功能失調(diào)性子宮出血-北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 郁琦課件

1、功能失調(diào)性子宮出血郁琦北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科青春前生育期絕經(jīng)后青春發(fā)育(1113歲)絕經(jīng) (48歲)卵巢 女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生與雌激素正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變 化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落概念正常月經(jīng)周期為2435天，經(jīng)期持續(xù)27天，平均失血量為2060ml部分教科書為2135天月經(jīng)過多為80ml以上目前，關(guān)于月經(jīng)紊亂，最常見的有3個概念，異常子宮出血（AUB）、月經(jīng)過多（menorrhagia）以及功能性子宮出血

2、（DUB）第十七章 生殖內(nèi)分泌疾病黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤月經(jīng)出血的機(jī)理月經(jīng)的成分正常月經(jīng)出血約57天，出血量平均7日）或經(jīng)量過多（80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短關(guān)于異常子宮出血的概念異常子宮出血（AUB）器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起功血的病理生理和月經(jīng)模式卵泡發(fā)生排卵黃體血小板血栓前列腺素纖溶內(nèi)膜再生卵泡發(fā)育異常不排卵黃體功能不足血小板減少PGs合成異常纖溶亢進(jìn)表面愈合延遲月經(jīng)后點(diǎn)滴出血子宮出血，閉經(jīng)，月經(jīng)過多 周期縮短，月經(jīng)前點(diǎn)滴

3、出血月經(jīng)過多不規(guī)律出血月經(jīng)過多月經(jīng)過多月經(jīng)后點(diǎn)滴出血異常月經(jīng)模式正常月經(jīng)的要素良好的排卵周期正常止血青春期和絕經(jīng)過渡期HPO軸的變化青春期下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時間絕經(jīng)過渡期卵巢功能減退月經(jīng)周期開始不規(guī)律，至絕經(jīng)平均約4年，約20的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血無排卵型功血的發(fā)生機(jī)理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血病理生理功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出

4、血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血診斷診斷依據(jù)病史體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式 除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因 需排除的病因系統(tǒng)性疾病凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒓椎?、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病）腫瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）外傷解剖學(xué)異常醫(yī)源性：藥物，包括雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式的影響：使用尼古丁和大麻、壓力過大、營養(yǎng)（肥胖、營養(yǎng)缺乏

5、、厭食）以及鍛煉過度區(qū)分有無排卵診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡40歲異常子宮出血病程超過半年子宮內(nèi)膜厚度12mm藥物治療無效具有子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮內(nèi)膜活組織檢查診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病有爭議的檢查B超內(nèi)膜厚度性激素水平分清有無排卵年齡血色素婚育史合并疾病情況無排卵型功血的治療原則止血控制周期防復(fù)發(fā)治療原則治療依據(jù)止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏），丙酸睪丸酮 加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息矯正凝血功能 矯正貧血 預(yù)防感染 止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM

6、, 5天左右，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，23天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黃體酮、醋酸甲羥孕酮注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，減少撤退出血量止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每48小時肌肉注射一次結(jié)合雌激素針劑：25mg，靜脈注射，可46小時重復(fù)一次，一般用藥23次結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小時一次戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg，86小時一次血止23天后

7、按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退治療要點(diǎn)采取何種治療方法的抉擇依據(jù)血色素和一般狀況（生命體征）年齡和婚育狀況用藥時間為達(dá)到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療，如果未如期控制好，則行診刮內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜病理異常：按相應(yīng)常規(guī)給予大劑量孕激素治療并重復(fù)診刮止血（內(nèi)膜萎縮法）多用于絕經(jīng)過渡期無排卵功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素長期使用：左旋18甲基缺諾酮：1.52.25mg/日婦康片：8片每8小時一次起血止23天后開始減

8、量適當(dāng)加用小劑量雌激素可減少突破出血輔助治療一般止血藥（妥塞敏），丙酸睪丸酮 加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息矯正凝血功能 矯正貧血 預(yù)防感染調(diào)節(jié)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生 孕激素：最符合生理口服避孕藥：有避孕需求，高雄雌、孕激素序貫法：過渡期有更年期癥狀宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)有排卵功血月經(jīng)過多月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)是：每月經(jīng)周期的失血量（ MBL）超過 80ml三分之二的患者存在缺鐵性貧血月經(jīng)過多的主觀標(biāo)準(zhǔn)是患者自己認(rèn)為月經(jīng)失血量過多中國貧血的性別比較2002 中國營養(yǎng)健康調(diào)查中國人口 城市 農(nóng)村貧血患病率男性女性年齡 全部 男性 女性

9、（y） 全部 城市 農(nóng)村 全部 城市 農(nóng)村 全部 城市 農(nóng)村總計(jì) 20.1 18.2 20.8 15.8 13.4 16.7 23.3 21.5 24.017- 14.7 12.1 15.9 14.0 9.3 16.0 15.7 14.8 16.118- 13.8 14.2 13.7 11.5 13.9 10.5 16.5 14.3 17.519- 16.0 13.3 17.1 13.1 9.1 14.7 19.2 17.2 20.120- 19.9 17.9 20.8 10.6 9.4 11.1 26.0 23.3 27.325- 21.1 19.4 21.9 11.9 11.4 12.2

10、27.2 23.6 28.930- 20.1 20.3 20.0 12.7 12.8 12.7 25.5 25.6 25.435- 19.9 19.3 20.1 12.7 11.3 13.2 25.5 25.5 25.540- 21.4 20.9 21.6 14.7 14.0 15.0 26.8 26.3 27.145- 22.3 20.6 22.9 15.8 14.4 16.4 27.6 25.7 28.450- 22.9 18.6 24.5 19.8 14.9 21.5 25.6 21.3 27.155- 23.7 18.9 25.4 22.5 17.0 24.5 24.8 20.5 26

11、.4中國居民貧血狀況研究不同年齡婦女的貧血患病率育齡期婦女是貧血的高危人群調(diào)研人群包括在京的工人，農(nóng)民，干部和學(xué)生Wang Linhong, et al. Investigation on the prevalence and influencing factors to anemia in women at reproductive age Chin J Epidemiol , 1999 , 20 (3), 158-161.患病率年齡（y）凝血酶原凝血酶凝血活酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP)t-PA纖溶酶原纖溶酶凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)出血的動態(tài)平衡月經(jīng)過多的病理發(fā)生子宮局部因素PG

12、F2 血栓素/PGE2 前列環(huán)素失衡：血管擴(kuò)張纖溶酶原激活物增多：纖溶亢進(jìn)起止血作用的血小板栓不穩(wěn)定月經(jīng)過多的處理手術(shù) 藥物支持療法、對癥治療子宮切除子宮動脈栓塞內(nèi)膜剝除釋放左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)月經(jīng)過多的治療藥物治療止血藥（如妥塞敏）：可減少經(jīng)量54% 左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)：閉經(jīng)90孕激素內(nèi)膜萎縮法 手術(shù)治療子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮切除術(shù)子宮動脈栓塞術(shù)月經(jīng)過多激素治療方案選擇正在使用銅環(huán)或非激素類宮內(nèi)系統(tǒng)者需要避孕的患者合并應(yīng)用氨甲環(huán)酸改用左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)如果出血控制不理想，建議改用其他避孕方法復(fù)方避孕藥左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)長效孕激素3個月后復(fù)查，必要時加氨甲環(huán)酸6個月后復(fù)查， 如果出

13、血控制不理想，可再調(diào)整3個月后復(fù)查，如果出血控制不理想，可再調(diào)整OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008月經(jīng)過多非激素治療方案選擇OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008無避孕要求或不愿激素治療者氨甲環(huán)酸 1g,Bid 使用3個月療效好、無副作用，可繼續(xù)治療療效欠佳或有不能耐受的副作用，可換用其他藥物子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)癥有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮12周，宮腔14cm必要條件：無生育要求；

14、已除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生全子宮切除術(shù)藥物治療療效不佳或不宜用藥無生育要求年齡較大、不易隨訪病理診斷為癌前期病變或癌變者有排卵功血月經(jīng)周期間出血（intermenstrual bleeding）建議先對患者進(jìn)行12個周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)經(jīng)間出血黃體功能不足黃體萎縮不全排卵期出血正常典型雙相基礎(chǔ)曲線3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536 卵泡期短的基礎(chǔ)體溫曲線3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627 3636.53737.5135791113151719212325272931333537394143454749卵泡期長的基礎(chǔ)體溫曲線 黃體不健全的基礎(chǔ)體溫曲線3636.53737.5