏感度：使測(cè)得的呼吸頻率在50-60 次/分之間，Ti：，F(xiàn)iO2:60%；選擇 SIMV+PSV模式：初調(diào)設(shè)置 PIP: 15cmH2O, PEEP 3cmH2O, PSV 13 cmH2O, RR: 20 次/ 分，調(diào)節(jié)觸發(fā)敏感度：使測(cè)得的呼吸頻率在50-60次/分之間，Ti: , FiO2根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)，最好低于40%；CPAP/PSV模式：PSV: 13 cmH2O, PEEP 3cmH2O, FiO2:根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)，最好低于 40%;PC模式：PIP: 15cmH2O

35、（濕肺時(shí)：15-25 cmH2O ,早產(chǎn)兒 RDS或肺出血時(shí)：25-30 cmH2O） , PEEP 3cmH2O（肺出血時(shí)可達(dá) 5cmH2O）, RR: 50次/分，調(diào)節(jié)觸發(fā)敏感度：使測(cè)得的呼吸頻率在50-60次/ 分之間，Ti：，F(xiàn)iO2:60%；其它呼吸機(jī)（如紐邦、SLE2000等） 一般選用定壓模式；調(diào)節(jié) PIP: 15-25cmH2O, PEEP 3cmH2O, Ti: , FiO2:60%, Flow: 6-10L/min（在 RDS治療早期一 般為 6-8 L/min ，以后再逐漸上調(diào)）， RR： 50-60 次/分。呼吸機(jī)使用中參數(shù)的調(diào)節(jié)當(dāng)氧分壓低時(shí)：可增加吸入氧濃度，同時(shí)尚可

36、適當(dāng)增加MAP* 值。*MAP=PIP*Ti/（Ti+Te）+PEEP*Te/（Ti+Te） 。當(dāng)二氧化碳分壓升高時(shí)：可以通過加快呼吸頻率，加大潮氣量或增加PIP,降低PEEP,縮短吸氣時(shí)間來調(diào)節(jié)。當(dāng)二氧化碳分壓減低時(shí)（過度通氣）可以通過減慢呼吸頻率，降低潮氣量或降低PIP,增加吸氣時(shí)間來調(diào)節(jié)。當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)，患兒經(jīng)皮氧飽和度正常，血?dú)夥治稣r(shí)，可漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，如FiO2， RR，同時(shí)相應(yīng)調(diào)節(jié)Ti 。當(dāng)在PRVC或PC或A心 模式下，呼吸頻率降至25次/分以下時(shí)，可改換 SIMV模式，當(dāng)SIMV模式下呼吸頻率降至 10次/分（VLBW:15次/分，ELBW:20次/分）時(shí)，可改用 CPAP

37、或直接拔管撤機(jī), 此時(shí)一般要求 FiO230%, PIP15cmH2O, SpO2維持在90%以上。鼻塞CPAP參數(shù)的調(diào)節(jié)（初調(diào)）FiO2：60%,壓力：2-4cmH2O,如SpQ維持在90%以上，可逐漸下調(diào) FiO2。新生兒貧血概要 生后頭2周靜脈血血紅蛋白（Hb）低于130g/L （13g/dl）,或毛細(xì)血管Hb血容量10%;急性貧血患兒Hb130g/L（HCT;慢性貧血患兒Hb80100g/L（HCT70%才能診斷為紅細(xì)胞增多癥；抽血的部位：末梢血毛細(xì)管法HCT明顯高于靜脈血，因此僅作篩查之用，確診應(yīng)以靜脈血HCT為準(zhǔn)；測(cè)定的方法：電子血液分析儀是通過測(cè)定RBC平均容積和Hb來計(jì)算HCT

38、,紅細(xì)胞的大小或形態(tài)變化都可影響HCT的計(jì)算值，因此確診紅細(xì)胞增多癥應(yīng)以離心法HCT為準(zhǔn)，離心法 HCT值略高于電子分析儀 HCT值。治療.靜脈血HCT65%的任何有高黏度血癥表現(xiàn)的患兒都應(yīng)給予部分換血治療，以降低HCT至50 55%。換入的液體可用血漿、白蛋白（用生理鹽水稀釋至5%濃度）或生理鹽水。換血量可按下列公式計(jì)算（足月兒血容量按90ml/kg計(jì)算）：換血量（ml）=血容量X實(shí)際HCT值預(yù)期 HCT值實(shí)際HCT值.靜脈血HCT在6070%的無癥狀患兒不需換血，可靜脈推注或滴注血漿、5%白蛋白或生理鹽水稀釋療法。.靜脈血HCT70%的無癥狀患兒的治療有較多爭議，多數(shù)學(xué)者仍主張部分換血治療

39、。新生兒出血性疾病概要新生兒特別是早產(chǎn)兒止凝血功能不成熟，較易發(fā)生出血性疾病，最常見的原因是DIC、VitK缺乏所致的新生兒出血癥和多種原因所致的血小板減少癥，重者可危及生命，因此及時(shí)診斷和處理甚為重要。 診斷要點(diǎn) 1 .臨床表現(xiàn)VitK缺乏所致的新生兒出血癥（HDN）可有經(jīng)典型、晚發(fā)型和早發(fā)型三種類型。經(jīng)典型HDN多發(fā)生于出生時(shí)未用過 VitKi預(yù)防的新生兒，于生后27天起病，表現(xiàn)為皮膚黏膜、 臍部和消化 道出血。本病預(yù)后良好，注射VitKi迅速見效。晚發(fā)型 HDN發(fā)生于未用 VitKi預(yù)防的純母乳喂養(yǎng)兒，常于生后412周起病，表現(xiàn)為顱內(nèi)出血和廣泛的深部血腫，預(yù)后多不良。早發(fā)型HDN則主要見

40、于孕母用過苯妥因鈉、苯巴比妥、水楊酸鹽、或華法林等藥物的嬰兒，出血發(fā)生在生后 24h之內(nèi)，腦部出血可以致死。新生兒DIC任何重癥患兒都可發(fā)生DIC,臨床醫(yī)生往往在患兒出現(xiàn)廣泛出血傾向時(shí)才考慮DIC,事實(shí)上，在搶救危重新生兒時(shí)，如果出現(xiàn)抽血困難或一抽就凝，就應(yīng)警惕有早期DIC之可能。典型的DIC表現(xiàn)為穿刺部位滲血不止、皮膚廣泛瘀點(diǎn)瘀斑，各器官系統(tǒng)出血，血管由廣泛凝 血可致微循環(huán)障礙和血栓形成。（3）新生兒血小板減少癥血小板低于100 X 109/L時(shí)為血小板減少癥。新生兒血小板減少的原因有母子血小板抗原性不合所致的同種免疫性血小板減少癥；母患特發(fā)性血小板減少性紫瘢（ITP）或系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SL

41、E所致的先天性被動(dòng)免疫性血小板減少癥；和繼發(fā)于其他疾病所致的血小板減少癥。皮膚紫?；蝠霭呖墒俏ㄒ坏呐R床表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)臍部滲血、黑糞、頭顱血腫和顱內(nèi)出血。2.實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查（表一6 )表6新生兒出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查血小板PTPTT可能的診斷減少延長延長DIC危重兒減少正常正常血小板消耗（感染、NEC、腎靜脈栓塞）正常延長延長肝臟疾病正常正常正常血管病變（缺氧、早產(chǎn)、酸中毒、高滲狀態(tài)）減少正常正常免疫性血小板減少、隱性感染或栓塞、骨髓再生不良正常延長延長新生兒出血癥健康兒正常正常延長遺傳性凝血因子缺陷正常正常正常局部因素所致出血（創(chuàng)傷、解剖異常）、血小板質(zhì)異 常、川因子

42、缺陷注：PT:凝血酶原時(shí)間；PTT:部分凝血酶原時(shí)間(2)新生兒DIC 的早期診斷新生兒 DIC 的確診主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查(血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、PT FDP等)，但由于正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒凝血因子水平較低和纖溶活性增高，因此 早期診斷比較困難。近年來我院的資料證實(shí)D二聚體(DD、反映纖溶系統(tǒng)的指標(biāo))、血管性血友病因子(VWF,反映血管內(nèi)皮損傷指標(biāo))、和纖維單體復(fù)合物(SFMC、反映凝血系統(tǒng)指標(biāo))是早期診斷DIC的敏感而特異的指標(biāo)，若 DDT、VWFT和SFMC陽性即可診斷為早期 DIC。治療 的治療比較簡單，VitKilmg im或iv, 一次即可奏效。為預(yù)防 HDN的發(fā)生，不論是否足月

43、，新生兒出生時(shí)都應(yīng)常規(guī)肌注VitKilmg。對(duì)純母乳喂養(yǎng)的新生兒還應(yīng)在生后1周和46周時(shí)各補(bǔ)充一次。的治療重點(diǎn)在于控制原發(fā)病，出血嚴(yán)重者可輸新鮮血和冷凍血漿，頑固病例特別是敗血癥或有大血管血栓形成， 組織器官壞死臨床較難監(jiān)測(cè)， 故目前多主張采用2535u/kg)。用肝素時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血2 倍。 近年來還倡導(dǎo)微劑量肝素療法，DIC患兒可考慮換血治療。肝素主要適用于DIC 的早期高凝期，或暴發(fā)性紫癜的患兒。由于經(jīng)典的肝素劑量有加重出血可能，小劑量肝素持續(xù)靜滴，劑量1015u/,用或不用負(fù)荷量(小板和PT,維持血小板50 X 109/L和PT為同齡正常值的 每次2040u/kg, q12h ,皮下注射，

44、既能維持較長作用時(shí)間,的早期高凝狀態(tài)或預(yù)防 DIC。3.新生兒血小板減少癥嚴(yán)重出血者(血小板 30X 109/L)可輸注新鮮血小板(10ml/kg ),但是同種免疫性血小板減少癥需輸洗滌的母親血小板。 繼發(fā)于母親ITP 的血小板減少癥可用靜脈用丙種球蛋白（IVIg）1g/kg, qd x 2d ,或潑尼松龍 1 2mg/, po ,至血小板50 x 109/L停藥新生兒黃疸概要 黃疸是新生兒最常見的癥狀之一， 未結(jié)合膽紅素明顯增高者可導(dǎo)致膽紅素腦病， 發(fā)生后遺癥， 早產(chǎn)兒更易發(fā)生，應(yīng)緊急處理。早斷要點(diǎn).對(duì)新生兒黃疸應(yīng)首先區(qū)別生理性或病理性黃疸，(1)生理性黃疸：多在生后第 2- 3d 出現(xiàn)，第

45、 4-6d 達(dá)高峰，血清總膽紅素( TSB )足月兒不超過204心mol/L (12 mg/dl),早產(chǎn)兒不超過 256心mol/L(15mg/dl),結(jié)合膽紅素不超過 25umol/Ldl),足月 兒在生后 2 周消退，早產(chǎn)兒在 3-4 周消退?；純阂话闱闆r好，食欲好。生理性黃疸與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)有密切關(guān)系。近年隨著母乳喂養(yǎng)的普及，正常足月兒TSB峰值明顯高于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，可達(dá)256290 mol/L (1517mg /dl)。對(duì)于早產(chǎn)兒，所謂“生理性黃疸”的概念已沒有價(jià)值， 因?yàn)樵绠a(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，即使TSB在正常范圍也有可能發(fā)生膽紅素腦病。(2)病理性黃疸如黃疸在生后24h內(nèi)出現(xiàn)

46、，黃疸程度超過生理性黃疸范圍，每天 TSB上升值85amol/L (5 mg /dl),黃疸消退時(shí)間延遲，結(jié)合膽紅素增高等，應(yīng)視為病理性黃疸，同時(shí)患兒有原 發(fā)病的表現(xiàn)。.如考慮病理性黃疸，則根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查進(jìn)行病因早斷。常見的有以下幾方面：以未結(jié)合膽紅素增高為主新生兒血型不合溶血病，見新生兒溶血病。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷癥：在南方發(fā)病率較高，蠶豆、磺胺藥、抗瘧藥、樟瑙丸等為誘發(fā)因素。感 染性黃疸：敗血癥、尿路感染、感染性肺炎等均可引起黃疸加深。母乳性黃疸：可分為早發(fā)型 和晚發(fā)型，早發(fā)型發(fā)生在生后第1周，與熱卡攝入不足和腸肝循環(huán)增加有關(guān)。晚發(fā)型在生后第5d開始出現(xiàn)，第2

47、周達(dá)高峰，與母乳中存在抑制因子和腸肝循環(huán)增加有關(guān)，患兒一般情況較好，暫停母乳35d黃疸減輕。其它：頭顱血腫、顱內(nèi)出血、其它部位出血、窒息、藥物(維生素K3磺胺藥、新霉素等 卜紅細(xì)胞增多癥、胎糞延遲排出、克-納氏綜合癥等均可引起黃疸。以結(jié)合膽紅素增高為主新生兒肝炎：如甲型肝炎、乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒肝炎、弓形體病等。膽汁瘀滯綜合征：某些藥物、靜脈營養(yǎng)、敗血癥等可引起膽汁瘀滯。膽道疾?。合忍煨阅懙篱]鎖、膽總管囊腫等。先天性代射疾病：如甲狀腺功能低下、半乳糖血癥、a-抗胰蛋白酶缺乏癥等。處理.病因治療 生理性黃疸一般不需治療，對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，TSB超過171umol/L(10mg/dl)

48、時(shí)應(yīng)予治療。病理性黃疸根據(jù)原發(fā)病不同采取相應(yīng)治療。.光照療法：指征 (表-7 ) TSB足月兒超過15 mg/dl ,早產(chǎn)兒超過12mg / dl ,出生體重越低，指征越寬。生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，盡早光療。光療不能代替換血，但可減少換血療法的應(yīng)用。結(jié)合膽紅 素超過dl,慎用光療。表-7生后時(shí)間(H)血清忠膽紅素水平心mol/L(mg/dl)考慮光療*光療光療失敗后換血*換血+光療204 (12)256 ( 15)342 ( 20)427 (25)49-72256 (16)308 ( 18)427 ( 25)513 (30)72290 (17)342 (20)427 ( 25)513 (30)

49、根據(jù)患兒的具體情況判斷。*光療46小時(shí)，血清膽紅素不能降低1734 amol/L(12mg/dl)為光療失敗。*24小時(shí)出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮病理性黃疸，需進(jìn)一步檢查。(2)光療注意事項(xiàng)光療時(shí)要保護(hù)眼睛，防止發(fā)生視網(wǎng)膜損害。夏天注意光療箱通風(fēng)，防止發(fā)熱，冬天注意保暖。光療散熱多，常發(fā)生脫水，要適當(dāng)增加補(bǔ)液量。光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道 排瀉刺激腸壁，可引起腹瀉。光療可至皮疹，原因不明，可見斑點(diǎn)樣皮疹，停光療后可消失。光療可使核黃素分解，在光療前或后補(bǔ)充核黃素，不宜同時(shí)補(bǔ)充。血清結(jié)合膽紅素超過3-4mg/dl時(shí)進(jìn)行光療，可導(dǎo)致青銅癥。.藥物治療白蛋白1g白蛋白可與 mg/dl游離的未結(jié)合膽紅素聯(lián)結(jié)，減少核黃膽的

50、發(fā)生，在換血前給白 蛋白1g加葡萄糖10-20ml,靜脈滴注，以增加膽紅素的換出。(2)酶誘導(dǎo)劑 可用苯巴比妥 5 mg / , po, 3d后起效。錫原卜咻 是一種血紅素加氧酶抑制劑，能減少膽紅素的生成，目前尚在研究中。.換血療法主要用于血型不合溶血病所致的黃疸(見新生兒溶血病)。新生兒溶血病(附換血療法)概要新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。ABO血型不合占 85%, Rh血型不合占15%,其它血型不合不到1%。診斷要點(diǎn) .病史 胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺少，在妊娠后期，胎兒血因某種原因進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體，如母親再次懷孕， 該抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒

51、， 使胎兒新生兒發(fā)生溶血。ABO 溶血?。耗赣H為 O 型，新生兒為 A 或 B 型。 Rh 溶血?。耗赣H為 Rh 陰性( D 抗原陰性)，新生兒為 Rh 陽性。如母親雖為Rh 陽性，但 C 或 E 抗原陰性，胎兒C 或 E 抗原陽性，也可發(fā)生溶血。.臨床表現(xiàn)(1)除非母曾有接受輸血史，R h 溶血病一般不發(fā)生在第一胎，而 ABO 溶血病可發(fā)生在第一胎。臨床表現(xiàn)以 Rh 溶血病較為嚴(yán)重，進(jìn)展快，而ABO 溶血病相對(duì)較輕。(2)胎兒水腫嚴(yán)重者表現(xiàn)為胎兒水腫， 主要發(fā)生在 Rh 溶血病， 患兒全身浮腫、 蒼白、 皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心音低、心率快、呼吸困難、肝脾腫大。胎盤也明顯水腫，胎盤重量與

52、新生兒體重之比可達(dá)1 ： 3-4。(3)黃疸出現(xiàn)早、進(jìn)展快，一般在生后24h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并很快發(fā)展，血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主。部分ABO 溶血病黃疸較輕，與生理性黃疸相似。(4)貧血溶血病患兒有不同程度的貧血，以Rh 溶血病較為明顯。在生后3-4 周發(fā)生的貧血稱為晚期貧血，主要發(fā)生在Rh 溶血病。(5)肝脾腫大嚴(yán)重病例因髓外造血，出現(xiàn)肝脾腫大。(6)膽紅素腦病新生兒溶血病可發(fā)生膽紅素腦病，足月兒膽紅素超過 (17-18 mg/dl) ，早產(chǎn)兒膽紅素超過 (12-15mg/dl) 就要警惕發(fā)生膽紅素腦病。開始表現(xiàn)為神萎、吸吮反射和擁抱反射減弱、肌張力低下，歷時(shí)半d 到 1d ，如病情進(jìn)展，

53、出現(xiàn)發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、角弓反張等，此時(shí)常稱核黃黃疸，可因呼吸衰竭或肺出血死亡，存活者在數(shù)月后出現(xiàn)后遺癥。.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增高，常大于12/100 只白細(xì)胞。(2)血清膽紅素主要為未結(jié)合膽紅素升高。血型ABO血型不合：母親 。型，嬰兒 A或B型。Rh血型不合：母親 Rh陰性，嬰兒 Rh陽性，但母親 Rh陽性也可發(fā)生抗 E、抗C、抗e、抗c引起的溶血病?？谷饲虻鞍自囼?yàn)即Coombs試驗(yàn)，檢查特異性血型抗體，可證實(shí)患兒紅細(xì)胞是否被血型抗體致敏，如直接試驗(yàn)陽性說明患兒紅細(xì)胞已被致敏，再做釋放試驗(yàn)陽性，即可診斷。 ABO 溶血病

54、者需做改良法。處理 .胎兒水腫者用少漿血換血，以改善貧血和心功能。.光療：如懷疑溶血病，首先給予積極光療(見新生兒黃疸)，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，確定診斷，評(píng)價(jià)病情，做好換血療法的準(zhǔn)備工作。.藥物治療IVIG 400 mg/ ， ivgtt ， qd x 3 d ，或1 g / kg ，用 1 次即可。(2)白蛋白如膽紅素明顯上升，給白蛋白 1g/ kg ， ivgtt ，或血漿 10ml/kg 。錫原卜咻(SnPP)和錫中卜咻(SnMP)劑量0 .5心mol/kg ( ml/kg )，用1次，療效持續(xù)1周。 SnMP對(duì)HO的抑制作用是S nPP的5-10倍。.其它治療 缺氧、酸中毒、感染可促使核黃

55、疸的發(fā)生，應(yīng)積極治療。保持水電解質(zhì)平衡，供給足夠能量，維持體溫正常，改善循環(huán)功能。.換血療法 如病情繼續(xù)發(fā)展，尤其是確診為Rh溶血病，需進(jìn)行換血療法，防止發(fā)生核黃疸。換血療法又稱交換輸血,病，也可用于重癥感染、換血指征：胎兒水腫；血清膽紅素足月兒超過425 心 mol/L主要用于新生兒重癥溶血(25 mg/dl )；出現(xiàn)早期核Rh溶血病者，放寬指征。是治療新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥的有效方法, DIC、藥物中毒等。黃疸表現(xiàn)；早產(chǎn)兒，有缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、前一胎為(見表-8)新生兒高膽紅素血癥換血指標(biāo)*出生體重(g)無并發(fā)癥SBSB/AB250089103116123137有并發(fā)癥*SBSB/

56、AB171(10)222(13)256(15)290(17)308(18)6889102116123SB血清總膽紅素心 mol/L(mg/dl) SB/Ab血清總月1紅素/白蛋白比值(mg/g )。*無論哪一標(biāo)準(zhǔn)先達(dá)到時(shí)換血*并發(fā)癥是指5分鐘Apgar評(píng)分3wv ,pao2,pH &，出生體重15mm/h)。C反應(yīng)蛋白、酸性免疫抑制蛋白等急性相蛋白含量增高。(4)白細(xì)胞分層涂片高倍鏡檢可能找到細(xì)菌。革蘭陰性桿菌敗血癥珠溶解試驗(yàn)可陽性。GBS的多糖抗原和大腸桿菌的K1莢膜抗原可用乳膠凝集試驗(yàn)或?qū)α髅庖唠娪緳z測(cè)，陽性有參考價(jià)值。(6)細(xì)胞因子如a以及支原體、細(xì)菌原核生物核糖體16SrDNA的檢測(cè)有

57、望作為新生兒敗血癥的快速診斷方法，目前正在研究之中。(57 g/和/或治療一般治療 維持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；處理局部病灶；病情較重者可給多巴胺 多巴酚丁胺（515 g/,以增強(qiáng)心肌收縮力和改善循環(huán)?？股刂委熞瞬捎渺o脈途徑給藥，病原菌未明確前可合用青霉素族及氨基糖其類，亦可用第三代頭抱菌素；若療效不滿意而培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏選用敏感抗生素。療程一般不少于14d,若形成遷徙病灶，療程應(yīng)適當(dāng)延長。.高膽紅素血癥一般根據(jù)指征選用光照療法或換血療法。結(jié)合膽紅素升高時(shí)慎用光療。.重癥患兒可用 IVIg 400mg/kg , qd,連用5d。.白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降者可給粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF3 , 1

58、0 g/,皮下注射。新生兒化膿性腦膜炎概要新生兒化膿性腦膜炎（化腦）常并發(fā)于新生兒敗血癥，其致病菌以大腸桿菌Ki菌株、GBS金黃色葡萄球菌、李司忒菌及綠膿桿菌為主。本病病死率高，幸存者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)患兒表現(xiàn)體溫不穩(wěn)，拒食，嘔吐，精神萎靡，面色蒼白。當(dāng)有雙眼凝視、面部肌肉小抽動(dòng)、眼皮跳動(dòng)、口部吸吮和咀嚼動(dòng)作、呼吸暫停、肢體強(qiáng)直時(shí)均可視為驚厥表現(xiàn).由于新生兒因門及骨縫未閉、腦膜刺激征常不明顯。因此凡新生兒有全身感染征象，一般狀況差，不論其是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，當(dāng)無法用已知感染灶來解釋其癥狀時(shí)，均應(yīng)警惕化腦可能， 應(yīng)作腦脊液檢查。輔助檢查（1）腦脊液（CSF常規(guī)：正常新

59、生兒 CSF的細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量均高于其他年齡組，當(dāng)CSF白細(xì)胞數(shù)20 X 106/L可視為異常，糖L,蛋白質(zhì)L。個(gè)別患兒因病程短， 第1次CSF常規(guī)可以正常， 需再次復(fù)查才發(fā)現(xiàn)異常。細(xì)菌性腦膜炎的CSF乳酸脫氫酶及其同功酶第4及第5均升高。CSF沉淀涂片找病原菌并作細(xì)菌培養(yǎng)。(3)B超、CT檢查有助于了解腦室炎、硬膜下積液、腦膿腫及腦積水。治療. 一般治療同敗血癥。.抗生素應(yīng)用應(yīng)選用易透過血腦屏障藥物，如氨芳西林及第三代頭抱菌素。新生兒化腦時(shí)氨芳西林劑量為 200300mg/每8h 1次。頭抱曝曲每次 50mg/kg , q8h12h。頭抱曲松劑量每次 50 75mg/kg , qd或q12

60、h次。血培養(yǎng)陽性者則按藥敏選藥。應(yīng)用抗生素 4872h后應(yīng)復(fù)查腦脊液，如病程無好轉(zhuǎn)，則需更換抗生素?？股丿煶桃虿煌?原菌而異，一般1421天，革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌腦膜炎治療時(shí)間需延長至4周或更長。停藥指征為：臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常1周，腦脊液無細(xì)菌，細(xì)胞數(shù)及生化均正常。.降低顱內(nèi)壓可用20%甘露醇每次kg, q6ho適當(dāng)控制入液量(6080ml/)。.病情重者可用 Mg,每劑400mg/kg , qd,共用5天。.合并腦室膜炎者可通過側(cè)腦室穿刺或放置保留導(dǎo)管于側(cè)腦室注入抗生素，每日1次?，F(xiàn)已不再用鞘內(nèi)注射。并發(fā)硬膜下積液者，可行硬腦膜下穿刺，每次放液不超過1520ml,每日或隔日1次