護(hù)理查房 (2)1課件

1、護(hù) 理 查 房何 雪 姣困惑需要注意什么？如何開展？有哪幾種形式？（一）行政查房（二）業(yè)務(wù)查房（三）教學(xué)查房護(hù)理查房形式行政查房是一種將行政查房的手段及方法運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理的一種管理模式，是對行政管理質(zhì)量進(jìn)行循環(huán)管理的一部分。通過行政查房，達(dá)到發(fā)現(xiàn)問題、指導(dǎo)問題、修正問題的目的，對查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題，能現(xiàn)場指導(dǎo)立即修正，如不能現(xiàn)場修正，應(yīng)在指導(dǎo)后提出修正改進(jìn)的時間，按計(jì)劃再次復(fù)查，達(dá)到最終高質(zhì)量解決問題的目的。行政查房形式1、護(hù)理部行政查房2、科護(hù)士長護(hù)理行政查房3、病區(qū)護(hù)士長行政查房 科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長的行政查房按規(guī)定格式記錄在護(hù)士長手冊上。 行政查房要求： 護(hù)理部行政查房：由護(hù)理部主

2、任主持，科護(hù)士長（或護(hù)士長）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。（醫(yī)院）科護(hù)士長行政查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。病區(qū)護(hù)士長行政查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。行政查房內(nèi)容查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重?；颊咦o(hù)理質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、分級護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量。查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況；查崗位職責(zé)落實(shí)情況；查護(hù)理記錄；查護(hù)理操作；查病房管理；查護(hù)理安全隱患等?？谱o(hù)士長行政查房程序（病區(qū)護(hù)士長行政查房與此類同）科護(hù)士長按計(jì)劃或根據(jù)具體清況，確定行政查房的項(xiàng)目。查房前通知相關(guān)科室或隨機(jī)進(jìn)行；科室按照要求自行準(zhǔn)備相關(guān)資料并做好應(yīng)檢準(zhǔn)備；相關(guān)人員做

3、好記錄；科護(hù)士長向參加查房人員說明查房的目的、項(xiàng)目；按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，提問崗位職責(zé)、相關(guān)理論等，找出問題及隱患；反饋檢查情況； 提出修正建議及解決問題的方法并總結(jié)。業(yè)務(wù)查房護(hù)理專家、上級護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對病人病情、治療護(hù)理效果的報告、本人對病人的體格檢查、與病人及家屬的交流、溝通，在掌握病人全面資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過綜合整理與分析，對病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)、修正，同時檢查評價責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果、整體護(hù)理的落實(shí)情況，以保證病人安全，改進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量的過程。業(yè)務(wù)查房業(yè)務(wù)查房是上級護(hù)師對下級護(hù)士護(hù)理方案檢查修正指導(dǎo)的過程。是保證病人護(hù)理安全、提高

4、護(hù)理質(zhì)量的重要的醫(yī)療護(hù)理活動。通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動態(tài)。業(yè)務(wù)查房要求護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次?？谱o(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長組織業(yè)務(wù)查房，一年10次12次（要求實(shí)習(xí)生參加）。科、病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月12次。查房前制定查房教案，預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房準(zhǔn)備，記錄，并保存資料。護(hù)理業(yè)務(wù)查房形式分為三種: 臨床護(hù)理查房 護(hù)理個案查房 （護(hù)理教學(xué)查房）臨床護(hù)理查房概念： 也叫?？谱o(hù)理查房。護(hù)士長在護(hù)理質(zhì)量管理中，根據(jù)病人病情或?qū)ω?zé)任護(hù)士質(zhì)量管理的需要，以解決現(xiàn)存問題為目標(biāo)的實(shí)用性較強(qiáng)、時間較短的簡捷實(shí)用的查房形式。臨床護(hù)理查房是通過責(zé)任護(hù)士

5、對現(xiàn)存護(hù)理問題、措施及效果的匯報，護(hù)士長對病人的?？撇轶w及交流，了解病人的護(hù)理效果、病人的需求，評價責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量及對病人的護(hù)理效果，對存在的問題提出修正意見的過程。查房時間一般安排在床頭交接班或治療護(hù)理措施基本完成之后。也可根據(jù)病人病情等需要，查一至幾位病人，以保證不影響臨床病人的休息和治療、不影響護(hù)士的正常工作為原則。查房的全過程也可在病人床前進(jìn)行，一般選擇病情有變化、新病人、有特殊治療護(hù)理措施的病人，可達(dá)到隨時關(guān)心病人指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的目的。臨床護(hù)理查房如在交接班時，則應(yīng)遵循簡短實(shí)用的原則解決實(shí)際護(hù)理問題；如為計(jì)劃安排的，則應(yīng)按照規(guī)范的臨床查房形式進(jìn)行。病人應(yīng)選選擇新入、重危、病情復(fù)雜、

6、采用新開展的治療護(hù)理措施的病人，主要對病人現(xiàn)存的護(hù)理問題進(jìn)行查房。通過查房，達(dá)到了解病人情況，掌握責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量，隨時指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，保證病人達(dá)到護(hù)理效果的目的。臨床護(hù)理查房參加臨床護(hù)理查房的人員有：病人的責(zé)任護(hù)士及所帶教的護(hù)生，也可以有其他護(hù)士參加，主查者一般是病區(qū)護(hù)士長或高年資護(hù)師。每次查房的時間一般不超過20分鐘，也可根據(jù)時間及病人、護(hù)士的具體情況與需要而定。臨床護(hù)理查房病區(qū)護(hù)士長根據(jù)復(fù)雜疑難病人病情、典型、死亡病例、醫(yī)療護(hù)理特殊狀況如新開展診療項(xiàng)目等的需要有計(jì)劃安排的，由護(hù)士長主持，高職稱護(hù)師參加，根據(jù)責(zé)任護(hù)士的病情報告，主查者對病人的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對病人的護(hù)理方案、護(hù)

7、理問題、護(hù)理措施、護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行檢查、討論、修正，制定新的護(hù)理措施的過程，稱為護(hù)理個案查房。護(hù)理個案查房通過對病人出現(xiàn)的護(hù)理疑難問題的提出、討論、修正，達(dá)到完善護(hù)理措施，及時有效地保證病人的護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量，可檢驗(yàn)提高主查者及護(hù)士知識深度，鍛煉臨床護(hù)士、高職稱護(hù)士的獨(dú)立思考能力，是提升護(hù)理隊(duì)伍整體水平的最有效的查房方式。護(hù)理個案查房具體查房時間可據(jù)病人的病情，護(hù)理難度不同，但在病人床前的時間不應(yīng)超過20分鐘，討論問題可在辦公室進(jìn)行，部分問題可在病人面前討論，因病人也希望聽到關(guān)于他的病情的討論。因查房的時間、查房的復(fù)雜性，一般不會安排多位病人?？傮w時間不超過40分鐘為宜。護(hù)理個案查房參加的人員:

8、：全體護(hù)士、外請專家與病情相關(guān)其他專業(yè)人員，如醫(yī)療、營養(yǎng)、藥士等。 護(hù)理個案查房臨床護(hù)理查房、個案護(hù)理查房區(qū)別護(hù)理查房時需要攜帶必要的查房用品，以在護(hù)理查體時應(yīng)用。 護(hù)理查體的用品分為基本用品及?？朴闷贰；居梦? 治療車、體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、手電筒、 壓舌板、手消液、病歷、必要的影象資料等 。專科用物:皮尺、叩診錘等。 業(yè)務(wù)查房的物品準(zhǔn)備查房時入室的順序責(zé)任護(hù)士、主查房、傳遞物品護(hù)士(推車)、其他人員按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)護(hù)生。查房的站位病人右側(cè)：主查者 病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、護(hù)士、護(hù)生。如人多，可以站在床尾。床尾：傳遞物品護(hù)士（治療車）。臨床護(hù)理查房程序責(zé)任護(hù)士問候病人，向病人及

9、家屬介紹主查者。主查者問候病人，并說明查房及目的。責(zé)任護(hù)士報告病人病情(以24小時內(nèi)的病情為主)及護(hù)理情況。責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理難點(diǎn)。主查者對病人進(jìn)行專科護(hù)理查體。主查者與病人及家屬交流，了解情況。主查者介紹查體的陽性情況、了解的問題。解答病人的問題，評價護(hù)理效果。主查者指導(dǎo)下一步護(hù)理措施及先進(jìn)的護(hù)理方法。對病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。查房總結(jié)，大家感謝病人的配合。臨床護(hù)理查房程序責(zé)任護(hù)士問候病人及家屬，向病人及家屬說明目的。主查者問候病人及家屬，取得同意與合作。責(zé)任護(hù)士報告病例，提出護(hù)理難點(diǎn)。主查者對病人進(jìn)行全面護(hù)理查體。主查者與病人交流了解病情。主查者向責(zé)任護(hù)士了解情況。個案護(hù)理查房程序主查者解答

10、病人的提問，進(jìn)行健康指導(dǎo)。主查者總結(jié)護(hù)理查體的陽性情況及了解到的問題。主查者針對病人的護(hù)理問題組織大會討論。主查者介紹該病種的前沿信息。主查者總結(jié)指導(dǎo)下一步的護(hù)理方案及措施。個案護(hù)理查房程序責(zé)護(hù)病歷報告的質(zhì)量，以及主查者隨時需要的病人信息提供的及時性、回答問題的準(zhǔn)確性，直接影響到主查者的整體思維，影響到對病人病情的判斷。病歷報告的語言表達(dá)質(zhì)量直接影響病人對責(zé)護(hù)的信任度，如果有學(xué)生或是檢查學(xué)習(xí)的人員，會影響到對醫(yī)院的整體印象，所以護(hù)理查房中，責(zé)任護(hù)士的素質(zhì)質(zhì)量對查房的整體質(zhì)量至關(guān)重要。病歷。責(zé)任護(hù)士報告病情程序 1.病人基本情況。 2.醫(yī)學(xué)診斷。 3.既往史、現(xiàn)病史。 4.飲食、睡眠及排泄。 5

11、.目前陽性體征及陽性輔助檢查指標(biāo)。 6.主要用藥。 7.護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果(?？谱o(hù)理要點(diǎn))。 8.護(hù)理難點(diǎn)或需要主查者解決的問題。 9.危險性較大的并發(fā)癥的預(yù)防措施。 10.有針對性康復(fù)指導(dǎo)。語言精練、準(zhǔn)確，重要細(xì)節(jié)不漏，并提出需要解決的問題，本著與病人實(shí)際相符，在匯報病人病情時要考慮病人的感受，本著讓病人舒服的原則匯報查房組成員的責(zé)任與價值責(zé)任護(hù)士：承擔(dān)報告病例的責(zé)任，使參加查房的人員得到關(guān)于病人的最準(zhǔn)確的信息，并在此基礎(chǔ)上作出準(zhǔn)確的判斷及指導(dǎo)，使自己能對病人的下一步進(jìn)行更有效的護(hù)理。責(zé)任護(hù)士需要了解病人，了解關(guān)于病人治療護(hù)理相關(guān)的全部信息，以達(dá)到對病人負(fù)責(zé)、對主查者負(fù)責(zé)，保證查房

12、順利進(jìn)行的目的。 *主查者：承擔(dān)著為病人、為責(zé)任護(hù)士解決護(hù)理問題、護(hù)理難點(diǎn)，幫助責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)所查病人下一步護(hù)理方案的責(zé)任，同時還要檢查責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量。主查者最重要的價值是指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士落實(shí)對病人的有效護(hù)理措施，得到前瞻性指導(dǎo)。其他成員目標(biāo):協(xié)助主查者對所查病人的有效護(hù)理，提高護(hù)士分析問題和解決問題的能力。 查房組成員的責(zé)任與價值護(hù)理查房前的充分準(zhǔn)備是非常重要的，它是高效高質(zhì)量查房的保證。如果準(zhǔn)備工作不充分，不僅會延長查房對問，還會延誤病人病情的及時處理，從而有可能降低護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。查房前作好各項(xiàng)準(zhǔn)備，可使查房過程順利地按安排的時問有效進(jìn)行，不影響病人的休息，增加病人的信任感，不會

13、打斷主查者的思路，使參加查房的組織成員在一個連續(xù)高效的程序中進(jìn)行，保證查房的正常進(jìn)行。查房前的準(zhǔn)備查房人員的準(zhǔn)備一、護(hù)士長：對于任何一種護(hù)理查房形式，無論護(hù)士長是否是主查者均應(yīng)對病人、責(zé)任護(hù)士的情況、查房需要的資料及信息進(jìn)行了解，并安排完善，特別對于疑難病人外請專家時對于病人、責(zé)任護(hù)士，查房物品都應(yīng)做好準(zhǔn)備，確保查房的順利進(jìn)行及效果。 二、主查者：在查房前將病人的基本情況，特殊情況，難點(diǎn)疑點(diǎn)有基本的了解，并在查房前查閱資料及相關(guān)信息，做到對病人情況、治療護(hù)理需要解決的問題、解決的措施、所查病種的前沿信息心中有數(shù)，在有知識儲備的狀態(tài)下高質(zhì)量地完成護(hù)理查房。（在臨床護(hù)理查房中，還要對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理

14、水平心中有數(shù)) 查房人員的準(zhǔn)備三、責(zé)任護(hù)士:在查房前要掌握病人的自然情況、社會狀況、心理狀態(tài)、一般狀態(tài)(人院天數(shù)、各項(xiàng)檢查結(jié)果、生命體征、飲食、睡眠質(zhì)量等)，對病人現(xiàn)存的護(hù)理問題、各項(xiàng)檢查化驗(yàn)指標(biāo)、正在進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理措施及效果、需要查房解決的問題等。還要認(rèn)真地了解病人的全部資料信息，特別是需要通過查房解決的問題，使查房達(dá)到指導(dǎo)對病人下一步護(hù)理方案修正改進(jìn)的目的。查房人員的準(zhǔn)備四、其他參加人員：臨床查房，其他的護(hù)士不必做過多的準(zhǔn)備，只需在查房時認(rèn)真聽取上級護(hù)師的指導(dǎo)，或提出護(hù)理建議即可。個案查房，所有的參加人員事前了解病人，或找機(jī)會閱讀醫(yī)療護(hù)理病歷，也應(yīng)翻閱相關(guān)資料，作有準(zhǔn)備的聽眾，積極參與對病

15、人下一步護(hù)理方案措施的修訂。查房人員的準(zhǔn)備五、病人與家屬： 在各種護(hù)理查房前，都應(yīng)使病人與家屬有心理準(zhǔn)備，在查房前的至少2-24小時前，應(yīng)告知要進(jìn)行的護(hù)理查房，告知目的意義，取得病人及家屬的同意及合作。告知需要協(xié)助準(zhǔn)備的問題，如進(jìn)餐、飲水、大小便的準(zhǔn)備，以免病人在不舒適的狀態(tài)下接受查房。查房人員的準(zhǔn)備病人的床單位應(yīng)整潔、舒適，房間空氣新鮮，溫度適宜，使病人方便接受查體。病人家屬可根據(jù)具體情況決定是否在場，如需要在場，只允許一人在場，過多的家屬會影響查房的正常進(jìn)行查房前的準(zhǔn)備業(yè)務(wù)查房記錄一、意義二、作用三、主要內(nèi)容記錄的重點(diǎn)內(nèi)容 時間：地點(diǎn)：查房的種類：（護(hù)理業(yè)務(wù)查房/護(hù)理教學(xué)查房）參加查房的人

16、員：記錄人：主持人（主查人）：查房內(nèi)容如實(shí)記錄（參考內(nèi)容如下）主查（持）人的講話：責(zé)任護(hù)士的報告： （1）病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時間、手術(shù)名稱及術(shù)后時間。(2)病人的陽性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、特殊治療護(hù)理措施。 (3)病人現(xiàn)存的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施。 (4)需要查房解決的問題。護(hù)理查體總結(jié)的陽性癥狀及體征、健康問題。病人提出的問題。主查者提出的討論題及討論的重要信息。主查者分析、提出的問題及措施、指導(dǎo)性建議、前瞻信息介紹。主查者總結(jié)記錄的重點(diǎn)內(nèi)容教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房是臨床總帶教老師，根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇本病區(qū)主要病種、病情相對復(fù)雜、非急性期的病

17、人為查房對象。通過責(zé)任護(hù)生的病情報告，責(zé)任護(hù)士的補(bǔ)充，總帶教老師的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對所查病人的護(hù)理方案、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行評價分析指導(dǎo)，對疾病涉及的相關(guān)知識、前沿信息進(jìn)行討論講解指導(dǎo)的過程。護(hù)理教學(xué)查房它是以引導(dǎo)護(hù)生實(shí)際運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，掌握專科病種病人護(hù)理問題的確定，護(hù)理措施的制定實(shí)施，護(hù)理效果的評價，達(dá)到鍛煉?？评碚撝R與實(shí)踐結(jié)合能力的目標(biāo)。通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高護(hù)生的綜合實(shí)踐能力。護(hù)理教學(xué)查房內(nèi)容分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序。檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。護(hù)理教學(xué)查房的類型 由帶教老師負(fù)責(zé)，按護(hù)生所在學(xué)校的教學(xué)大綱、教學(xué)

18、計(jì)劃、課程要求，選擇適當(dāng)?shù)牟±M織護(hù)生進(jìn)行的護(hù)理查房。護(hù)理教學(xué)查房的時間也應(yīng)根據(jù)病人的狀況和病種的不同而靈活掌握，一般在病人床前的時間不應(yīng)超過20-30分鐘，整體查房時間不應(yīng)超過40分種。討論最好不要全部在病人床前進(jìn)行，以免影響病人的休息。但部分問題也可以在病人面前進(jìn)行，這主要對于希望聽到關(guān)于自己病情討論的病人而言。護(hù)理教學(xué)查房要求負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理部主任參加護(hù)理教學(xué)查房。帶教老師負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪護(hù)生至少一次。護(hù)理教學(xué)查房參加人員：帶教老師、所查病人的責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)生、其他實(shí)習(xí)護(hù)生。如上級護(hù)師、護(hù)士長需要了解查房質(zhì)量，也應(yīng)參加。主查者：總帶教老師。教學(xué)查房的形式1.護(hù)理部查房：每輪護(hù)生1

19、次，每位護(hù)生必須參與或主查，放在一輪護(hù)生實(shí)習(xí)的第三周。2.護(hù)士長查房：（參加臨床護(hù)理查房）。3.帶教老師查房：每輪護(hù)生1次，科室護(hù)生參加，可以是護(hù)生為主體的護(hù)理查房。護(hù)理教學(xué)查房的方法 預(yù)告式方法老師準(zhǔn)備：精心備課，熟悉所選病例，按照以護(hù)生為中心，將疾病的概念、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理診斷、護(hù)理措施，在自己學(xué)深、學(xué)精的基礎(chǔ)上設(shè)置相應(yīng)的問題，同時穿插臨床護(hù)理工作中易出現(xiàn)的失誤、易忽略的知識點(diǎn)及以往護(hù)生反映較多的問題展開討論。 隨機(jī)式方法教師的要求：根據(jù)平時的積累，對各種檢查的指標(biāo)、數(shù)據(jù)及其臨床意義了如指掌，并能很好地把握和設(shè)置主題，了解護(hù)生的需求和欠缺。護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法特點(diǎn)

20、及優(yōu)勢：適合疑難病例和有爭議問題的討論氣氛濃烈、趣味性強(qiáng)，印象深刻培養(yǎng)護(hù)生主動學(xué)習(xí)和開創(chuàng)性思維能力隨機(jī)式方法特點(diǎn)及優(yōu)勢：適合急危重癥患者的查房特點(diǎn)是能充分檢驗(yàn)護(hù)生的理論基礎(chǔ)、應(yīng)用知識的靈活度，理論聯(lián)系實(shí)際、處理應(yīng)急事件的應(yīng)變能力。能迅速提高她們的實(shí)際工作能力和應(yīng)變能力具體步驟：STEP1帶教老師準(zhǔn)備查房前2周，確定查房病人 選擇典型病例，全面掌握病人病情STEP2護(hù)生準(zhǔn)備查房前1周，帶教老師將確定病例告知護(hù)生，護(hù)生熟悉病例，復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識和專業(yè)知識與病人溝通，詢問病情，給病人查體來收集資料，發(fā)現(xiàn)問題，提出初步診斷制定護(hù)理計(jì)劃和措施STEP2護(hù)生準(zhǔn)備 提前選擇病例； 分工合作； 收集患者資料； 與患者、家屬 進(jìn)行有效溝通； 查詢有關(guān)理論； 熟悉藥力知識， 應(yīng)急事件的處理； 操作練習(xí)等。具體步驟STEP3查房由護(hù)生或帶教老師主持，責(zé)任護(hù)生匯報病人相關(guān)資料，(簡要把病史、已做檢查及治療、確定護(hù)理診斷及問題、護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)、效果評價、目前情況、護(hù)理注意點(diǎn)、健康教育問題 ）護(hù)生間可相互補(bǔ)充。STEP4評價評價（包括提高綜合能力、與病人有效溝通、加深理解和記憶、加強(qiáng)護(hù)生間協(xié)作、能促進(jìn)學(xué)習(xí)幾個問題）帶教老師提出問題，（包括疾病基礎(chǔ)理論和尚未提出的診斷及問題，錯誤的護(hù)理診斷與問題，不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措