創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)的手術治療

1、創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)的手術治療【摘要】目的討論創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)的外科術式選擇及手術治療的臨床效果。方法回憶性分析了2022年6月至2022年12月手術治療34例創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)的臨床資料，其中頸椎壓縮型骨折脫位13例，頸椎爆裂性骨折脫位9例，單側小關節(jié)脫位2例，雙側小關節(jié)脫位10例。脊髓損傷按Frankel分級：A級6例，B級8例，級12例，D級5例，E級3例。其中單純頸椎前路鋼板固定28例，單純后路側塊鋼板固定3例，前后路結合固定3例。結果隨訪425個月，平均11.2個月，植骨于術后34個月內均獲得骨性交融，無假關節(jié)和骨不連發(fā)生。94.1患者術后獲得完全復位，術后頸椎椎間高度、生理曲度無喪失，無

2、鋼板、螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥。完全性脊髓損傷患者術后神經功能均無恢復，不完全性脊髓損傷患者術后神經功能均有一定恢復，平均Frankel分級進步12級。結論采用手術治療下頸椎不穩(wěn)可使損傷節(jié)段獲得早期穩(wěn)定，到達良好的解剖復位，方便術后護理和功能鍛煉，有利于脊髓功能恢復，大部份的病例獲得較好的臨床療效，根據頸椎損傷機制、損傷部位及類型采取合適的手術入路是手術成功的關鍵。【關鍵詞】創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)手術治療頸椎不穩(wěn)主要由創(chuàng)傷、退變、腫瘤、炎癥、畸形及醫(yī)源性等因素引起，創(chuàng)傷引起的下頸椎不穩(wěn)在臨床上最為多見。下頸椎不穩(wěn)是一種影響脊髓功能甚至危及生命的嚴重損傷，工業(yè)、交通、軍事訓練和體育活動中頸椎骨折脫位造成

3、的頸椎不穩(wěn)日益增多。隨著內固定材料和技術的開展，手術廣泛應用于下頸椎不穩(wěn)的治療，目的在于恢復頸椎的正常序列，重建頸椎的曲度和高度，維持頸椎的穩(wěn)定，保護脊髓的功能13。我院自2022年6月至2022年12月手術治療創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)34例，臨床效果滿意，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組34例，男26例，女8例；年齡2360歲，平均38歲。傷后至手術時間110d，平均3.2d。致傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷8例，重物壓傷4例。頸椎損傷類型：壓縮型骨折脫位13例，爆裂性骨折脫位9例，單側小關節(jié)脫位2例，雙側小關節(jié)脫位10例。脊髓損傷Frankel分級，A級6例，B級8例，級12例，D級5

4、例，E級3例。1.2治療方法1.2.1術前處理術前顱骨或枕頜帶牽引，8h內的脊髓損傷予以甲基強的松龍沖擊治療。1.2.2手術方法頸前路治療28例、后路3例、前后路結合3例，取髂骨植骨或鈦網植骨。以頸前路為例：氣管內插管全麻，仰臥位，肩背部略墊高。取右側胸鎖乳突肌內緣斜切口，顯露損傷椎體及其上下各一椎體前方，沿頸動脈鞘和內臟鞘之間進入達椎體前，型臂X線機床邊透視定位確定損傷節(jié)段。先于傷椎上下椎體置入牽開器螺釘，安放牽開器，調節(jié)其張力，使椎間喪失高度或頸椎生理曲度得以恢復，然后切除相鄰椎間盤，再用咬骨鉗以兩側頸長肌內側緣為界將傷椎大部咬除。椎體后緣骨皮質采用微型電鉆磨除或用刮匙及長喙狀咬骨鉗咬除，

5、此時減壓槽呈長方形狀，在牽開器維持狀態(tài)下，根據骨槽長度，取自體三面皮質髂骨植骨。其中4例未取髂骨，采用鈦網充填減壓的椎體松質骨植骨。去除牽開器，選擇適當長度頸椎前路帶鎖鋼板常規(guī)內固定。1.2.3術后處理術后用激素和脫水藥治療，72h內拔除引流，頸托保護46周。術后當日、6周、12周、6個月、1年分別拍攝頸椎X線片，理解內植物位置及植骨交融情況，必要時還可行T或RI檢查，根據詳細病情及術后植骨塊生長情況決定外固定去除時間。2結果本組病例術中無脊髓、大血管、氣管、食道意外損傷。術后并發(fā)癥包括較劇烈咽喉疼痛7例，經對癥治療消失。髂骨供骨區(qū)疼痛、麻木8例，術后3個月均獲改善。全部病例均獲得隨訪，隨訪4

6、25個月，平均11.2個月。定期X線檢查顯示損傷節(jié)段固定穩(wěn)定，未見內植物松動、脫落或斷裂。植骨在34個月內交融，無假關節(jié)、骨不連發(fā)生，未發(fā)現鈦網明顯塌陷。完全性脊髓損傷患者術后神經功能均無恢復，但上肢疼痛、麻木有不同程度的緩解。不完全性脊髓損傷患者術后神經功能均有一定恢復，平均Frankel分級進步12級。局部病人術后行RI檢查，觀察減壓后脊髓形態(tài)和信號變化。術前的平均bb角為后凸24.2(后凸48前凸2.0)，椎體前移間隔 6.4(后移0.5前移8.5)，椎間隙高度為66.8(39.287)；術后最終隨訪時為前凸2.5(后凸2.4前凸3.3)，椎體前移0.42(后移0前移2.3)，椎間高度9

7、5(83143)。3討論3.1創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)的病理改變創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)是一種影響脊髓功能甚至危及生命的嚴重損傷，其病理改變包括頸椎排列異常，穩(wěn)定性下降甚至消失，椎間盤或椎體后緣壓迫脊髓致脊髓損傷，椎間高度和生理曲度不同程度喪失。3.2頸前路鋼板重建頸椎生理曲度的評價頸椎前路固定鋼板可提供交融期的穩(wěn)定性，增加交融率，可防止交融節(jié)段塌陷導致后凸畸形和交融節(jié)段高度喪失，防止植骨塊脫出移位。理想的頸椎前路鋼板系統可恢復頸椎的生理曲度、椎間高度，并進步即刻的穩(wěn)定性，最大限度減少應力遮擋效應和內固定相關并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于恢復頸椎正常生物力學性能，進步術后遠期療效4，5。臨床上我們使用頸椎前路鎖定鋼板

8、來重建交融節(jié)段頸椎的生理曲度和交融節(jié)段高度，獲得了滿意的效果。首先通過適度撐開減壓節(jié)段，植入適宜長度的髂骨塊，恢復相對正常的交融節(jié)段高度；其次，前路鋼板可以根據需要預彎成適宜的曲度，固定后可恢復或局部恢復交融節(jié)段正常的生理前凸。對于創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)的患者，恢復相對正常的交融節(jié)段曲度和高度尤為重要，隨訪時測得的交融節(jié)段高度和曲度較術后比擬根本不變，說明有效防止了由于椎間高度喪失或椎間塌陷造成的繼發(fā)性神經功能損害，有利于長期療效的維持。轉貼于論文聯盟.ll.3.3下頸椎不穩(wěn)外科術式的合理選擇下頸椎損傷選擇前路還是后路手術一直很有爭議5，6，如何選擇正確的手術入路以到達最正確的手術療效呢?我們認為決

9、定采用前路或后路手術的因素是多方面的，目前普遍承受的觀念是根據創(chuàng)傷的類型、節(jié)段和脊髓受壓的位置選擇手術方法，以下幾方面可幫助我們正確選擇手術入路：a)單節(jié)段新穎骨折脫位，頸椎牽引較易復位者選擇前路；b)合并有較大的椎間盤突出者選擇前路手術或在前路手術的根底上結合后路手術；)爆裂性椎體骨折、嚴重成角畸形者選擇前路；d)有椎板壓縮性骨折和關節(jié)面骨折，并凸入椎管者宜選擇后路；e)嚴重骨質疏松患者優(yōu)先選擇后路手術；f)多節(jié)段頸椎損傷、頸椎嚴重不穩(wěn)者可選擇后路手術；g)嚴重下頸椎骨折脫位時，損傷節(jié)段韌帶完全或絕大局部斷裂，穩(wěn)定性喪失者選擇前后路結合入路；h)合并椎板骨折片或黃韌帶突向椎管內，或合并后構造

10、嚴重撕裂時，在完成前路穩(wěn)定手術的前提下，可考慮前后路結合手術。本組采用前路手術的病例均為單節(jié)段損傷，脫位程度較輕，前路手術簡單易行，可到達減壓和穩(wěn)定的作用；后路手術更多地應用于關節(jié)絞鎖、復位困難、頸椎后部構造存在損傷及多節(jié)段損傷的病例；而前后路結合入路那么嚴格的限制在嚴重的下頸椎損傷中采用。3.4前后路結合的適應證及優(yōu)缺點前后路結合手術不僅可解剖恢復頸椎的構造，而且可徹底解除脊髓前后雙方的壓迫，彌補因單純前路或后路手術而造成的缺乏。生物力學研究顯示可到達單純前路或后路無法到達的力學穩(wěn)定，并能使患者早期功能鍛煉，減少圍手術期并發(fā)癥，促進患者脊髓功能的恢復4，7。嚴重創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)的患者，既要求脊髓徹底獲得減壓，還應該恢復脊柱正常序列，以維持頸椎穩(wěn)定性。前后路結合手術的施行，既滿足了脊髓減壓要求，又滿足了頸椎穩(wěn)定性要求。采用頸椎前后路一期結合術式使損傷節(jié)段減壓、復位、固定更加可靠，無需擔憂復位后再脫位及植骨塊移位和塌陷等并發(fā)癥。此外，術后無需外固定，方便了術后護理，尤其有利于氣管切開后的呼吸管理及合并有多部位損傷的患者，病人可早期活動和功能鍛煉，康復快，從而減少了嚴重頸椎骨折脫位患者的并發(fā)癥，進步了治療效果。然而，前后路結合手術創(chuàng)傷較大、費時較長，在病人選擇上