2022醫(yī)學(xué)課件冠心病的用藥病例

1、冠心病的用藥病例韓 強(qiáng)第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。病例概況主訴：陣發(fā)性胸痛1月現(xiàn)病史： 患者近一月來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胸痛病癥，多在勞累時(shí)發(fā)作，位于心前區(qū)，呈鈍痛，可放射至左肩部，可伴出汗，無(wú)嘔吐、惡心，無(wú)黑曚昏厥，休息十余分鐘至半小時(shí)可自行緩解，未予特殊治療。今為進(jìn)一步治療入院，門診擬冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。病例概況既往史： 有高血壓病史十年，最高達(dá)180/100mmHg，未予正規(guī)治療，近來(lái)血壓波動(dòng)在150/90mmHg水平，否認(rèn)“糖尿病、甲亢等疾病史，曾因“腰椎間盤突出癥于07年3月在市中心醫(yī)院手術(shù)治療。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。病例概況個(gè)人史、家族史： 否認(rèn)吸煙史，有飲酒史。否認(rèn)家族

2、性遺傳性疾病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。入院前檢查4月4日ECG示：竇性心律，無(wú)明顯ST-T改變。4月6日心臟彩超及頸部血管彩超示：未及明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，各瓣膜結(jié)構(gòu)及啟閉正常，左室舒張功能降低，雙側(cè)頸動(dòng)脈未及異常。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。入院后檢查4月30日ECG示：V3V6導(dǎo)聯(lián)T波波幅降低，Q-T間期縮短。生化檢查：AST:53.0 (040), ALT:60.0(040),TG:1.35, HDL:1.74,LDL:2.95,CK:58.0均在正常范圍內(nèi)，電解質(zhì)、血糖、腎功能、凝血功能、大小便常規(guī)、血常規(guī)正常。胸部X線：兩肺間質(zhì)性改變。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。體格檢查 T36.4,

3、P70次/分，BP：150/90mmHg,患者神志清楚，精神可，步入病房，自主體位，查體合作，安詳面容，皮膚黏膜無(wú)黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇不紺，心界不大，律齊，未及明顯病理性雜音，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。肝脾肋下未及，雙下肢不腫。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。入院診斷冠心病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病級(jí)極高危第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。治療原那么 一、發(fā)作時(shí)的治療 (一)休息 (二)藥物治療 ：溶栓二、緩解期的治療： 1.硝酸酯制劑 2.阻滯劑 3.鈣離子通道阻滯劑 4.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。用藥方案的選擇根據(jù)該患者的臨床診斷、病史，請(qǐng)同學(xué)們?cè)O(shè)計(jì)一個(gè)給藥方案？該患者還需要做哪些檢查？不穩(wěn)定

4、性心絞痛的用藥注意點(diǎn)是什么？第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。治療藥物4月30日拜阿司匹靈 0.1g qd氟伐他汀 40mg qn美托洛爾緩釋片23.75mg qd消心痛 5mg tid貝那普利 10mg qd氯吡格雷 75mg qd第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。治療藥物低分子肝素 5000iu ih q12h5%GS 250ML+心酰胺180mg+血塞通400mg ivgtt qd5%GS 250ML+40ML ivgtt qd5月6日5%GS 250ML+頭孢呋辛3.0g ivgtt qd第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。治療方案分析該治療方案用藥選擇是否正確？說(shuō)明理由作為一個(gè)臨床藥師怎樣對(duì)該病人實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)？請(qǐng)給舉具體實(shí)

5、例藥物說(shuō)明。作為一名臨床藥師怎樣對(duì)該患者進(jìn)行用藥教育？如何為該患者建立藥歷？藥歷如何書(shū)寫？第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。冠心病常用治療藥物第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、硝酸酯類抗心絞痛藥：硝酸甘油硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個(gè)世紀(jì)的歷史。由于起效快、經(jīng)濟(jì)和方便，至今仍是防治心絞痛最常用的藥。硝酸甘油的根本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，這是防治心絞痛發(fā)作的藥理根底。其藥理作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1. 改變血流動(dòng)力學(xué),降低心肌耗氧量2. 改變心肌血液重分布,有利于缺血區(qū)的灌注第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)?！緫?yīng)用、不良反響及耐受性】硝酸甘油能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作。在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前、立即舌下含服，可防止

6、發(fā)作。對(duì)急性心肌堵塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小堵塞范圍。常見(jiàn)的不良反響多為擴(kuò)張血管所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快，搏動(dòng)性頭痛等。大劑量還可引起高鐵血紅蛋白血癥硝酸甘油連續(xù)服用23周可出現(xiàn)耐受性。此時(shí)須增加劑量。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥眾多，其代表藥物為普萘洛爾，它具有抗心率失常、降壓和抗心絞痛等廣泛的藥理效應(yīng)和臨床應(yīng)用。它可使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，改善缺血狀態(tài)，增加患者運(yùn)動(dòng)耐力，減少心肌耗氧量，縮小心肌堵塞范圍，改善缺血區(qū)代謝，已成為一類防治心絞痛的藥物。【藥理作用及作用機(jī)制】【應(yīng)用】第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。【藥理作用及作用機(jī)制】1.

7、 受體阻斷作用普萘洛爾可阻滯受體過(guò)度興奮，使心肌收縮力、速度減弱，心率減慢及血壓降低，從而明顯減少心肌耗氧量。2. 改善心肌缺血區(qū)供血降低心肌耗氧量使非缺血區(qū)血管阻力增高，促使血液流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)血流量。由于減慢了心率，心舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。【應(yīng)用】用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少，對(duì)伴有心率失常及高血壓者尤為適宜。對(duì)變異性心絞痛不宜應(yīng)用，由于受體阻斷，相對(duì)受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠狀動(dòng)脈收縮，對(duì)心肌堵塞也有效，能減小堵塞范圍。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。鈣離子拮抗劑 其作用為抑制或減少冠狀動(dòng)脈血管痙攣，抑制

8、心肌收縮，擴(kuò)張外周阻力血管及冠狀動(dòng)脈，降低心肌氧耗及增加冠脈血流，某些鈣拮抗劑還能減慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力及緩解病癥，可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。一般認(rèn)為它們與受體阻滯劑具有相同的效果，特別適用于某些有受體阻滯劑禁忌的情況，例如哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。ACEI/ARB類 此類藥物具有心血管保護(hù)作用，能夠減輕冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，具有抗炎作用，促進(jìn)血管擴(kuò)張、抗血栓、抗凝集等效用。對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其是那些使用受體阻滯劑和硝酸甘油不能控制缺血病癥的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用此類藥物。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)

9、。他汀類 他汀類藥物是膽固醇合成抑制劑，通過(guò)對(duì)HMG-CoA-羥-甲基戊二酰輔酶A復(fù)原酶的抑制而起作用。HMG-CoA在HMG-CoA復(fù)原酶的作用下轉(zhuǎn)變成甲瓦龍酸，這是膽固醇合成的一個(gè)中間環(huán)節(jié)。他汀類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開(kāi)放酸局部和HMG-CoA相似，它們競(jìng)爭(zhēng)性抑制甲瓦龍酸的形成，從而降低膽固醇的合成。 第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。不良反響 本類藥物常見(jiàn)的不良反響是輕度腹脹、腹瀉及便秘。約有2%的服藥者可有轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，0.5%的服藥者可見(jiàn)一過(guò)性肌酸激酶輕度長(zhǎng)高，偶有病癥性肌肉疼痛，繼續(xù)用藥未見(jiàn)加重。另外，還可見(jiàn)頭痛和失眠，偶見(jiàn)皮疹。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。中草藥 其作用在于活血化瘀、芳香溫通、宣痹

10、通陽(yáng)、滋陰理氣。該類藥有腦心通、冠心蘇合丸、活血通脈片、復(fù)方丹參片等。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。合理選藥第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。冠心病的藥物選擇依據(jù)指南合理選藥1、防栓藥物阿司匹林、泡騰劑、巴米爾 2、硝酸脂類藥物：硝酸甘油、消心痛 3、阻滯劑：倍他樂(lè)克 、康可 4、他汀類調(diào)脂治療：舒降之5、ACEI/ARB類：卡托普利 第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。冠心病治療誤區(qū)盲目給藥、主次不清 “假病給真藥、“真病給假藥 片面用藥、配伍不當(dāng),治療效率低下劑量不適宜、未表達(dá)出個(gè)體化原那么 用藥速度、濃度不適當(dāng)、血藥濃度欠穩(wěn)態(tài)從科學(xué)指南到醫(yī)療實(shí)踐中存在缺口 第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的書(shū)寫第二十八頁(yè)，共四十一

11、頁(yè)。教學(xué)藥歷首頁(yè)血型入院血壓mmHg不良嗜好煙、酒、藥物依賴既往病史既往用藥史第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。既往用藥史應(yīng)在既往病史根底上加以擴(kuò)充和延伸，應(yīng)著重記載藥物過(guò)敏史、藥物不良事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效分析第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。教學(xué)藥歷首頁(yè)家族史；過(guò)敏史含藥物、食物、保健品和家族過(guò)敏史；藥物不良反響及處置史；入院診斷；出院診斷；臨床診斷要點(diǎn)：包括相關(guān)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)工程報(bào)告分析；治療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及要點(diǎn)分析在“藥物治療日志中記錄。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。教學(xué)藥歷首頁(yè)治療原那么：指本次入院診斷所設(shè)計(jì)的治療原那么。關(guān)于治療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及治療原那么分析，在“藥物治療日

12、志中記錄。主要治療藥物：應(yīng)隨時(shí)填寫第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。此欄目與病歷的病程記錄相同步，且需與病程記錄中出現(xiàn)的病癥與體征描述相結(jié)合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現(xiàn)病癥與所用藥物的相關(guān)性，及時(shí)地更新藥物治療，確保在整個(gè)藥療過(guò)程中平安、有效、經(jīng)濟(jì)。藥物治療日志第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。藥物治療日志藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括： 患者用藥品種、劑量、用法； 對(duì)患者用藥依據(jù)的闡述； 對(duì)治療藥物的分析意見(jiàn)； 患者用藥變更及原因；第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。藥物治療日志藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括： 患者用藥后臨床觀察及分析； 患者藥物治療中需觀察的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像學(xué)指標(biāo)； 不同藥物治療方案的分析及遴選

13、建議； 治療過(guò)程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、診斷要點(diǎn)及治療原那么。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。藥物治療日志臨床治療評(píng)估： 適應(yīng)癥評(píng)估：是否符合疾病治療指南，現(xiàn)在治療依據(jù)等。 劑量評(píng)估老人、小兒、妊娠期 療程評(píng)估 劑型評(píng)估 藥物相互作用評(píng)估表達(dá)在各種藥品的用法和使用時(shí)間等 給藥途徑和方法評(píng)估口服、注射、餐前、餐后、含服、嚼服、整片吞服等第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。藥物治療日志臨床治療評(píng)估： 藥物與食物評(píng)估進(jìn)食與服藥時(shí)間；食物性質(zhì)與量等 藥物治療與臨床療效分析 藥物治療糾正評(píng)估 ADR分析 醫(yī)療路徑評(píng)估 最新治療信息建議 帶教醫(yī)師和藥師點(diǎn)評(píng)在治療日志中留出空格第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。建議藥物治療方案是藥歷最重要組成局部，在作出建議前必須充分了解患者的病情及臨床上各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是與用藥相關(guān)的一些主要臟器功能狀態(tài)，然后提出建議使用藥物、劑量、給藥途徑，等，并需提出可能存在的藥物相互作用，預(yù)見(jiàn)可能會(huì)發(fā)生的不良反響，且盡可能有定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。藥物治療總結(jié)治療結(jié)束時(shí)對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn)。是對(duì)整個(gè)藥物治療過(guò)程回憶性分析與總結(jié)。本欄必須評(píng)述整個(gè)住院期藥療全貌，從中找出一些普遍規(guī)律，為病員出院后維持與穩(wěn)固治療提出建設(shè)性意見(jiàn)，且供藥師在臨床群體實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)。第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)