2022醫(yī)學(xué)課件反流性食管炎

1、反流性食管炎第一頁，共七十九頁。概述由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等反流病癥或組織損害，常合并食管炎。與局部反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、非心源性胸痛及咽喉炎有關(guān)第二頁，共七十九頁。胃食管反流病 gastroesophageal reflux disease reflux esophagitis non-erosive reflux disease Barretts esophagusGERD第三頁，共七十九頁。 胃食管反流病的分類非糜爛性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管以往胸骨后痛哮喘、咳嗽夜間呼吸困難咽喉炎潰瘍食管狹窄消化道出血不典型增生食管腺癌現(xiàn)在

2、第四頁，共七十九頁。流行病學(xué)西方國(guó)家十分常見 7%15%我國(guó)北京和上海地區(qū) 5.77% 嬰幼兒易發(fā)生，引起呼吸系統(tǒng)疾病和發(fā)育營(yíng)養(yǎng)不良 第五頁，共七十九頁。GERD是最常見的消化病之一(京滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料)病癥發(fā)病率 8.97%GERD發(fā)病率 5.77%RE發(fā)病率 1.92%潘國(guó)宗，許國(guó)銘，李兆申等。中華消化，1999；4第六頁，共七十九頁?？狗戳鳈C(jī)制反流物攻擊作用第七頁，共七十九頁?？狗戳髌琳险系K LOS 功能障礙 裂孔疝癥狀食管炎并發(fā)癥胃酸、胃蛋白酶膽汁反流第八頁，共七十九頁。下食管括約肌功能障礙LES (lower esophageal sphincter) LES靜息壓力 LES一

3、過性松弛transient LES relaxations,TLESRs 非吞咽情況下發(fā)生的自發(fā)性松弛，持續(xù)時(shí)間810秒，常伴有胃食管反流。 第九頁，共七十九頁。食管去除 蠕動(dòng)性收縮、唾液中和膈腳 主動(dòng)收縮形成高壓帶食管粘膜屏障 黏液、上皮緊密連接、 粘膜下豐富血供胃運(yùn)動(dòng)功能 排空延遲第十頁，共七十九頁。反流物的質(zhì)和量 胃酸 胃蛋白酶 膽汁 DGER 混合反流反流物與粘膜接觸時(shí)間第十一頁，共七十九頁。不同反流物對(duì)食管粘膜的損傷作用反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，pH2時(shí)損傷作用最強(qiáng)胃蛋白酶的活性在pH4時(shí)減弱食管酸暴露的時(shí)間與損傷呈正相關(guān)十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷第十二頁，共七十九頁。第十三頁

4、，共七十九頁。 繼發(fā)因素進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥妊娠及其他病因引起嘔吐長(zhǎng)期放置胃管、三腔管等第十四頁，共七十九頁。病理學(xué)早期 病變輕微期 粘膜充血 上皮層中期 炎癥進(jìn)展及糜爛形成期 粘膜肌層以上晚期 潰瘍形成及炎性增生期 粘膜下層，很少侵及肌層 第十五頁，共七十九頁。常見病癥燒 心 最常見、最特異 胸 痛反酸噯氣吞咽障礙第十六頁，共七十九頁。 報(bào)警癥狀吞咽困難吞咽痛 黑糞呼吸困難體重減輕 非典型病癥胸痛消化不良病癥噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽 典型病癥燒心反酸第十七頁，共七十九頁。燒心簡(jiǎn)單定義起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感- 常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生- 服抗酸劑立即緩解- 可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道第

5、十八頁，共七十九頁。食管以外病癥 咳 嗽 哮 喘 聲 嘶 并發(fā)癥病癥 吞咽困難 上消化道出血 食管穿孔第十九頁，共七十九頁。內(nèi)鏡表現(xiàn)明確有無反流性食管炎進(jìn)行分級(jí)判斷嚴(yán)重程度第二十頁，共七十九頁。內(nèi)鏡分級(jí)1996年洛杉磯A 粘膜皺襞外表粘膜破損，但破損直徑5mm,但 破損間無融合C 粘膜破損相互融合,但未環(huán)繞食管壁四周D 粘膜破損相互融合,并累及至少食管四壁75% 第二十一頁，共七十九頁。第二十二頁，共七十九頁。第二十三頁，共七十九頁。第二十四頁，共七十九頁。第二十五頁，共七十九頁。第二十六頁，共七十九頁。第二十七頁，共七十九頁。GERD功能檢查的適應(yīng)癥有典型GERD病癥,但內(nèi)鏡檢查陰性者;非心

6、源性胸痛或反流相關(guān)的肺部及上呼吸道病癥須明確病因者;難治性病癥患者;抗反流術(shù)前了解反流量及原因;抗反流術(shù)后判斷療效第二十八頁，共七十九頁。方法食管24h pH監(jiān)測(cè)酸灌注試驗(yàn)核素胃-食管反流測(cè)定食管測(cè)壓胃排空時(shí)間測(cè)定第二十九頁，共七十九頁。第三十頁，共七十九頁。食管24h pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常值第三十一頁，共七十九頁。第三十二頁，共七十九頁。第三十三頁，共七十九頁。病癥指數(shù)：實(shí)際反流病癥的次數(shù)占總 病癥次數(shù)的百分比。 50%有臨床意義。評(píng)價(jià)：目前認(rèn)為是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。第三十四頁，共七十九頁。Acid perfusion test (Bernstein test)方法：插鼻胃管30cm 先滴N

7、S 1012ml/min,15min，繼滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min結(jié)果：陰性 注酸30min無病癥 陽性 兩次引起疼痛或燒灼感評(píng)價(jià)：診斷GERD引起的胸痛具重要價(jià)值第三十五頁，共七十九頁。食管測(cè)壓的檢查指標(biāo)LES的靜息壓力LES的松弛率食管體部收縮幅度傳播方式UES的靜息壓力及松弛率第三十六頁，共七十九頁。評(píng)價(jià)：發(fā)現(xiàn)食管動(dòng)力異常或頻繁的TLESRs了解胃食管反流的發(fā)生機(jī)制指導(dǎo)治療方案的選擇，尤其是否行 抗反流手術(shù)第三十七頁，共七十九頁。放射性核素檢查方法簡(jiǎn)便，但短時(shí)間掃描難于充分了解真實(shí)的反流情況。對(duì)兒童疑有GERD或反流相關(guān)的肺部病變有一定價(jià)值第三十八頁，共七十九頁。食管

8、吞鋇X線檢查可見下段食管粘膜皺襞增粗、龕影、狹窄等，遠(yuǎn)端食管運(yùn)動(dòng)減弱，食管裂孔疝陽性率不高第三十九頁，共七十九頁。 診斷因反流病癥就診，內(nèi)鏡下見食管遠(yuǎn)端炎癥 ，無其他病因食管炎的依據(jù)；燒心，反酸第四十頁，共七十九頁。診斷有明顯反流病癥，雖內(nèi)鏡檢查無食管炎，但輔助檢查證實(shí)胃食管反流異常增加。NERD第四十一頁，共七十九頁。鑒別診斷消化性潰瘍、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎賁門失緩和癥、食管癌支氣管哮喘排除繼發(fā)因素第四十二頁，共七十九頁。并發(fā)癥 食管狹窄 出血穿孔 Barrett 食管第四十三頁，共七十九頁。Barrett 食管下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。化生的上皮有胃、小

9、腸、和結(jié)腸上皮長(zhǎng)期慢性GERD的嚴(yán)重并發(fā)癥局部可開展為食管腺癌合并食管腺癌高3050倍第四十四頁，共七十九頁。第四十五頁，共七十九頁。治療目的 緩解病癥 愈合食管炎 防治并發(fā)癥 防止復(fù)發(fā)第四十六頁，共七十九頁。治 療一般治療 改變生活方式藥物治療 antacid histamin2 receptor antagonists proton pump inhibitor prokinetic agents第四十七頁，共七十九頁。根底治療 調(diào)整生活方式 應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程。包括：減少食物中的脂肪含量、防止飲用一些刺激性飲料及咖啡、酒精等，抬高床頭不是僅僅墊高枕頭、睡前3小時(shí)內(nèi)不再進(jìn)食、防止餐后即刻

10、平臥、最好戒煙。 第四十八頁，共七十九頁。改 變生活方式戒煙停用某些藥物茶鹼抗膽鹼藥飲食少量禁夜宵脂肪減少某些食物酒、咖啡、洋蔥等抬高床頭體重第四十九頁，共七十九頁。藥物治療抑酸是主要治療措施粘膜保護(hù)劑作用甚微促動(dòng)力劑效果與H2RA相似需維持治療注意膽鹽在GERD中作用第五十頁，共七十九頁。GERD治療手段胃黏膜保護(hù)劑抑酸劑促動(dòng)力藥胃酸抑制藥物 H2RAPPI抑酸藥物 H+抑酸劑H+ H+第五十一頁，共七十九頁。多巴胺受體拮抗劑作用于食管、胃、腸道的多巴胺受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)，可促進(jìn)食管、胃平滑肌張力，增進(jìn)食管蠕動(dòng)，增加LES張力及收縮幅度，促進(jìn)食管的去除功能，阻止胃內(nèi)容物反流。加快胃排

11、空。還能增進(jìn)十二指腸、空腸、回腸的蠕動(dòng)，減少十二指腸反流。但單獨(dú)用藥效果欠佳，往往需要與抑酸劑合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。第五十二頁，共七十九頁。多潘立酮嗎叮林加快胃排空，對(duì)食管去除的作用相對(duì)較弱，臨床用于功能性消化不良治療長(zhǎng)期使用有報(bào)道可引起血中催乳素水平增高，臨床上非哺乳期患者出現(xiàn)泌乳現(xiàn)象。常用劑量為：多潘立酮，1020 mg，每日3次，飯前服用。第五十三頁，共七十九頁。西沙必利商品名普瑞博思1988年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，為5-羥色胺5-HT受體沖動(dòng)劑作用于膽堿能神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元5-HT受體，增加乙酰膽堿的釋放改善食管、胃、小腸和大腸的推動(dòng)性

12、運(yùn)動(dòng)，為全胃腸道動(dòng)力藥對(duì)食管去除的作用較強(qiáng)，而且還能加快胃排空，減少十二指腸內(nèi)容物-胃反流劑量為：西沙必利，510 mg，每日3次第五十四頁，共七十九頁。西沙必利的副作用腹痛、腹瀉等，但一般病癥較輕，停藥后消失有報(bào)道出現(xiàn)患者心電圖異常，有大量文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道了患者因服用西沙必利而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管副作用心電圖異常：Q波延長(zhǎng)、Q-T間期延長(zhǎng)、嚴(yán)重的心律紊亂，尤其是室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速等導(dǎo)致猝死 第五十五頁，共七十九頁。西沙比利和GERD撫慰劑對(duì)照研究數(shù)量少通常在0個(gè)等級(jí)長(zhǎng)期持續(xù)治療可得到中等的療效聯(lián)合抗分泌藥物治療的好處？聯(lián)合治療的費(fèi)用大于好處使用含有嚴(yán)重抑制P4503A4的西沙比利混合藥劑

13、的病人易合并心力衰竭(FDA) (FDA wording)第五十六頁，共七十九頁。莫沙比利Gasmotin新型胃動(dòng)力藥，具有對(duì)膽堿運(yùn)轉(zhuǎn)神經(jīng)的活化，使神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性乙酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)。臨床上常用于緩解功能性消化不良本品作用是嗎丁啉的1012倍。常用劑量為：莫沙比利，5 mg，每日3次，飯前服用。第五十七頁，共七十九頁。治療GERD, 抑制分泌的根本理論認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)失調(diào)，但胃酸及胃蛋白酶對(duì)食道粘膜的損害抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD第五十八頁，共七十九頁。 GERD在所有時(shí)間段控制酸為治療該病的關(guān)鍵第五十九頁，共七十九頁。GERD食管內(nèi)pH值4.0及占全天時(shí)間的百分比與用抑酸劑治愈相

14、關(guān)如在24h內(nèi)有96%時(shí)間pH值4.0，將有80%的糜爛性食管炎痊愈食管內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關(guān)第六十頁，共七十九頁。使用PPI和H2RA類藥物治療糜爛性食管炎的效果比較研究緩解率(%)PPIs n=1472H2RA n=119217次治療手段及每組的藥物分析 2 3-46-8 12周(2-12)*p4持續(xù)時(shí)間：8h與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，掩蓋食物刺激引起的不適可能產(chǎn)生耐藥性臨床研究至少2次/日服藥對(duì)非糜爛性疾病可有效的緩解病癥通常對(duì)治療糜爛性食管炎無效第六十二頁，共七十九頁。PPI對(duì)食管24小時(shí)暴酸時(shí)間的影響Placebo* P vs placebo = 0.0001*第六十三頁，共七十九頁。使用

15、酸抑制劑治療食管疾病病癥緩解率(%) n = 89 98 91* p 0.001 versus ranitidine 蘭索拉唑 30mg Bid蘭索拉唑 15mg Bid雷尼替丁 600mg/日*第六十四頁，共七十九頁。PPI對(duì)胃食管反流病GERD標(biāo)準(zhǔn)劑量4w 70 8w 85第六十五頁，共七十九頁。GERD病癥分類第六十六頁，共七十九頁。GERD藥物治療選擇第六十七頁，共七十九頁。GERD藥物治療策略遞增法一步法開始即用PPI+促動(dòng)力劑迅速控制病癥促進(jìn)食管炎愈合PPIH2RA或促動(dòng)力劑抗酸劑改變生活方式第六十八頁，共七十九頁。PPI 2/日 + H2RAPPI 2/日PPI 1/日1/2PP

16、I 2/日促動(dòng)力藥 + H2RA促動(dòng)力藥 OR H2RA生活方式改善 + 抗酸劑抗酸劑生活方式改善第六十九頁，共七十九頁。 GERD治療方案 控制癥狀 (治愈食管炎) 處理高危因素 減少費(fèi)用 患者的意見維持治療癥狀指導(dǎo)下的按需治療 抗反流手術(shù) 快速緩解癥狀 明確診斷 (治愈食管炎)初始治療最常用、最有效的方法 (PPI)第七十頁，共七十九頁。維持治療時(shí)機(jī)：正規(guī)治療8周后，復(fù)查內(nèi)鏡食管炎 愈合開始方法：用半治療量或減少用藥品種療程：按病情而定意義：減少病癥及食管炎復(fù)發(fā)第七十一頁，共七十九頁。GERD自然病程復(fù)發(fā)率(%)Ollyo et al.1993 Sontag et al. 1992 Het

17、zel et al. 1988 Robinson et al. 1994 瑞士(1年)美國(guó)(6月) 澳大利亞(6月) 美國(guó)(1年)第七十二頁，共七十九頁。不同程度的GERD復(fù)發(fā)率重度復(fù)發(fā)率 17.9%輕度復(fù)發(fā)率 21.4%病癥無變化GERD復(fù)發(fā)率 60.7%Sontag et al. 1993Robinson et al. 1994第七十三頁，共七十九頁。GERD長(zhǎng)期治療目標(biāo)預(yù)防病癥出現(xiàn)保持治愈預(yù)防并發(fā)癥提供最佳答案本錢-效價(jià)比及治療的平安性第七十四頁，共七十九頁。S = 癥狀復(fù)發(fā)持續(xù)維持（月）間斷（周）需要時(shí)服藥（天）GERD長(zhǎng)期治療原那么第七十五頁，共七十九頁。第一代PPI的局限性療效的個(gè)體差異及藥物的相互作用起效較慢作用不夠持久抑酸作用受給藥時(shí)間和食物的影響第七十六頁，共七十九頁。GERD內(nèi)鏡治療與外科抗反流手術(shù) 內(nèi) 鏡、 抗反流手術(shù) 粘膜縫合術(shù) 射頻治療術(shù)注射植入物胃底折疊術(shù) 粘膜縫合術(shù) 射頻治療術(shù)胃底折疊術(shù)第七十七頁，共七十九頁。GERD手術(shù)治療的局限性效果受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響大 (時(shí)間 20?/ 50?)手術(shù)方法不