2022醫(yī)學(xué)課件公共衛(wèi)生全科醫(yī)生

1、公共衛(wèi)生全科醫(yī)生第一頁，共四十九頁。大綱全科醫(yī)生的來源及其主要職責(zé)公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的概念公共衛(wèi)生全科醫(yī)生主要職責(zé)公共衛(wèi)生全科醫(yī)生挑戰(zhàn)第二頁，共四十九頁。3全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生全科醫(yī)生定義全科醫(yī)生工作任務(wù)全科醫(yī)生與公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的關(guān)系 一、全科醫(yī)生第三頁，共四十九頁。全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生全科醫(yī)學(xué)誕生于20世紀(jì)60年代。它是在西方國家通科醫(yī)生長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的根底上，綜合了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的最新研究成果，用以指導(dǎo)全科醫(yī)師第一線效勞的知識技能體系。1968年美國家庭醫(yī)療董事會(huì)America Board of Family Practice,ABFP)成立，并于1969年成為美國第二十個(gè)醫(yī)學(xué)?？贫聲?huì)

2、考試委員會(huì)，說明了家庭醫(yī)療專業(yè)學(xué)科的誕生；這是本學(xué)科建立的一個(gè)里程碑。第四頁，共四十九頁。全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生這一新型學(xué)科于20世紀(jì)80年代后期傳入中國大陸，1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生第五頁，共四十九頁。全科醫(yī)生稱家庭醫(yī)生(General Practioner，或者Family Physician)，是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生效勞提供者，是為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健效勞，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。全科醫(yī)生定義 其效勞對象涵蓋不同性別、年齡的人;其效勞內(nèi)容涉及生理、心理、社

3、會(huì)各層面的健康問題;能在所有與健康相關(guān)的問題上,為每個(gè)效勞對象當(dāng)好健康代理人。第六頁，共四十九頁。全科醫(yī)生定義美國的家庭醫(yī)療學(xué)會(huì)(AASP)對家庭醫(yī)生的定義“家庭醫(yī)生是經(jīng)過家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育訓(xùn)練的醫(yī)生。家庭醫(yī)生具有獨(dú)特的態(tài)度、技能和知識，使其具有資格向家庭的每個(gè)成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預(yù)防效勞，無論其性別、年齡或者健康問題，類型是生物醫(yī)學(xué)的、行為的或者社會(huì)的。這些?？漆t(yī)生由于其背景和家庭的相互作用，最具資格效勞于每一個(gè)病人，并且作為所有健康相關(guān)事務(wù)的組織者，包括適當(dāng)?shù)睦脜⒅\醫(yī)生、衛(wèi)生效勞以及社區(qū)資源。第七頁，共四十九頁。全科醫(yī)生的工作任務(wù)醫(yī)學(xué)診斷和治療心理

4、診斷和治療對處于疾病任何階段的各類病人提供持久的支持同病人及家屬交流關(guān)于診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后的信息通過方案免疫、定期篩查、健康教育勸導(dǎo)和康復(fù)等手段預(yù)防疾病及殘疾運(yùn)用社區(qū)資源診斷并解決社區(qū)健康問題第八頁，共四十九頁。 提供完整的照顧藥物治療外科操作行為和鍛煉期望 整合醫(yī)學(xué)意愿和價(jià)值觀家庭社會(huì)支持遺傳因素生活周期評價(jià)和轉(zhuǎn)診醫(yī)患關(guān)系患病背景信仰與文化第九頁，共四十九頁。全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的關(guān)系在概念上全科醫(yī)生應(yīng)包含全科公共衛(wèi)生醫(yī)生。而目前社區(qū)衛(wèi)生效勞中心全科醫(yī)生主要承擔(dān)醫(yī)療工作，全科公共衛(wèi)生醫(yī)生主要承擔(dān)預(yù)防工作及保健、康復(fù)、健康教育和方案生育指導(dǎo)工作，在社區(qū)衛(wèi)生效勞中心六位一體的功能中，全

5、科醫(yī)生承擔(dān)了根本醫(yī)療功能，全科公共衛(wèi)生醫(yī)生承擔(dān)了根本預(yù)防功能。根本醫(yī)療效勞和根本預(yù)防效勞是社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。全科醫(yī)生和全科公共衛(wèi)生醫(yī)生是兩個(gè)獨(dú)立的整體，全科公共衛(wèi)生醫(yī)生具有與全科醫(yī)生同等重要的作用和職能，全科醫(yī)生無法替代全科公共衛(wèi)生醫(yī)生。第十頁，共四十九頁。二、公共衛(wèi)生全科醫(yī)生公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的產(chǎn)生公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的定義公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的意義公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的職責(zé)公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的工作內(nèi)容公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的現(xiàn)況公共衛(wèi)生全科醫(yī)生來源、培訓(xùn)第十一頁，共四十九頁。公共衛(wèi)生全科醫(yī)生的產(chǎn)生第十二頁，共四十九頁。公共衛(wèi)生全科醫(yī)生：具有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格，對公共衛(wèi)生內(nèi)涵有根本的了

6、解，能熟練運(yùn)用預(yù)防醫(yī)學(xué)的根本理論，根本知識，根本技能并在實(shí)踐中整合衛(wèi)生信息管理，健康教育，傳染病、慢性病預(yù)防控制，精神衛(wèi)生效勞，婦女、兒童、老年保健、殘疾人康復(fù)，方案生育咨詢指導(dǎo)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的根本處置等知識和技術(shù)于一體，立足于社區(qū)，以社區(qū)居民為對象、家庭為單位、社區(qū)為范圍，除醫(yī)療以外的預(yù)防、保健、康復(fù)一體化的預(yù)防保健效勞的醫(yī)生。13公共衛(wèi)生全科醫(yī)生定義第十三頁，共四十九頁。公共衛(wèi)生全科醫(yī)生意義充實(shí)公共衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，落實(shí)到基層社區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了三級公共衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，做到縱向到底保證公共衛(wèi)生效勞的常態(tài)化和標(biāo)準(zhǔn)化鞏固各項(xiàng)疾病預(yù)防控制的第一道防線第十四頁，共四十九頁。 三級公共衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)

7、以社區(qū)為根底的正三角形公共衛(wèi)生體系以社區(qū)為根底的正三角形又稱金字塔形公共衛(wèi)生體系被認(rèn)為是理想的體系，其寬大的底部是可以被群眾廣泛利用的、立足于社區(qū)、公共衛(wèi)生效勞的機(jī)構(gòu)診所與健康中心；中部是區(qū)疾病控制中心；頂部是是疾病控制中心。提供完善全面的公共衛(wèi)生效勞。第十五頁，共四十九頁。公共衛(wèi)生醫(yī)生工作職責(zé)公共衛(wèi)生全科醫(yī)生作為社區(qū)的專職公共衛(wèi)生人員，其根本職責(zé)與任務(wù)就是以初級衛(wèi)生保健為根底，以促進(jìn)健康為目的，以居民為對象，面向家庭，在社區(qū)內(nèi)構(gòu)建公共衛(wèi)生效勞框架，積極主動(dòng)地開展社區(qū)衛(wèi)生工作，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的公共衛(wèi)生效勞，努力提高社區(qū)居民的整體健康水平和生活質(zhì)量。第十六頁，共四十九頁。第十七頁，共四十九

8、頁。公共衛(wèi)生全科醫(yī)生工作內(nèi)容18健康管理婦女保健兒童保健老年保健殘疾人康復(fù)方案生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置第十八頁，共四十九頁。什么是健康管理？健康管理是對個(gè)人及人群的各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測,分析,評估,預(yù)測以及進(jìn)行預(yù)防的全過程。宗旨就是調(diào)動(dòng)個(gè)人,集體和社會(huì)的積極性，有效地利用有限的物力資源來到達(dá)最大健康效果。具體做法就是為個(gè)人和群體(包括政府)提供針對性強(qiáng)的準(zhǔn)確健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來改善健康。(博益美華李明中國可持續(xù)開展研究會(huì)環(huán)境與健康研討會(huì),2004年7月 /韓啟德,中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),20:16,2005)第十九頁，共四十九頁。20第二十頁，共四十九頁。21生活方式管

9、理需求管理疾病管理災(zāi)難性病傷管理殘疾管理綜合人群健康管理健康管理內(nèi)容第二十一頁，共四十九頁。生活方式管理生活方式管理通過采取行動(dòng)降低健康風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康行為以預(yù)防疾病和傷害。生活方式管理策略可以是各種體群健康管理的根本組成成分，其效果依賴于鼓勵(lì)健康行為改變的干預(yù)技術(shù)。四類促進(jìn)健康行為改變的干預(yù)措施： 1.教育 2.鼓勵(lì) 3.訓(xùn)練 4.市場營銷第二十二頁，共四十九頁。健康行為改變策略干預(yù)技術(shù)有效的證據(jù)教育：改變知識、態(tài)度和行為確定教育的目的（認(rèn)知、情感、精神運(yùn)動(dòng)）(Bloom 1956)闡明預(yù)期的結(jié)果和測量效益的標(biāo)準(zhǔn)（Elder et al. 1994） 開發(fā)教育方案：促進(jìn)對健康的理解提高對癥狀評

10、估和自我管理的能力l 提供給哮喘患者的自我保健信息使得住院時(shí)間減少了54%和復(fù)發(fā)率下降了75%。l 血友病教育方案使得門診病人減少了76%，而醫(yī)療保健費(fèi)用下降了45%。激勵(lì)：激勵(lì)改變行為，加強(qiáng)合適的行為，減少不合適的行為選擇適當(dāng)?shù)募?lì)策略并且開發(fā)干預(yù)措施以支持激勵(lì)：正強(qiáng)化作用負(fù)強(qiáng)化作用 反饋易化 懲罰 反饋消化response cost 消除extinction（Elder et al. 1994）l 在青少年體重管理方案中的正強(qiáng)化作用（Coates and Thoreson 1978）l 中國計(jì)劃生育政策的負(fù)強(qiáng)化作用訓(xùn)練：幫助個(gè)人發(fā)展有益于健康的行為應(yīng)用技術(shù)訓(xùn)練方法，包括六個(gè)組成步驟： 教育

11、 建模 實(shí)踐 回饋 強(qiáng)化 家庭作業(yè)（Elder et al. 1994）l 斯坦福大學(xué)的關(guān)節(jié)炎自助課程訓(xùn)練參與者如何照顧自己，結(jié)果使就醫(yī)頻率下降了40%（Lorig et al. 1993）。l 訓(xùn)練健康工人獲得技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)和急救技術(shù)市場營銷：建立方案的知名度、增加健康促進(jìn)方案的需求和幫助改變行為 社會(huì)營銷和健康交流的組成性活動(dòng) 設(shè)計(jì)方案計(jì)劃以處理大量有健康行為改變需求的人們 （Elder et al. 1994）l 社會(huì)營銷增加人們對社會(huì)行為或社會(huì)觀念的接受程度（Kotter 1982），如安全的性行為或停止吸煙l 健康交流利用大眾傳媒宣傳健康風(fēng)險(xiǎn)和健康行為選擇的信息表5.1 健康行為

12、改變策略四類促進(jìn)健康行為改變的干預(yù)措施第二十三頁，共四十九頁。需求管理需求管理以人群為根底、通過幫助健康消費(fèi)者維護(hù)健康以及尋求適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健來控制健康消費(fèi)的支出和改善對醫(yī)療保健效勞的利用。需求管理試圖減少人們對原以為必須的，昂貴的，和臨床上不一定有必要的醫(yī)療保健效勞的使用。需求管理使用聯(lián)系電話 、互聯(lián)網(wǎng)等遠(yuǎn)程病人管理方式來指導(dǎo)個(gè)體正確地利用各種醫(yī)療保健效勞滿足自己的健康需求。第二十四頁，共四十九頁。25疾病管理疾病管理著眼于某種特定的疾病，為患者提供相關(guān)的醫(yī)療保健效勞。美國疾病管理協(xié)會(huì)將疾病管理定義為：一個(gè)實(shí)施醫(yī)療保健干預(yù)和人群間溝通，與強(qiáng)調(diào)病人自我保健重要性相協(xié)調(diào)的系統(tǒng)，該系統(tǒng)： 1 支持良

13、好的醫(yī)患關(guān)系和保健方案； 2 強(qiáng)調(diào)利用循證指導(dǎo)和增強(qiáng)個(gè)人能力的策略來預(yù)防疾病惡化，出現(xiàn)并發(fā)癥； 3 以改善總體人口健康為基準(zhǔn)來評估臨床、人文和經(jīng)濟(jì)結(jié)果。第二十五頁，共四十九頁。疾病管理疾病管理必須包含人群確認(rèn)過程；循證實(shí)踐指導(dǎo)；醫(yī)生與效勞提供者協(xié)調(diào)運(yùn)作；病人自我管理教育；過程與結(jié)果的評價(jià)和管理；定期報(bào)告/反響。設(shè)計(jì)和實(shí)施包含這些成分的疾病管理方案明顯對患者和付費(fèi)者都有利 。 第二十六頁，共四十九頁。27災(zāi)難性病傷管理災(zāi)難性病傷管理為患癌癥等災(zāi)難疾病或受重大損傷的病人及家庭提供各種醫(yī)療效勞。災(zāi)難醫(yī)療管理是疾病管理的特殊類型，主要針對災(zāi)難性傷害以及罕見病災(zāi)難性病傷管理要求高度專業(yè)化的疾病管理，解決

14、相對少見和高價(jià)問題。通過幫助協(xié)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)和管理多維化的治療方案，災(zāi)難性病傷管理可以減少花費(fèi)和改善結(jié)果。綜合利用病人和家屬教育，病人自我保健選擇和多學(xué)科小組管理，醫(yī)療需求復(fù)雜的病人在臨床、財(cái)政和心理上就能獲得最優(yōu)化結(jié)果。第二十七頁，共四十九頁。28殘疾管理殘疾管理殘疾管理試圖減少工作地點(diǎn)發(fā)生殘疾事故的頻率和費(fèi)用代價(jià)，并從雇主的角度出發(fā)，根據(jù)傷殘程度分別處理以盡量減少因殘疾造成的勞動(dòng)和生活能力下降。從一個(gè)雇主的角度來說，健康欠佳和殘疾的真正代價(jià)包括失去生產(chǎn)力的損失。生產(chǎn)力損失的計(jì)算是以全部替代職員的所有花費(fèi)來估算的，必須用這些職工替代那些由于短期殘疾而缺勤的員工。第二十八頁，共四十九頁。殘疾管理殘

15、疾管理主要目標(biāo)是：防止殘疾惡化注重功能性能力而不是疼痛設(shè)定實(shí)際康復(fù)和返工的期望值詳細(xì)說明限制事項(xiàng)和可行事項(xiàng)評估醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素與病人和雇主進(jìn)行有效溝通有需要時(shí)考慮復(fù)職情況實(shí)行循環(huán)管理第二十九頁，共四十九頁。30綜合人群健康管理綜合人群健康管理模式通過協(xié)調(diào)不同的健康管理策略來對人群中的個(gè)體提供更為全面的健康和福利管理第三十頁，共四十九頁。31第一局部： 個(gè)人健康信息的管理與跟蹤個(gè)人注冊個(gè)人信息問卷A一般信息B目前健康狀況及家族史C膳食D 生活方式E體格檢查F實(shí)驗(yàn)室檢查個(gè)人數(shù)據(jù)錄入個(gè)人健康信息清單A一般信息B目前健康狀況及家族史C膳食D 生活方式E 體格檢查F實(shí)驗(yàn)室檢查第二局部數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存及使用

16、時(shí)間序列數(shù)據(jù)跟蹤健康管理具體執(zhí)行第三十一頁，共四十九頁。32第二局部： 評價(jià)與理解疾病的危險(xiǎn)性糖尿病冠心病中風(fēng)高血壓肥胖和超重高血脂 血糖控制無效 體力活動(dòng)少 超重高血壓 腰圍 飲食因素年齡 性別家族史高血脂 高血壓低運(yùn)動(dòng)水平 吸煙糖尿病 體質(zhì)指數(shù)/腰圍飲食因素 緊張的生活方式年齡 性別家族史高血脂 體質(zhì)指數(shù)高低運(yùn)動(dòng)水平 緊張的生活方式高血壓 過度飲酒吸煙 年齡心臟病史 性別危險(xiǎn)因素與中風(fēng)相同，加上不合理飲食方式不合理飲食方式低運(yùn)動(dòng)水平過度飲酒個(gè)人疾病危險(xiǎn)性評價(jià)糖尿病冠心病 中風(fēng)第三局部與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素管理的疾病第三十二頁，共四十九頁。33第三局部：個(gè)人健康改善：行為矯正與危險(xiǎn)因素控制個(gè)人

17、健康管理處方找出可控制的危險(xiǎn)因素體力活動(dòng)水平脂肪攝入量肉類攝入量糧谷類攝入量飲酒食鹽攝入量食糖攝入量水果和蔬菜的攝入量精神緊張吸煙營養(yǎng)知識建立行為改善的方案A提高體力活動(dòng)水平B減少脂肪攝入量C控制肉類攝入量D增加谷物消費(fèi)量E控制飲酒F減少食鹽攝入G減少食糖攝入H增加水果和蔬菜的 攝入I增加飲水量J減少精神壓力K戒煙L遵從臨床醫(yī)生醫(yī)囑M堅(jiān)持記健康日記采取行動(dòng)控制健康隨訪低度危險(xiǎn)：1年1次中度危險(xiǎn)：6個(gè)月1次高度危險(xiǎn)：3個(gè)月一次進(jìn)入下一循環(huán)確立目標(biāo)第三十三頁，共四十九頁。34信息技術(shù)在群體健康管理中的應(yīng)用生活方式管理需求管理疾病管理災(zāi)難性重病管理殘疾管理信息定制動(dòng)態(tài)健康評估基于互聯(lián)網(wǎng)的自我醫(yī)療服務(wù)

18、教育計(jì)算機(jī)算法電話支持途徑動(dòng)態(tài)健康評估指南和醫(yī)療服務(wù)方法的自動(dòng)執(zhí)行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理/疾病監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)員的協(xié)作基于互聯(lián)網(wǎng)的互助小組醫(yī)療服務(wù)指南的自動(dòng)執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)員的協(xié)作援助協(xié)調(diào)綜合的援助管理使無管理供應(yīng)商的項(xiàng)目完整的能力資料來源: McAlearney, A.S.2002. Population Health Management in Theory and Practice. In advances in Health Care Management (Volume 3), 作者： G.T.Savage, J-Blair, and M,Fottler New York: JAI Press/E

19、lsevier Science Ltd.第三十四頁，共四十九頁。35復(fù)雜案例管理患者案例管理慢病的疾病管理(心血管疾病、中風(fēng)、慢阻肺、 糖尿病、精神壓力等)常規(guī)的醫(yī)療效勞需求管理預(yù)防性健康管理 (預(yù)防性效勞，健康改善、 受保人群的教育等) 重病人高效勞 利用人群 慢性病一般疾病健康人群個(gè)人在健康及疾病的過程中移動(dòng)健康管理內(nèi)容框架第三十五頁，共四十九頁。 婦女保健做好轄區(qū)育齡婦女登記，開展婚前及孕前衛(wèi)生咨詢與指導(dǎo)，為青春期少女和更年期婦女提供身心健康指導(dǎo)，開展方案生育咨詢效勞。為社區(qū)懷孕早期婦女建立保健手冊。36第三十六頁，共四十九頁。孕婦保健37第三十七頁，共四十九頁。兒童保健做好社區(qū)活產(chǎn)兒、

20、嬰兒、7歲以下兒童登記；為新生兒提供母乳喂養(yǎng)和護(hù)理指導(dǎo)，開展07歲兒童保健咨詢與健康指導(dǎo)。建立03歲兒童系統(tǒng)管理檔案，為03歲兒童提供標(biāo)準(zhǔn)化健康體檢。38第三十八頁，共四十九頁。兒童保健39第三十九頁，共四十九頁。老年保健為社區(qū)60歲以上老人建立健康檔案；開展老年保健咨詢與健康指導(dǎo)；對患有慢性病的老年人每年提供家庭訪視與巡診，指導(dǎo)家庭護(hù)理。為社區(qū)70歲以上老人配備責(zé)任醫(yī)生與護(hù)士，每年提供家庭訪視或巡診。40第四十頁，共四十九頁。老年保健41第四十一頁，共四十九頁。殘疾人康復(fù)做好社區(qū)殘疾人登記；為殘疾人進(jìn)行家庭和社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練提供咨詢與指導(dǎo)，為患有慢性病的殘疾人每年提供家庭訪視與巡診，指導(dǎo)家庭康復(fù)

21、與護(hù)理。為每個(gè)殘疾人每年提供家庭訪視與巡診。公共衛(wèi)生應(yīng)急處置建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息及時(shí)報(bào)告制度；落實(shí)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的各項(xiàng)工作措施；協(xié)助開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的健康教育與宣傳工作；協(xié)助做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作。第四十二頁，共四十九頁。公共衛(wèi)生全科醫(yī)生現(xiàn)況公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)的人員很少，知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)能力、整體素質(zhì)等較低。人員的學(xué)歷偏低，以中專學(xué)歷為主，高級職稱少。配備的一般為剛剛畢業(yè)的大學(xué)生或者臨床科室的“充裕人員, 缺乏系統(tǒng)培訓(xùn),提供社區(qū)公共衛(wèi)生效勞的能力有限。公共衛(wèi)生效勞工作開展層次低，以簡單的重復(fù)勞動(dòng)來應(yīng)對工作指標(biāo)的任務(wù)要求，缺少系統(tǒng)的工作機(jī)制和段對傳染病流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件缺乏完善的應(yīng)對機(jī)制和應(yīng)急案在工作中缺少對社區(qū)的效勞意識，群眾的滿意度較低。社區(qū)衛(wèi)生效勞的上級管理部門較多，有醫(yī)政處、疾控處、婦幼處等，但不是社區(qū)衛(wèi)生效勞的管理部門，沒有制定相應(yīng)的管理措施，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生效勞的公共衛(wèi)生效勞功能缺乏部門的管理和監(jiān)督，最終社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的公共衛(wèi)生效勞功能難以落實(shí)。第四十三頁，共四十九頁。公共衛(wèi)生全科醫(yī)生來源應(yīng)為所有的基層衛(wèi)生效勞工作者 一、二級?？漆t(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，臨床培訓(xùn)基地目前所從事或以