醫(yī)保支付方式探討

1、醫(yī)保支付方式改革探討 醫(yī)保辦2018年10月提 綱12不斷完善的醫(yī)保支付方式關于DRGS的運用3關于點數(shù)法的運用4DGSS與點數(shù)法的結(jié)合5我院單病種簡介按項目付費按病種按人頭按床日 一（投入期）二（控制期）多種支付方式組合三（理想期）DRGS+點數(shù)按績效付費等一、不斷完善的醫(yī)保支付方式（一）醫(yī)保支付方式演變：不斷探索，改進關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見2017年（55號文）單病種 住院 （320種） 按床日 慢性病、精神?。ㄗ≡海?按項目 不宜打包（復雜病例） 人頭付費 基層醫(yī)療服務 （家庭簽約醫(yī)生） 責任邊界：公衛(wèi)、體育、健身、-個人賬戶（二）按病種付費為主的多元復合式常用

2、付費方法比較三、質(zhì)量和績效支付結(jié)合的理想階段以美國醫(yī)保舉例說明美中醫(yī)保發(fā)展歷程對比 (表1)時間點事件對應國內(nèi)管理方支付方式意義不足1965年美國國家醫(yī)保啟動11998年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保按量支付項目 (機構(gòu))按量支付醫(yī)保制度建立基于醫(yī)療服務流程數(shù)量/成本、滋生過度醫(yī)療、缺乏質(zhì)量監(jiān)管1983年推廣定額支付系統(tǒng) (如DRG-PPS)22018年推廣按病種/DRG定額支付按量支付項目 (機構(gòu))定額支付限制醫(yī)療服務流程數(shù)量/成本無法限制醫(yī)療服務本身數(shù)量、滋生過度醫(yī)療、缺乏質(zhì)量監(jiān)管1997年正式確立醫(yī)保管理機構(gòu)總額控制下的按病種分值結(jié)算試點（武漢市2014年開始）醫(yī)保管理機構(gòu)3總額控制+點數(shù)法或議價

3、結(jié)算控費效果顯著僅覆蓋醫(yī)保管理機構(gòu)、總額“一刀切”、滋生醫(yī)療服務不足、規(guī)避高風險病患、缺乏質(zhì)量監(jiān)管1聯(lián)邦醫(yī)保 (退休、殘疾和某些慢性病人群) 和州立醫(yī)保 (低收入和某些殘疾人群)，均由按量支付項目管理2定額支付系統(tǒng)，預先確定各類醫(yī)療服務費用標準，定額支付醫(yī)療服務 (而非醫(yī)療服務各流程) 的支付系統(tǒng)3醫(yī)保管理機構(gòu)，美國國家醫(yī)保為支付方，醫(yī)保公司為管理方，吸納按量支付項目參保人，兩個管理機構(gòu)并存時間點事件對應國內(nèi)管理方支付方式意義不足2003年總額控制由“一刀切”變?yōu)榛谌丝陲L險醫(yī)保管理機構(gòu)總額控制+點數(shù)法或議價結(jié)算補償參保人風險差異、解決醫(yī)療不足和規(guī)避病患等問題僅覆蓋醫(yī)保管理機構(gòu)2003年引入質(zhì)

4、量公示/監(jiān)管1按量支付項目 (機構(gòu))/醫(yī)保管理機構(gòu)定額支付/總額控制+點數(shù)法或議價結(jié)算2有效控制醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療服務方缺乏提質(zhì)動力2012年引入績效支付按量支付項目 (機構(gòu))定額支付2有效提升醫(yī)療質(zhì)量僅覆蓋按量支付項目2014年推廣責任醫(yī)保機構(gòu)責任醫(yī)保機構(gòu)3總額控制+點數(shù)法或議價結(jié)算2總額控制、風險/疾病管理和績效支付相結(jié)合，實現(xiàn)控費和提質(zhì)目前覆蓋人群有限1在按量支付項目中引入醫(yī)療質(zhì)量公示，并對醫(yī)保管理機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量有相應要求2支付標準根據(jù)相應質(zhì)量公示/監(jiān)管/績效掛鉤的情況進行調(diào)整3責任醫(yī)保機構(gòu)，美國國家醫(yī)保為支付方，醫(yī)保公司為管理方，吸納現(xiàn)有管理機構(gòu)參保人，多管理機構(gòu)并存美中醫(yī)保發(fā)展歷程對比 (

5、表2)美國績效支付項目介紹針對參與質(zhì)量公示的醫(yī)院，選取質(zhì)量公示項目中的相應指標，將量化的醫(yī)療質(zhì)量與支付系統(tǒng)掛鉤Hospital Value-Based Purchasing Program, HVBPP, 醫(yī)院價值采購項目 (2012年啟動)以支付標準的2%為獎金，針對醫(yī)療安全、護理協(xié)調(diào)、死亡率和費用效率/降費幾個方面以全美平均水平為橫向基準，醫(yī)院自身過往水平為縱向基準，獎勵達標/改善的醫(yī)院Hospital Readmission Reduction Program, HRRP, 醫(yī)院降低返院項目 (2012年啟動)以全美平均水平為基準，對過度返院的醫(yī)院，根據(jù)程度，扣除不超過1%的支付標準Ho

6、spital-Acquired Condition Reduction Program, HACRP, 醫(yī)院降低醫(yī)療事故項目 (2014年啟動)對排名在后25%的醫(yī)院一律扣除1%的支付標準質(zhì)量績效與盈余/超支質(zhì)量改善越大，質(zhì)量獎勵越多，盈余分享越大，超支分擔越小?？冃Ъ钤黾佑啵S著質(zhì)量的增加而增加）虧空份額（質(zhì)量降低）隨著質(zhì)量的提高，供應商的剩余份額增加或份額增加提 綱12不斷完善的醫(yī)保支付方式關于DRGS的運用3關于點數(shù)法的運用4DGSS與點數(shù)法的結(jié)合5我院單病種簡介1、DRGs付費DRGs付費是指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近

7、、治療手段相近、醫(yī)療資源消耗相近的住院患者，分入若干病組，然后以確定的限額支付醫(yī)療費用的付費方式。核心：分組、預付二、關于 DRGs（一）DRGs的運用2、DRGs付費的本質(zhì)遴選病種的依據(jù)？病種支付標準的合理性？“一刀切”的付費方式? （疾病復雜性、個體差異）升級版：DRGs病種全覆蓋大數(shù)據(jù)測算精細化分組初級版：單病種付費DRGs付費的本質(zhì)：按病種打包支付如何比較醫(yī)療服務提供者的優(yōu)劣?核心困難：不同醫(yī)療機構(gòu)之間收治患者的數(shù)量和類型不同A不同類病例能否進行比較？病例組合 權(quán)重 反映各組的特征C不同類病例能否進行比較？將臨床過程相似、資源消耗相近的病例分類進行比較B3、DRGs的優(yōu)勢“風險調(diào)整”1

8、、同組之間的病例可直接比較2、不同組病例經(jīng)過權(quán)重調(diào)整后比較D提高臨床服務可比性4、DRGs的分組理念MDCADRGsDRGs5、DRGs分組器設計病例疾病大類（MDC）非手術(shù)操作的ADRGs年齡、合并癥和并發(fā)癥等個體因素DRGs分組ICD-10ICD-9內(nèi)科組ADRGs外科組ADRGsCV0.8YES/NO臨床經(jīng)驗數(shù)據(jù)分析+臨床經(jīng)驗臨床過程相似資源消耗相近6、DRGs的應用范圍與限制只有診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例才適合急性住院病例屬于此類型門診病例、康復病例、需長期住院的病例不適用診斷相同、治療方式相同， 但資源消耗和(或)治療結(jié)果變異巨大的病例不適合（精神類疾?。?/p>

9、12347、DRGs的結(jié)算路徑病例首頁信息疾病相關分組診斷、操作、個體特征資源消耗相近總權(quán)重費率病組定額支付標準比例基金組權(quán)重成本系數(shù)調(diào)節(jié)醫(yī)院結(jié)算預算8、DRGs付費核心指標入組率DRG的權(quán)重入組率=入組病歷數(shù)病例總數(shù)-排除病例數(shù)*100某DRG的權(quán)重=該DRG組內(nèi)病例的例均費用區(qū)域病例的例均費用*1009、DRGs支付的優(yōu)點對醫(yī)院：倒逼機制對醫(yī)保：制定預付標準，降低管理成本對患者：需求 選擇DRG是當前國際上認為利多弊少的一種支付方式。DRG不僅對醫(yī)療保險改革提供重要的數(shù)據(jù)庫，對進一步全面掌握醫(yī)院的住院醫(yī)療消耗實況提供可實用的措施，也為研究制定控制醫(yī)療過度服務的方法奠定基礎，能根據(jù)病人不同病

10、種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫(yī)療服務中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療保險制度改革中，按DRG價格標準作為保險機構(gòu)向醫(yī)院預付費用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務前即預知資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費水平控制在該DRG支付標準以內(nèi)方有盈余，否則就虧損。DRG支付標準成為項目盈虧的臨界點，從而調(diào)動醫(yī)院積極性，在提供服務過程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。同時，DRG支付標準高低還是需方（患者）選擇定點醫(yī)院的重要依據(jù)，因而也有利于引入競爭機制，迫使醫(yī)院在競爭中謀求生存和發(fā)展。DRGS付費的優(yōu)點：10、

11、DRGs支付的缺點一是醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加門診服務， 隨之導致門診費用上漲， 使衛(wèi)生服務的總費用并未得到很好的控制；二是醫(yī)院在診斷過程中， 有向收費高的病種診斷攀升的傾向；三是可能會誘使醫(yī)療服務提供方選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥病人；四是部分醫(yī)院因收入減少， 被迫取消了某些投資大， 社會又確實需要的臨床服務項目；五是存在醫(yī)院服務質(zhì)量降低， 醫(yī)療服務提供方工作積極性下降，阻礙技術(shù)進步等問題。 另外， 關于各種DRGs 的分類方法也都存有爭議。11.DRGs運行中的問題分組規(guī)則是個“黑匣子” DRG黑匣子，其實就是破解那些其他診斷是重要合并癥的問題。分組權(quán)重是公開的，但什么是重要合

12、并癥，沒有公開。就是說，結(jié)果是公開的，但怎么計算得來的不公開，過程不公開。一定注意不漏診的問題。 區(qū)域間差異性被忽視基礎條件不足：病案首頁質(zhì)量應用誤區(qū)：單一醫(yī)院應用DRGs分析國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見：堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開。12、改進措施分組器：國際經(jīng)驗+ 區(qū)域本土化-核心全區(qū)域數(shù)據(jù)整合分析-關鍵住院病案首頁的質(zhì)量-基礎醫(yī)保支付+醫(yī)院管理-“兩手抓” 臨床路徑-依據(jù)13、DRGs制度設計的關鍵問題醫(yī)院聯(lián)合抵制：推諉病人、診斷高靠、分解住院.結(jié)算額超過預算標準DRGs不宜和收費直接掛鉤DRGs+點數(shù)法提 綱12不斷完善的醫(yī)保支付方式關于DR

13、GS的運用3關于點數(shù)法的運用4DGSS與點數(shù)法的結(jié)合5我院單病種簡介堅持總額預算-前提醫(yī)療服務價值 點數(shù) - 核心區(qū)域總額 / 區(qū)域內(nèi)的總點數(shù)點值點值* 某醫(yī)院總點數(shù) 醫(yī)保對該醫(yī)院的支付總額其他付費方式 費用（絕對價值） 點數(shù)法結(jié)算 點數(shù)（相對價值）三、關于點數(shù)法1、 點 數(shù) 法的運用2.病例點數(shù)：根據(jù)病例基本統(tǒng)籌費用與該病種上年度平均統(tǒng)籌的比例分成輕、中、重、特例四個緯度（3) , 計算病例點順。湖北宜昌點數(shù)法點值測算長沙市點值付費簡介病種分值 是各病種平均基金支出的比例關系 “分” 用以計算醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務量“值” 是每一分醫(yī)療服務量的價值 病種分值實施“同城同病同價格”調(diào)整: 基準

14、病種 基準標桿 基準標桿: 當年全市列入總控的所有病種的基金支出平均值 基準標桿分值: 1000分長沙市點值付費簡介 對照病種難度系數(shù)病種：超過該病種在二級以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)當月平均基金支出1.5倍以上的病例可按難度系數(shù)賦分。治療未完成病種：因未完成完整診療過程的對照病種，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)必須申請治療未完成。 轉(zhuǎn)科病種：限三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)轉(zhuǎn)病室（限兩個）治療，且在每個專科均完成完整診療過程、達到出院指征的病例，可累加兩個對照病種的分值。無對照病種無對照病種：病種分值表以外的病種。采取月度預賦分值，年終核定分值的方式賦分值。當月預賦分值=基準分值（無對照病例基金支出上年度基準標桿）年終核定分值=基

15、準分值（無對照病例基金支出當年基準標桿）動態(tài)調(diào)整病種分值及難度系數(shù)實行動態(tài)管理。 在醫(yī)療保險運行實際情況出現(xiàn)變化，影響病種分值及難度系數(shù)的科學性和合理性時，經(jīng)醫(yī)療保險專家委員會審定后，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)酌情調(diào)整。舉例：2016年805個病種，1088分，2018年686個病種，分值769分。年終考核系數(shù)=（再入院率增長比系數(shù)+次均住院醫(yī)療費用增長比系數(shù)+實際報銷比例系數(shù)）3 。提 綱12不斷完善的醫(yī)保支付方式關于DRGS的運用3關于點數(shù)法的運用4DGSS與點數(shù)法的結(jié)合5我院單病種簡介（二）DRGs+點數(shù)法 及其結(jié)算1、DRGs與點數(shù)法相結(jié)合：各DRGs 組的權(quán)重 基準點數(shù)點值=醫(yī)保年預算總

16、額/ 區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)年總點數(shù)某醫(yī)院的醫(yī)保支付=點值*該醫(yī)院年度總點數(shù)個人負擔等級系數(shù)精細化管理+模糊化利益沖突2、DRGs+點 數(shù) 法支付方式例：某疾?。?000元） 5000點 某醫(yī)院 *病例數(shù) = 總點數(shù) 5000元6000元=5000點5000元4000元=5000點收治病人越多總點數(shù)越多總額預算下單個點數(shù)價值降低原則：區(qū)域內(nèi)總額控制、同病同價合 理： 1.合理收治：不推諉重病人 2.合理施治：減少過度醫(yī)療3、DRGs + 點數(shù)法 的優(yōu)勢個體：醫(yī)療行業(yè)：區(qū)域： 總額控制、基金安全支付費用博弈提升服務能力管理重心盲目擴張良性競爭區(qū)域間利益共同體4、配套措施完善各項管理制度信息系統(tǒng)建設等級系數(shù)

17、和病種分值逐步調(diào)整 引導資源優(yōu)化配置協(xié)商機制特病單議規(guī)則控制變異率DRGs疾病相關組點數(shù)或分值法付費幾個關鍵性環(huán)節(jié)的探索 1、基金總量問題 基金總量的確定，采用“總額控制，全額使用”方法，即年終根據(jù)全年統(tǒng)籌基金的實際收入，扣除異地就醫(yī)、門診重癥、一般診療費、特殊藥品藥店購藥、按床日付費等支出后，剩余的基金量依據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)全年所得點數(shù)或分值全部兌現(xiàn)。確?！币允斩ㄖА霸瓌t。 武漢市DRGs付費思考 2、醫(yī)院成本系數(shù) 按醫(yī)院等級確定成本系數(shù)，同一的醫(yī)院等級實行相同的病組成本系數(shù)，形成醫(yī)院間的橫向比較，逐漸實行全市同一成本系數(shù)，通過經(jīng)濟杠桿引導不同級別醫(yī)院回歸各自服務功能定位。同時促進分級診療制度的落實。 DRGs付費思考 3、特殊病例 你當臨床出現(xiàn)某一病例實際成本高于或低于該病組成本系數(shù)一定倍數(shù)時，確定為特殊病例，組織醫(yī)療專家對其合理性進行評審，合理的給予調(diào)高點數(shù)處理，不合理的不予支持，屬于違規(guī)的按規(guī)定給予處罰。確保臨床需要，防范道德風險。4、中醫(yī)？慢性重癥疾??？DRGs付費思考提 綱12不斷完善的醫(yī)保支付方式關于DRGS的運用3關于點數(shù)法的運用4DGSS與點數(shù)法的結(jié)合5我院單病種簡介 支付方式改革