腦癱痙攣性馬蹄足行脛神經(jīng)分支切斷的療效

1、腦癱痙攣性馬蹄足行脛神經(jīng)分支切斷的療效【關(guān)鍵詞】痙攣；馬蹄足；脛神經(jīng)；分支；切斷術(shù)0引言我院自19872000年共對(duì)腦癱痙攣性馬蹄足行脛神經(jīng)分支切斷21例，根據(jù)術(shù)前檢查確定不同的脛神經(jīng)切斷，獲得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下.1臨床資料1.1一般資料男性16例,女性5例,年齡412(平均6.5)歲.單側(cè)是指行走時(shí)單側(cè)足跟不能著地，截癱不對(duì)稱，另一側(cè)能著地6例，其中右側(cè)4例，左側(cè)2例，4例行脛神經(jīng)腓腸肌分支切斷，2例行脛神經(jīng)比目魚肌分支切斷；雙側(cè)是指行走時(shí)雙側(cè)足跟不能著地15例，13例雙側(cè)行脛神經(jīng)腓腸肌分支切斷.2例一側(cè)行脛神經(jīng)腓腸肌分支切斷，另一側(cè)行脛神經(jīng)比目魚肌分支切斷.1.2病例選擇及要切斷脛神

2、經(jīng)分支確實(shí)定單純腦癱痙攣性馬蹄足，行走時(shí)足跟不能著地，不合并內(nèi)、外翻畸形，持續(xù)被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)，陣攣逐漸減弱，踝關(guān)節(jié)能背屈可達(dá)0度者；在膝關(guān)節(jié)屈曲位和伸直位分別檢查踝陣攣強(qiáng)度，如在伸直位增強(qiáng)，屈曲位減弱，那么主要是腓腸肌痙攣，確定切斷腓腸肌分支.在屈、伸位均陣攣強(qiáng)，那么陣攣主要是比目魚肌，確定切斷比目魚肌分支.假如在屈、伸位均陣攣強(qiáng)，且在膝關(guān)節(jié)伸直位持續(xù)被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)不能達(dá)0度位者，那么行跟腱延長(zhǎng)術(shù)本組不包括此類患者.1.3手術(shù)方法脛神經(jīng)分支切斷術(shù)沿橫紋作橫切口或在橫紋中點(diǎn)向下作縱切口，長(zhǎng)約56,切開深筋膜別離疏松組織，顯露脛神經(jīng)及其分支，第一支為皮膚支，不處理.在下面有兩個(gè)分支，一支在內(nèi)側(cè)進(jìn)入

3、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，另一支在外側(cè)進(jìn)入腓腸肌外側(cè)頭.在上述兩支以下，從脛神經(jīng)的后面出現(xiàn)一分支，并分叉去支配比目魚肌，再往遠(yuǎn)處脛神經(jīng)在比目魚肌的深部，又分出一支進(jìn)入到比目魚肌的內(nèi)側(cè)頭.根據(jù)術(shù)前檢查確定要切斷的脛神經(jīng)分支，用鉗夾見該支支配的肌肉收縮，證實(shí)無誤后自分出部切斷，夾住遠(yuǎn)斷端并纏繞鉗子一周提起，別離神經(jīng)周圍肌肉至出現(xiàn)細(xì)小分支，在無法別離時(shí)牽拉拔除.逐層縫合切口.1.4術(shù)后處理行脛神經(jīng)分支切斷術(shù)后只行敷料包扎，不需要外固定.疼痛緩減后即開場(chǎng)主動(dòng)和被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)，切口愈合后開場(chǎng)下地行走，夜間佩戴自做矯形靴將踝關(guān)節(jié)固定在0度位1a以上.堅(jiān)持每天早、晚做被動(dòng)背屈各一遍，以牽張小腿三頭肌，防止攣縮，每遍50

4、次，堅(jiān)持至骨骼發(fā)育停頓.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)在20度斜坡路面上行足跟能著地的為優(yōu)，10度斜坡路面上行足跟能著地的為良，程度路面上行足跟能著地的為可，程度路面上行足跟不能著地的為差.3隨訪結(jié)果脛神經(jīng)腓腸肌分支切斷術(shù)共19例32側(cè)，優(yōu)5例8側(cè)，良9例17側(cè)，優(yōu)良率達(dá)側(cè)78.12.可3例5側(cè)，差2例2側(cè).差的2例1例為雙側(cè)性的，另一側(cè)是比目魚肌分支切斷亦4a后復(fù)發(fā)，改行跟腱延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后行3a隨訪均為良.1例單側(cè)性的，6a后復(fù)發(fā)，改行三關(guān)節(jié)交融術(shù).脛神經(jīng)比目魚肌分支切斷術(shù)共4例其中2例的另一側(cè)行脛神經(jīng)的腓腸肌分支切斷，故在前面已計(jì)4側(cè)，良1例1側(cè)，可1例1側(cè)為雙側(cè)，另一側(cè)原行腓腸肌分支切斷，差2例2側(cè)其中1例為

5、雙側(cè)，1例4a復(fù)發(fā)另一側(cè)原行腓腸肌分支切斷4a復(fù)發(fā)，1例5a復(fù)發(fā)，均改行改行跟腱延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后行3a隨訪均為良.總優(yōu)良率側(cè)75，總有效率側(cè)88.89，總復(fù)發(fā)3例(其中1例為雙側(cè)復(fù)發(fā))4側(cè)，總復(fù)發(fā)率側(cè)11.11.無一例跟行足出現(xiàn).4討論大惱性癱瘓并不是真正的癱瘓，而是受累的肌肉正常的牽張反射表現(xiàn)擴(kuò)大，當(dāng)病人要完成某一動(dòng)作時(shí)，要完成動(dòng)作的肌肉收縮時(shí)，能引起對(duì)抗肌肉的同時(shí)收縮，由于肢體各組肌肉原來的肌力不相等，一旦各自收縮時(shí)就會(huì)產(chǎn)生畸形.痙攣性馬蹄畸形就是能使踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈的前后兩組對(duì)抗肌同時(shí)收縮，由于小腿三頭肌的肌力較背屈的肌力強(qiáng)而產(chǎn)生的足下垂畸形.手術(shù)治療是糾正畸形，調(diào)整這種肌力的不平衡，改良腓

6、腸肌延長(zhǎng)或腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭下移，跟腱延長(zhǎng)，脊神經(jīng)后根切斷，脛神經(jīng)分支切斷等，都是為了降低足跟后側(cè)的肌力，前二者是松弛肌肉使肌力降低，后二者是使部分喪失術(shù)后可出現(xiàn)頭痛、惡心，蛛網(wǎng)膜粘連和硬膜外血腫，下肢皮膚區(qū)域性帶狀麻木，脊柱滑脫等諸多弊端.但脛神經(jīng)分支切斷術(shù)較其他術(shù)式操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，術(shù)后不需要外固定，是較好的手術(shù)選擇，而復(fù)發(fā)率高是其弊端.那么如何能使行脛神經(jīng)分支切斷術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能得到最大的改善，減少畸形的復(fù)發(fā)，是我們需要探究解決的問題.我們選定脛神經(jīng)分支切斷的指征是：持續(xù)被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)，陣攣逐漸減弱，踝關(guān)節(jié)能背屈可達(dá)0度者；在膝關(guān)節(jié)屈曲位和伸直位分別檢查踝陣攣強(qiáng)度，如在伸直位增強(qiáng)，屈曲位減弱，

7、那么主要是腓腸肌痙攣，確定切斷腓腸肌分支.在屈、伸位均陣攣強(qiáng)，那么陣攣主要是比目魚肌，確定切斷比目魚肌分支.術(shù)后在患者能下地行走后，夜間佩戴踝關(guān)節(jié)功能位支具，每天堅(jiān)持作小腿三頭肌牽伸練習(xí).本組行脛神經(jīng)分支切斷術(shù)總優(yōu)良率側(cè)75，總有效率側(cè)88.89，復(fù)發(fā)3例4側(cè)，總復(fù)發(fā)率側(cè)11.11.無一例跟行足出現(xiàn).術(shù)前檢查選定手術(shù)方案和術(shù)后的堅(jiān)持不懈鍛煉是進(jìn)步手術(shù)效果，減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵.假如在屈、伸位均陣攣強(qiáng)，且在膝關(guān)節(jié)伸直位持續(xù)被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)不能達(dá)0度位者，那么行跟腱延長(zhǎng)術(shù).隨訪發(fā)現(xiàn)，功能好的都是有能認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，堅(jiān)持催促、幫助患兒佩戴矯形硬邦靴，堅(jiān)持每天進(jìn)展踝關(guān)節(jié)背屈練習(xí)的好家長(zhǎng).差3例追究差的原因，一例是患兒母親精神異常，一例是患兒父親在外地工作，母親忙于田間勞務(wù)，沒有按照醫(yī)囑堅(jiān)持鍛煉.另一例是放任自由，術(shù)后只穿矯形靴三個(gè)月，未行小腿三頭肌牽張練習(xí).因此，術(shù)前理解患兒家長(zhǎng)情況及責(zé)任心，詳細(xì)告知術(shù)后夜間佩戴支具，持之以恒的白天進(jìn)展小腿三頭肌的牽張練習(xí)的重要性，在條件允許的情況下，定期復(fù)查，以理解鍛煉情況，進(jìn)一步指導(dǎo)鍛煉.總之，只要適應(yīng)癥掌握嚴(yán)格，脛神經(jīng)腓腸肌肌支切斷準(zhǔn)確，術(shù)后堅(jiān)持小腿三頭肌的牽張練習(xí)，該術(shù)式仍是值的選擇的好方法.【參考文獻(xiàn)】1王桂生.骨科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1988:886.2analeST美主編,盧世璧主譯.坎貝爾骨科手