妊娠期的心血管系統(tǒng)變化

1、妊娠期的心血管系統(tǒng)變化在孕產(chǎn)婦死亡原因中，妊娠合并心臟病居重要位置，僅次于產(chǎn)后出血，占第二位。其中風(fēng)濕性心臟病最多(60%)，先天性心臟病次之(25%)。近年來(lái)，由于風(fēng)濕熱的發(fā)病率下降，其它心臟病合并妊娠的情況相對(duì)增多。心力衰竭是妊娠合并心臟病的主要致死原因，預(yù)防和控制妊娠期心力衰竭的發(fā)生是降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率的關(guān)鍵。一、妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的病理生理效應(yīng)人體在妊娠期各系統(tǒng)發(fā)生不同程度的生理改變，心血管系統(tǒng)改變最為明顯，并導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變。1.妊娠期 (1)血容量變化：孕婦的總循環(huán)血量比正常人多，一般于妊娠6周起血容量逐漸增加，至孕3234周達(dá)高峰，平均增加4050，以后不增加或略增加，產(chǎn)后

2、26周左右恢復(fù)正常。血容量增加與胎兒成正相關(guān)。因此，經(jīng)產(chǎn)婦或多胎妊娠時(shí)血容量增加更為明顯，增加的血量中，以血漿的增加較多,可達(dá)5060，紅細(xì)胞增加約1020 ，故血液稀釋?zhuān)t細(xì)胞壓積降低，呈妊娠期生理性貧血，血粘度降低，紅細(xì)胞沉降率加速。妊娠期血漿增多是由于腎小管鈉再吸收增加和水潴留。母體和胎兒腎上腺生成的雌激素，促進(jìn)肝內(nèi)腎素生成，子宮也是腎素的來(lái)源之一。腎素血管緊張素系統(tǒng)激活而使醛固酮增多，從而引起水鈉潴留。其它激素（如催乳素、黃體酮）則刺激紅細(xì)胞生成，增加紅細(xì)胞量。水鈉潴留間接增加心血管的負(fù)擔(dān)，但由此引起的周?chē)运[并非由于心功能不全的結(jié)果。(2)心臟改變：妊娠時(shí)由于心搏量加大，心臟工作量

3、多，故心肌可有輕度肥大。妊娠后期橫膈被抬高，心臟被向上向左推移，心濁音界的左緣比正常略大。第一心音增強(qiáng)并分裂，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)，妊娠后期90在心尖區(qū)可聽(tīng)到第三心音，1015可聽(tīng)到第四心音。由于心搏加強(qiáng)，血流加速，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到吹風(fēng)樣收縮期雜音，心尖區(qū)也可有收縮期吹風(fēng)樣雜音（13級(jí)），多數(shù)在收縮早、中期而較短。有時(shí)在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到吹風(fēng)樣舒張期雜音，是由妊娠期肺動(dòng)脈的生理性擴(kuò)張所引起，產(chǎn)后即消失。偶爾在三尖瓣區(qū)也可聽(tīng)到舒張期雜音，由血流加速引起。心音改變和雜音在妊娠早期即出現(xiàn)，多數(shù)在妊娠12周前后開(kāi)始聽(tīng)到，產(chǎn)后即消失。在妊娠后期還可在胸壁聽(tīng)到乳房雜音，此種雜音位于胸骨旁，可為連續(xù)性，收縮期

4、較響，常為高調(diào)，仰臥位較明顯，雜音起源于肋間動(dòng)脈與乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈的吻合支由乳房血流增加所引起，在雜音附近肋間加壓，雜音可以消失，X線檢查見(jiàn)心臟呈橫位，心影可能輕度擴(kuò)大，肺血管影也增多。心電圖檢查在妊娠后期有電軸左偏，但足月時(shí)電軸左偏不明顯，說(shuō)明心臟沿其長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)；有些孕婦第三導(dǎo)聯(lián)上可有Q波，T波倒置，Q波在深吸氣后可以減小，T波在深吸氣后倒置減輕或轉(zhuǎn)為正立，以上改變?cè)诋a(chǎn)后均消失。正常妊娠時(shí)心電圖上無(wú)心室肥大征象，上述心電圖變化反映妊娠時(shí)心臟位置改變的影響，并非心肌的病變，妊娠期也可能出現(xiàn)心律失常，以早搏為多見(jiàn)。2.分娩期在整個(gè)分娩過(guò)程中，能量及氧消耗增加，加重了心肌負(fù)擔(dān)。第一產(chǎn)程中，每次子宮收縮約為

5、500ml血液擠入體循環(huán)，回心血流量增加從而使心排血量暫時(shí)增加20左右，與產(chǎn)前相比，約增加40。每次子宮收縮也使右心房壓力增高，使平均動(dòng)脈壓增加10左右，心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。臨產(chǎn)時(shí)的疼痛、緊張引起心搏量和心排血量的增加，此作用可在麻醉后消除。第二產(chǎn)程時(shí)，除子宮收縮外，腹肌及骨骼肌均參加活動(dòng)，使周?chē)h(huán)阻力加大，且產(chǎn)婦屏氣用力使肺循環(huán)壓力增高，同時(shí)腹壓增加，使內(nèi)臟血管區(qū)域血液涌向心臟。所以此期的心臟負(fù)擔(dān)最重。先天性心臟病患者，原有自左向右的分流，因右心室壓力增高，轉(zhuǎn)為由右向左的分流而出現(xiàn)紫紺。第三產(chǎn)程中，胎兒娩出后，子宮縮小，腹內(nèi)壓力驟減，血液回流到內(nèi)臟血管床。產(chǎn)后子宮收縮，血液從子宮竇突然進(jìn)入

6、血循環(huán)中，使血容量又有增加。在整個(gè)分娩過(guò)程中，能量和氧消耗多，心排血量亦隨之增加，心率在子宮收縮時(shí)加速。臨產(chǎn)過(guò)程時(shí)間雖短，但此時(shí)間內(nèi)對(duì)循環(huán)負(fù)荷特別重，對(duì)心臟病孕婦極為重要，約2/3的危險(xiǎn)發(fā)生在此期。3.產(chǎn)褥期在產(chǎn)褥期，妊娠期的一系列心血管變化尚不能立即恢復(fù)到孕前狀態(tài)。產(chǎn)后2周內(nèi)心排血量仍較正常為多。產(chǎn)后12周內(nèi)，雖有分娩時(shí)失血，但組織內(nèi)先潴留的水分進(jìn)入血循環(huán)，加上宮縮擠入循環(huán)中的血液，全身循環(huán)血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。待多余的水分經(jīng)腎排出以后，心臟的負(fù)擔(dān)才得以逐漸減輕。血容量恢復(fù)孕前水平約需46周。從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響來(lái)看，妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)

7、，心臟負(fù)擔(dān)最重，是患有心臟病孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭，處理時(shí)應(yīng)備加注意，掌握好時(shí)機(jī)甚為重要。二、妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化從妊娠10周左右心排血量開(kāi)始增加，到妊娠20周左右達(dá)高峰，以后略少，心排血量最多比正常增加40左右。由于妊娠時(shí)母體通過(guò)彌散而使氧運(yùn)輸至胎盤(pán)及胎兒，胎兒動(dòng)脈氧分壓不會(huì)超過(guò)母體胎盤(pán)靜脈氧分壓。胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要足夠的氧，故母體胎盤(pán)血流量必須維持在較高水平，以使氧能通過(guò)較窄的母體胎盤(pán)動(dòng)靜脈含氧差而輸送至胎兒。為滿足上述需要，母體心排血量增加多發(fā)生在子宮血流量增加之前。妊娠對(duì)氧耗量增加，其中80為胎兒所需，但氧耗增加與心排血量相比，心排血量相對(duì)增加較多。妊娠時(shí)動(dòng)靜脈含氧差減小，

8、此可能部分由于周?chē)M織攝氧不同，但主要是由于周?chē)旱闹匦路植迹茨I、皮膚、子宮血流量增加所致。此種周?chē)h(huán)的重新分布在妊娠各階段可有不同。子宮血流量在整個(gè)妊娠期間持續(xù)增加，腎和皮膚則在早期增加達(dá)高峰，以后維持于此水平或略減少，妊娠期心排血量的增加取決于心率及心搏出量。其機(jī)制一方面是由于心率加快，從妊娠810周開(kāi)始逐漸加快，到3436周達(dá)高峰，以后漸下降。孕婦心率每分鐘約增加1015次。單胎妊娠心率最多可增加21，雙胎妊娠增加40。妊娠期心率加速的機(jī)理尚不明了，可能由于竇房結(jié)內(nèi)生節(jié)律加速，迷走神經(jīng)張力減弱，或腎上腺素能張力增強(qiáng)所致。心排血量增加的另一機(jī)制是每搏心排血量增加。妊娠期每搏心排血量漸

9、增多，到1323周達(dá)高峰，平均增多約30，以側(cè)臥位最明顯。以后漸減少。妊娠時(shí)心搏量增多，但動(dòng)脈壓并不增高，周?chē)茏枇t降低。妊娠期子宮和胎盤(pán)區(qū)域動(dòng)脈和靜脈之間的交通幾乎是直接的，形成短路，這是周?chē)茏枇档偷囊粋€(gè)原因，其他還包括妊娠期內(nèi)分泌的改變，發(fā)育中胎兒產(chǎn)熱等。周?chē)茏枇档停乖袐D對(duì)血流急劇改變的防衛(wèi)能力降低這也是孕婦容易發(fā)生昏厥或肺水腫的部分原因。妊娠期回流入下腔靜脈的血液增多，加以子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，下肢的靜脈壓增高，是引起踝部水腫及下肢靜脈曲張的原因之一。仰臥時(shí)這種壓迫更為明顯，下肢靜脈回流受阻，回心血量減少，可出現(xiàn)低血壓及暈厥，即“妊娠期仰臥位低血壓綜合征”，改為側(cè)臥位后

10、癥狀即解除。此癥以妊娠后期多見(jiàn)。約1/4的孕婦在妊娠期2530周右心室舒張末期壓略有增高。肺循環(huán)血流量增多而肺動(dòng)脈壓不高，說(shuō)明肺血管阻力降低。血循環(huán)時(shí)間在妊娠期縮短。三、妊娠期心血管系統(tǒng)檢查的意義對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行心血管系統(tǒng)檢查可以了解正常妊娠時(shí)孕婦的心臟功能情況。對(duì)未知患心臟病的孕婦可及早發(fā)現(xiàn)其所患心臟病變及心臟功能狀態(tài)。對(duì)已知患心臟病的孕婦可了解其心臟病病變的程度，掌握其心臟功能狀態(tài)，以決定其是否繼續(xù)妊娠。據(jù)報(bào)道，妊娠合并心臟病的死亡率占同期孕婦死亡的40.7，而其死亡的主要原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染。未經(jīng)產(chǎn)前檢查的心臟病孕婦心力衰竭發(fā)生率和產(chǎn)婦死亡率較有產(chǎn)前檢查者高10倍左右，所以對(duì)孕婦初診

11、時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)心臟病史，并對(duì)其心血管系統(tǒng)進(jìn)行較全面的檢查，以及早發(fā)現(xiàn)可能存在的心血管系統(tǒng)疾患，指導(dǎo)妊娠。并對(duì)有心臟病患者妊娠的耐受力做出正確的估計(jì)。1.妊娠期心臟病的診斷：正常妊娠時(shí)可有輕度心悸、氣短、浮腫、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，心尖搏動(dòng)向左上移位，心濁音界輕度擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)與心尖區(qū)有收縮期雜音等體征。這些癥狀和體征，增加了妊娠期心臟病診斷的困難。有時(shí)可能將妊娠時(shí)引起的心血管功能改變誤診為器質(zhì)性心臟病或心力衰竭。因此，判斷妊娠期婦女是否有器質(zhì)性心臟病時(shí)要特別慎重，不宜亂下結(jié)論。下列幾點(diǎn)可有助于診斷： (1)未孕前有心悸、氣急、或心力衰竭史，或體檢、X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)異常而曾經(jīng)被誤

12、診為心臟病。(2)有舒張期雜音或有級(jí)及級(jí)以上的收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，時(shí)限較長(zhǎng)，尤其有震顫并存者。(3)嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、舒張期奔馬律等。至于過(guò)早搏動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，在無(wú)器質(zhì)性心臟病者亦可發(fā)生，妊娠期間也可出現(xiàn)，不一定表示有器質(zhì)性心臟病。(4)叩診或X線顯示有明顯的心界擴(kuò)大，個(gè)別心室或心房擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、心臟瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形。心電圖提示心律失?；蛐募p害等。原有心臟病的患者，妊娠期心血管系統(tǒng)的改變也可以使心臟病的表現(xiàn)有所改變。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，妊娠期由于周?chē)茏枇档?，心臟雜音可減輕

13、或不易聽(tīng)到，因而影響診斷。另外妊娠期血流量的增加又可使輕度二尖瓣狹窄或三尖瓣的雜音增強(qiáng)，以致對(duì)病變的嚴(yán)重程度估計(jì)過(guò)高。所以，在估計(jì)妊娠期心臟病時(shí)，必須考慮這些因素在內(nèi)，以求較正確的判斷。2.心臟病代償功能的分級(jí)：按其所負(fù)擔(dān)的勞動(dòng)程度分為4級(jí)：級(jí) 一般體力活動(dòng)不受限制(無(wú)癥狀)級(jí) 一般體力活動(dòng)稍受限制(出現(xiàn)心悸，輕度氣短)，休息時(shí)無(wú)癥狀。級(jí) 一般體力活動(dòng)顯著受限制( 輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無(wú)不適，或過(guò)去有心力衰竭者。級(jí) 不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。3.心臟病患者妊娠耐受力估計(jì)：心臟病婦女能否妊娠可從心臟病種類(lèi)、病變程度、心臟病代償功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的級(jí)別及具體醫(yī)療條件等因素，分析和估計(jì)心臟病患者能否承受妊娠、分娩、產(chǎn)褥期的各種負(fù)擔(dān)，來(lái)判斷心臟病患者可否妊娠。 (1)適宜妊娠：心臟病變較輕，心功能級(jí)及級(jí)患者，妊娠后經(jīng)適當(dāng)治療，估計(jì)能承受妊娠和分娩的負(fù)擔(dān)，一般很少發(fā)生心力衰竭，但也須加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健，注意監(jiān)護(hù)。 (2)不宜妊娠：心臟病變較重，心功能級(jí)或級(jí)以上者， 或有心力衰竭史者不宜妊娠。年齡在36歲以上，心臟病病程較長(zhǎng)者發(fā)生心力衰竭的機(jī)會(huì)較多；過(guò)去有心力衰竭史者有70左右可再發(fā)生心力衰竭。風(fēng)濕性心臟病有肺動(dòng)脈高壓、慢性心房顫動(dòng)、