改任務(wù)二：休克課件

1、 外科休克病人的護(hù)理任務(wù)二休克概念休克本質(zhì)1原始動因2屬于綜合征3屬于危急重癥45臨床各科常見外科休克BECDA低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克微循環(huán)變化1.痙攣期：（1）機(jī)制：應(yīng)激反應(yīng)，非重要器官微循環(huán)灌注率先減少。（2）特點：少灌少流（交感腎上腺興奮使得毛細(xì)血管前括約肌收縮）。（3）結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流早期維持不變甚至有所增加。2.擴(kuò)張期：（1）機(jī)制：微循環(huán)缺血缺氧、代謝產(chǎn)物積聚，毛細(xì)血管前松后緊。（2）特點：只灌少流（甚至只進(jìn)不出）。（3）結(jié)果：血液淤滯、靜水壓增高、毛細(xì)血管通透性增加、血管內(nèi)液外滲丟失、血液濃縮；血管容量

2、擴(kuò)大，回心血量減少。3.衰竭期：（1）機(jī)制：血管內(nèi)皮受損、血液酸化、血液濃縮、血細(xì)胞聚集、血流緩慢淤滯。（2）特點：不灌不流（3）結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶（二）身體狀況 1.休克早期(估計失血小于總血容量的20) （1）神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。 （2）血壓正常或稍高，舒張壓升高，脈壓縮小。 （3）外周靜脈充盈度降低、尿量減少。 （4）體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。 2.休克期 （1）神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。 （2）心率增快明顯，脈搏100120次分、細(xì)弱。 （3）收縮壓下降至12kPa(90mmHg)，脈壓差繼續(xù)縮小

3、。 （4）表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩。 （5）估計失血量為總血容量的2040。 3.休克晚期 （1）全身皮膚蒼白，口唇、肢端發(fā)紺，出冷汗，四肢冰冷，脈搏細(xì)速甚至捫不清，收縮壓低于70mmHg甚至測不到，少尿甚至無尿。 （2）估計失血量為總血容量的40以上。 （3）皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有彌散性血管內(nèi)凝血。 （4）出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有呼吸窘迫綜合征。(四)輔助檢查 1.一般實驗室檢查 血濃縮指標(biāo) 血氣分析 腎功能指標(biāo):血尿素氮、Cr、尿常規(guī) 血電解質(zhì) 血凝血功能關(guān)于DIC的檢測 血小板計數(shù)80X109/L； 凝血酶原時間延長3s以上； 纖維蛋白原低

4、于1.5 gL； 3 P試驗陽性； 纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)陽性。2.特殊監(jiān)測(1)中心靜脈壓 （CVP）通過頸內(nèi)、頸外靜脈等處置入導(dǎo)管可以監(jiān)測中心靜脈壓CVP 。CVP正常值為 510cmH20。低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。高于1.47 kPa (15cmH20)提示心功能不全或靜脈血管床過度收縮。(2)肺毛細(xì)血管楔動壓 （PCWP） 肺毛細(xì)血管楔壓反映左心室舒張末壓，提供左室前負(fù)荷的情況。肺毛細(xì)血管楔壓正常值為0.82kPa(615mmHg)Ppcw1.01.5有休克；嚴(yán)重休克時2.0。 （二）一般護(hù)理 1.體位：平臥位或中凹臥位 2.保暖：只保暖不加熱 3.吸

5、氧: 46L/min或者68L/min 4.避免外傷與感染(三)擴(kuò)容的護(hù)理 1、補(bǔ)充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。2、晶體液使用十分廣泛，主要有生理鹽水和葡萄糖，其擴(kuò)容作用維持時間較短。3、膠體液有全血、血漿、清蛋白等血液制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。4、補(bǔ)充容量往往超出臨床估計的液體丟失量。休克時間愈長，休克愈嚴(yán)重，補(bǔ)充量也愈大。血容量恢復(fù)的依據(jù)： 動脈血壓接近正常，平均動脈壓在7090mmHg，脈壓超過30mmHg。 中心靜脈壓為1215cmH20，或P為1518mmHg。 尿量維持在30mlh以上。 外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤、肢端溫暖、脈搏有力等。(四

6、) 血管活性藥物 1、血管擴(kuò)張藥降低血管阻力，降低心臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，但是必須在充分?jǐn)U容后用。 2、藥物輸注最好采用輸液泵，以確保精確調(diào)控。 3、監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動脈收縮壓應(yīng)維持在110130mmHg以上，舒張壓6080mmHg較為理想。(五)配合治療原發(fā)病 1、外科疾病引起的休克大多需要手術(shù)處理，應(yīng)積極作好術(shù)前準(zhǔn)備。 2、創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時給予止痛、骨折固定，必要時可進(jìn)行傷口處理。 3、失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時控制出血。 4、感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術(shù)引流、病灶清除實屬必要。(六)配合進(jìn)行其他護(hù)理 1.糾正酸堿失衡 休克早期階

7、段，因過度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的加劇，嚴(yán)重的組織低灌注幾乎不可避免地引致代謝性酸中毒。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)功能，加劇彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)及時予以糾正。（4）營養(yǎng)支持 由于嚴(yán)重的應(yīng)激，創(chuàng)傷、感染及休克，患者組織常處于高分解代謝狀態(tài)。創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、呼吸機(jī)解脫，甚至長期存活均可能受營養(yǎng)狀況的影響。一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開展腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。3.維護(hù)重要器官功能（1）維護(hù)心功能 洋地黃類藥可用于治療對擴(kuò)容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.20.4 mg靜注。或以地高辛(digoxin)0.5 mg首劑靜注，并以 0.25mgd維持。糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。心功不全要減慢滴速。（2）肺功能不全的防治 初期復(fù)蘇，保持呼吸道通暢，同時吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)給予氣管插管及輔助通氣，以維持 Pa02在70mmHg以上。依賴于氧供的病人，增加供氧量十分重要，用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可以提高血氧飽和度?？刂品尾考绑w內(nèi)其他感染病灶，減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對防治肺功能不全有益。（3）腎功能的維護(hù) 休克糾正后患者依然少尿，可使用襻利尿劑呋塞米40mg，靜注。如無反應(yīng)，半小時后加倍劑量重復(fù)使用。為維護(hù)腎功能，治療休克