急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中的幾個臨床問題

1、急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中的幾個臨床問題1急性有機磷農(nóng)藥中毒急救原則2急救一經(jīng)確診，在現(xiàn)場人員（包括非醫(yī)務(wù)人員）都要采取積極有效的急救措施，如：迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，徒手心肺復(fù)蘇等，立即送往醫(yī)療單位，及時應(yīng)用阿托品等抗毒藥，以防室性顫動的發(fā)生。3限制毒物再吸收1.清洗皮膚 脫去污染衣物，盡早洗清皮膚。常用2%碳酸氫鈉溶液，30%的乙醇皂和氧化鎂溶液。2.洗胃 及時、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個關(guān)鍵。最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷病人即使超過24小時仍應(yīng)洗胃。3.眼污染OP 用微溫水連續(xù)沖洗15分鐘。4.吸入OP 離開污染區(qū)，給氧或人工呼吸，同時給予抗毒藥。

2、4洗胃方法（1）口服洗胃催吐法 適用于輕度清醒者。（2）插管洗胃法 適用于中、重度中毒者。（3）剖腹胃造瘺洗胃法 適用于深度昏迷者。5洗胃溶液（1）多采用微溫清水（3238）、2%碳酸氫鈉溶液。（2）敵百蟲中毒者忌堿性液體，可用1：5000高錳酸鉀溶液。值得注意的是，洗胃后灌入25%硫酸鎂50100毫升，昏迷者可用硫酸鈉或用肥皂水灌腸，促使毒物排出。6維持呼吸循環(huán)功能呼吸功能的維持對OP中毒者有更重要的意義，因為呼吸衰竭往往出現(xiàn)在循環(huán)衰竭之前。除了合理應(yīng)用OP特效抗毒藥逆轉(zhuǎn)呼吸循環(huán)衰竭外，與此同時注意病人呼吸道的清理、吸痰，當(dāng)病人出現(xiàn)紫紺和呼吸停止時，氣管插管，正壓人工呼吸。循環(huán)功能的維持也十

3、分重要，對心臟停跳者，果斷采取復(fù)跳的各種措施。7特效抗毒藥的應(yīng)用國內(nèi)外所采用的抗毒藥均為抗膽鹼能藥和復(fù)能劑兩大類。近年來正在推廣應(yīng)用復(fù)方AOPP抗毒藥（解磷注射液）。1.（復(fù)方）解磷注射液 首次肌注劑量：輕度中毒1/21支；中度中毒12支；重度中毒23支。對中度和重度患者，需間隔1530分鐘重復(fù)首量的一半劑量，并分別加氯磷定0.51.0克和11.5克。病人清醒后停用復(fù)方解磷注射液，用阿托品或復(fù)能劑對癥治療。2.阿托品 首次劑量：輕度中毒13毫克、中度中毒310毫克、重度中毒1020毫克，肌注或靜注。在密切觀察下，間隔1530分鐘可重復(fù)一次，直到阿托品化，以后隨病情隨時給予小劑量阿托品，以維持輕

4、度阿托品化。此外，對口服中毒者，阿托品化一般維持24小時，重者維持48小時，也可據(jù)病情靈活掌握。一般皮膚中毒者在洗消徹底，首量用量足的前提下，可不必維持阿托品化。8特效抗毒藥的應(yīng)用3.復(fù)能劑 （1）推薦氯磷定，首次劑量：輕度中毒0.8克、中度中毒1.6克、重度中毒2.0克，肌注。根據(jù)病人膽堿酯酶活力（CHE）（紙片法）、肌顫，可間隔0.51.0小時重復(fù)一次，直到癥狀消失和CHE穩(wěn)定在正常值50%60%以上。以后間隔不同時間測CHE，觀察病情和指導(dǎo)復(fù)能劑的使用。對呼吸肌麻痹者，可間隔1小時肌注1克，重復(fù)3次后，可間隔2小時，肌注1次，直到自主呼吸出現(xiàn)。一日量，暫以10克為限。（2）如用解磷定治療

5、重度OP者，可先靜推11.5克，速度為0.5克/分，以后以0.5克/小時靜滴，直到肌顫和呼吸肌麻痹消失，CHE活力穩(wěn)定在正常值的50%60%。9急性有機磷中毒反跳現(xiàn)象AOPP反跳現(xiàn)象是AOPP緩解期的一個常見并發(fā)癥，病情非常兇險，病死率較高，反跳發(fā)生時間多于入院后第27天。因此，臨床醫(yī)生必須引起高度重視。10主要原因1.毒物的再吸收 包括兩種類型：一類多見于樂果中毒，因樂果在肝臟氧化酶的作用下轉(zhuǎn)化成氧化樂果，其毒性較樂果大300600倍，并隨膽汁儲存在膽管內(nèi)，于進食等刺激后隨膽汁排入小腸再吸收中毒；所以，樂果中毒后中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生率較高。另一類則由于毒物貯存于體內(nèi)某些特定組織內(nèi)緩慢釋放吸收。

6、2.緩解期阿托品減量過快或過早停用 這兩種因素均可導(dǎo)致乙酰膽堿的再度蓄積而引發(fā)反跳。此外，大量補充含糖液體及補入能量合劑等含輔酶A類藥物，可使體內(nèi)乙酰膽堿合成增加，從而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。11反跳的癥狀反跳的臨床表現(xiàn)與有機磷中毒表現(xiàn)相似，多表現(xiàn)為精神萎靡、頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔縮小、胸悶、心悸、氣促、氣憋、心動過速甚至肌顫，呼吸衰竭。12反跳的治療主要針對其癥狀進行防治：1.早期應(yīng)反復(fù)洗胃 必要時可留置胃管23小時后再次洗胃，并應(yīng)徹底清洗皮膚，換掉被污染的衣物，以防止機體貯存庫釋放吸收中毒。2.早期足量應(yīng)用阿托品和復(fù)能劑治療 快速“阿托品化”

7、，減量時應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，全面分析判斷而決定用藥量，既要大膽，又要細(xì)心，既要足量又不可過量。避免大量補充含糖液體、含輔酶A類藥物及使用膽堿酯酶抑制藥物，如：胃復(fù)安，維生素B1等。3.積極治療并發(fā)癥 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。4.反跳治療 一旦發(fā)生反跳，應(yīng)立即重新“阿托品化”，并維持足夠時間。13阿托品中毒近年來阿托品中毒事件并不罕見，這是一個醫(yī)源性的并發(fā)癥。14直接原因1.不少臨床醫(yī)生應(yīng)用阿托品時，抱有“寧多勿少，寧可中毒，不可不足”的錯誤指導(dǎo)思想。2.對病情判斷不準(zhǔn)確，對輕、中度中毒患者盲目投入大劑量阿托品。3.“阿托品化”后 沒有及時減量或延長時間。4.片面強調(diào)某些阿托品化指征，而對

8、病情缺乏全面分析。5.阿托品化與阿托品中毒指征混淆不明。6.對一些并發(fā)癥缺乏認(rèn)識和分析，曾有中毒患者在病情緩解后發(fā)生“支氣管哮喘急性發(fā)作”被誤診為反跳，增加阿托品劑量而導(dǎo)致阿托品中毒。15阿托品中毒表現(xiàn)阿托品應(yīng)用后出現(xiàn)躁動、譫妄、雙手抓空摸空、高熱、尿潴留、腸脹氣、瞳孔極度散大、顏面緋紅、心動過速、甚至喉內(nèi)痰鳴，肺部再度出現(xiàn)口羅 音，晚期阿托品中毒患者面色反而變得蒼白。臨床上AOPP反跳與阿托品中毒鑒別常常有一定困難，但出現(xiàn)下列情況常提示阿托品過量或中毒：1.應(yīng)用阿托品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量或延長時間癥狀反而加重。2.應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)躁動，且能排除腦缺氧、休克等所致，繼續(xù)應(yīng)用而躁動停止，

9、昏迷加深。3.入院時不發(fā)熱，應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱，且能排除其它感染者。淺昏迷患者出現(xiàn)雙手抓空者。4.神志清楚，服毒量不大，洗胃較徹底，應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)神志不清，且阿托品用量過大者?？傊?，臨床上應(yīng)抓住其病史特點，全面分析，大膽做出判斷，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。16阿托品中毒的治療1.輕度中毒迅速減少用量和延長時間，中、重度中毒應(yīng)停用阿托品。2.可給予毛果蕓香堿510毫克，皮下注射，以緩解阿托品中毒的外周作用，切勿應(yīng)用新斯的明。3.利尿以加速阿托品排泄。4.昏迷者常規(guī)用20%甘露醇250毫升地塞米松1020毫克，快速靜脈滴注以減輕腦水腫，并加強利尿作用，可8小時再應(yīng)用一次。5.高熱者以物理降溫為主

10、。6.狂躁者，可予安定鎮(zhèn)靜，但有呼吸功能衰竭表現(xiàn)者慎用。17中間綜合征中間綜合征常發(fā)生于中毒后第25天，此時中毒癥狀經(jīng)治療明顯緩解，而遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變尚未產(chǎn)生，介于緩解與康復(fù)之間而得名。發(fā)生中間綜合征患者多為口服劇毒藥物，服藥量大，就診時其膽堿酯酶活性一般在30%以下的患者。發(fā)病機制目前尚不明確，有實驗室研究結(jié)果表明：有機磷能引起大鼠膈肌終板區(qū)持續(xù)性去極化，并認(rèn)為持續(xù)性去極化是有機磷中毒神經(jīng)肌肉接頭上的主要生理反應(yīng)；Semanayake等認(rèn)為：有機磷中毒導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處生物膜上Na+、Ca+離子流量低于K+離子流量是有機磷化合物對神經(jīng)肌肉接頭損害的作用因素。18中間綜合征的臨床表現(xiàn)1.先兆

11、癥狀 發(fā)生前23小時常出現(xiàn)“類阿托品化”反應(yīng)的先兆癥狀，表現(xiàn)為瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，輕度煩躁，面色微紅（非潮紅），阿托品減量后可轉(zhuǎn)平靜。2.前驅(qū)癥狀 患者平靜后首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭，吞咽困難，活動無力，眼球活動不靈活，瞼下垂，飲水嗆咳，易被誤認(rèn)為阿托品過量煩躁后的疲勞。3.發(fā)作時癥狀 發(fā)作時首先出現(xiàn)精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，易誤認(rèn)為反跳，用阿托品、氯磷定無效，約半小時后出現(xiàn)呼吸淺快，漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在510分鐘內(nèi)呼吸停止，若不及時經(jīng)氣管插管人工維持呼吸則很快死亡。人工呼吸建立后，隨著缺氧的糾正患者很快恢復(fù)，約12小時便恢復(fù)到中

12、間綜合征發(fā)作前的水平。19中間綜合征的治療1.迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關(guān)鍵。2.最近發(fā)現(xiàn)氯磷定可直接治療呼吸肌麻痹而應(yīng)用于中間綜合征。3.如仍然存在有機磷中毒，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)適量應(yīng)用阿托品。4.其他治療。20復(fù)能劑中毒復(fù)能劑中毒也是一個醫(yī)源性合并癥，但較阿托品中毒少見，多見于短時間內(nèi)大量靜脈注射復(fù)能劑。復(fù)能劑過量或中毒可抑制膽堿酯酶活性，同時可抑制呼吸中樞，易被誤診為反跳而導(dǎo)致病情復(fù)雜化，嚴(yán)重者也可引起呼吸衰竭而死亡。21復(fù)能劑中毒臨床表現(xiàn)注射復(fù)能劑后患者出現(xiàn)頭痛、復(fù)視、血壓升高并隨用藥變動，升降迅速，呼吸抑制比較突然，其前有嚴(yán)重胸悶不暢感，肌顫多在血壓升高和呼吸抑制之后，少見昏

13、迷。22復(fù)能劑中毒的治療發(fā)生復(fù)能劑中毒應(yīng)立即停藥，給予補液利尿以利藥物排泄，輸新鮮血和應(yīng)用維生素C，必要時采用人工呼吸，并積極防治心搏驟停。23低滲性腦病急性有機磷中毒患者在治療期間出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，不一定都是阿托品中毒或反跳，部分病人系由于血漿滲透壓偏低所致的低滲性腦病。其常見原因是低鈉血癥。 24常見原因1.患者因進食困難或昏迷，攝入鈉鹽減少。2.醫(yī)源性原因 大量清水（低滲）洗胃；大量靜注低滲液；稀釋阿托品及葡萄糖液；利尿劑和脫水劑使用不多；應(yīng)用對腎臟有損害的抗生素致Na+、K+等電解質(zhì)大量丟失；長期不正確使用糖皮質(zhì)激素致腎上腺素皮質(zhì)功能不全使腎小管對Na+的重吸收減少。3.抗利尿激素分泌

14、異常綜合癥（SLADH）、肺部感染、心衰、情緒緊張和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮等因素使抗利尿激素（ADH）分泌增加，形成SLADH，腎臟加強對“自由水”的重吸收，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，當(dāng)血漿滲透壓260mmol/L時，便可造成腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)細(xì)胞應(yīng)激性改變而出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀。25臨床表現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷、抽搐、譫妄、肌張力增高，這些癥狀與阿托品中毒有相似之處，極易造成誤診。 26誤診的主要原因是對該病的警惕性不高。有作者認(rèn)為急性有機磷農(nóng)藥中毒治療期間出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，伴有下列情況之一者：1.經(jīng)抗膽堿能和復(fù)能劑治療后毒蕈樣癥狀或呼吸道感染已控制，意識障礙仍未改善。2.血氣分析排除中間綜合征及明顯酸中毒。3.有明顯低鈉血癥（血Na+125mmol/L）或伴低血鉀。排除其它癥狀性如肺性、肝性、腎性、胰性及各種感染性腦病者，應(yīng)懷疑有低滲性腦病的可能，宜測血漿滲透壓或用高滲鹽水作試驗治療，以觀其病情有無改善，將有助于診斷。27低滲性腦病的治療鑒于低滲性腦病主要的病理變化是由于嚴(yán)重的低滲血癥所致腦細(xì)胞水腫的結(jié)果，所以治療上首先應(yīng)糾正晶體滲透壓的降低，對缺鈉性低滲血癥應(yīng)用3%的高滲鹽水補缺鈉量的50%，