醫(yī)學(xué)專(zhuān)題輸尿管結(jié)石及鈥激光碎石術(shù)

1、輸尿管結(jié)石及鈥激光碎石術(shù) 泌尿外科-張燕12021/7/19 星期一概述輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過(guò)程中，暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的。原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見(jiàn)。如輸尿管結(jié)石沒(méi)有排出，可能在停留部位逐漸長(zhǎng)大。輸尿管結(jié)石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石還常造成梗阻和腎積水，這些都需要急診治療。 22021/7/19 星期一病理生理 尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過(guò)程中停留該處所致。輸尿管有三個(gè)生理狹窄處，即：腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過(guò)髂血管處及輸尿管膀胱壁段結(jié)石沿輸尿管行徑移動(dòng)，常停留或嵌頓于三個(gè)生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見(jiàn)。尿路結(jié)石可

2、引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。 32021/7/19 星期一多發(fā)人群青壯年是高發(fā)人群：發(fā)病的高峰年齡是2050歲，也就是好發(fā)于正值壯年的勞動(dòng)力人群，其中男性是女性的23倍。42021/7/19 星期一癥狀腰部絞痛血尿2腎積水3發(fā)熱41無(wú)癥狀552021/7/19 星期一腰部絞痛輸尿管結(jié)石的典型癥狀，通常在運(yùn)動(dòng)后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，因?yàn)樘哿顺Ｐ稳轂椤暗陡顦印?，同時(shí)可以出現(xiàn)下腹部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐、面色蒼白等。病人坐臥不寧，非常痛苦。有些患者表現(xiàn)為腰部隱痛、脹痛。疼痛之后，有些患者可以發(fā)現(xiàn)隨尿排出

3、的結(jié)石。62021/7/19 星期一血尿約80%患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿是紅色的，大部分只有通過(guò)化驗(yàn)?zāi)虿拍馨l(fā)現(xiàn)。 72021/7/19 星期一腎積水結(jié)石堵塞了輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。有的腎積水可以沒(méi)有任何癥狀。長(zhǎng)期腎積水，會(huì)造成患側(cè)腎功能受損。雙側(cè)腎積水嚴(yán)重者可能導(dǎo)致尿毒癥。82021/7/19 星期一發(fā)熱輸尿管結(jié)石也可以誘發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致腎積膿、高熱。因?yàn)榻Y(jié)石阻礙了尿液的排出，細(xì)菌不能及時(shí)排出，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致敗血癥，危及生命。無(wú)癥狀不少患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，沒(méi)有任何癥狀。 92021/7/19 星期一診斷泌尿系統(tǒng)X片可以作為輸尿管結(jié)石的初步檢查方法，約10

4、%的輸尿管結(jié)石不顯影。由于大部分輸尿管被腸管和骨骼遮擋，B超一般只能探查到輸尿管上段，所以B超不是診斷輸尿管結(jié)石的好方法。確診輸尿管結(jié)石需要依靠CT及靜脈尿路造影（IVU）。102021/7/19 星期一鑒別發(fā)生腎絞痛了時(shí)需要與膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻、輸尿管狹窄、輸尿管腫瘤等鑒別；腹部鈣化點(diǎn)需要鑒別膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化、腎結(jié)核、盆腔靜脈石等。112021/7/19 星期一治療治療措施非手術(shù)治療手術(shù)治療122021/7/19 星期一非手術(shù)治療通常小于5mm的輸尿管結(jié)石，80%90%能在6周內(nèi)排出，所以一般選擇保守治療?？梢苑门攀兴?、配合解痙鎮(zhèn)痛藥物、輸尿管松弛藥物等。 132021/7/19

5、 星期一手術(shù)治療根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)的尿路結(jié)石診療指南，大于5mm的輸尿管結(jié)石，可以選擇體外碎石，也可選擇輸尿管鏡取石。一般來(lái)說(shuō)，輸尿管上段的結(jié)石，體外碎石效果較好；輸尿管中下段的結(jié)石，輸尿管鏡取石的把握度較大。如果輸尿管結(jié)石太大、體外碎石或輸尿管鏡治療失敗，可選擇切開(kāi)取石。142021/7/19 星期一輸尿管鏡碎石術(shù)，是利用一條直徑3mm左右的細(xì)鏡，經(jīng)過(guò)尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。適用于保守治療無(wú)效的各種輸尿管結(jié)石、以及部分腎結(jié)石。與開(kāi)放手術(shù)相比，具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快

6、等優(yōu)點(diǎn)。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)152021/7/19 星期一優(yōu)勢(shì)1與開(kāi)放手術(shù)相比，輸尿管鏡碎石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)后通常1天就可以出院了，在有些醫(yī)院可以進(jìn)行門(mén)診日間手術(shù)。2與體外碎石相比，輸尿管鏡碎石術(shù)避免了反復(fù)多次治療、等待排石過(guò)程長(zhǎng)、碎石效果的不確定性等問(wèn)題。3輸尿管鏡碎石還適用于因?yàn)閲?yán)重心腦血管疾病需要服用抗凝藥物的患者，通常這些患者是開(kāi)放手術(shù)或體外碎石的禁忌證。162021/7/19 星期一技術(shù)特點(diǎn) 輸尿管碎石術(shù)也是一種技術(shù)性非常強(qiáng)的手術(shù)。人體的輸尿管長(zhǎng)度約25cm左右，從腎臟沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直徑通常只有34mm，經(jīng)過(guò)輸尿管鏡找到結(jié)石并將結(jié)石擊碎，是一種

7、挑戰(zhàn)。雖然現(xiàn)在的輸尿管鏡都比較細(xì)，前端的直徑可以達(dá)到23mm，在輸尿管鏡碎石過(guò)程中仍存在發(fā)生結(jié)石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲、輸尿管斷裂、感染、水中毒、甚至是腎臟破裂等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此需要非常仔細(xì)、規(guī)范的操作技術(shù)。172021/7/19 星期一 現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡有半硬鏡和纖維軟鏡之分。通常治療輸尿管結(jié)石采用半硬鏡，就是普通的輸尿管鏡。纖維軟鏡可以治療那些普通輸尿管鏡無(wú)法治療的輸尿管上段的結(jié)石、以及部分較小的腎盂、腎盞結(jié)石。輸尿管鏡手術(shù)的碎石工具以鈥激光為最佳。技術(shù)特點(diǎn)182021/7/19 星期一經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石適應(yīng)于結(jié)石在輸尿管中下段停滯、膀胱結(jié)石或輸尿管結(jié)石下排緩慢疼痛反復(fù)發(fā)作。 適應(yīng)癥

8、禁忌癥1.有血凝障礙。 2.曾有腎臟手術(shù)史估計(jì)經(jīng)皮腎穿刺易導(dǎo)致大出血者。 192021/7/19 星期一 根據(jù)患者年齡或健康狀況,選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。患者取截石位,鈥激光碎石時(shí),細(xì)軟的鈥激光光纖在輸尿管鏡的引導(dǎo)下,通過(guò)尿道抵達(dá)結(jié)石部位,術(shù)者通過(guò)連接在輸尿管鏡的電視顯示屏觀察結(jié)石在體內(nèi)的形態(tài)、大小、位置與周?chē)M織的關(guān)系等,根據(jù)結(jié)石的位置及特性,選擇鈥激光治療的功率,然后操作激光控制器,傳送鈥激光,將結(jié)石一一擊碎或成為粉末,隨尿液一起排出體外 。方法202021/7/19 星期一1、心理護(hù)理：針對(duì)很多患者對(duì)鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)缺乏了解，擔(dān)心效果不好，產(chǎn)生焦慮的心理，專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)當(dāng)積極做心理

9、護(hù)理。積極為患者介紹鈥激光的基本原理、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)，以及術(shù)后不適的原因，恢復(fù)時(shí)間，處理方法及手術(shù)前、后可能留置管道的重要性和目的等。耐心回答患者提出的種種疑問(wèn)，消除或減輕他們的緊張情緒。讓患者同手術(shù)成功的病人進(jìn)行交流溝通，樹(shù)立患者對(duì)手術(shù)成功的信心2、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：禁食12H，禁飲4H。常規(guī)備皮，術(shù)前晚灌腸術(shù)前護(hù)理212021/7/19 星期一1嚴(yán)密觀察病情變化：對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，低流量持續(xù)吸氧。由于手術(shù)后的創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后疼痛、緊張等因素，術(shù)后患者血壓、心率、呼吸常出現(xiàn)變化。術(shù)后出現(xiàn)高血壓可舍下含服心痛定10mg20mg；術(shù)前有高血壓，術(shù)后持續(xù)高血壓患者應(yīng)用硝普鈉配置液靜滴，滴數(shù)根

10、據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)節(jié)。 2體位護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以平臥為主，雙下肢可適當(dāng)活動(dòng)，如屈曲、伸腿，可緩解長(zhǎng)時(shí)間體位受限出現(xiàn)的不舒適；術(shù)后24h內(nèi)生命體征平穩(wěn)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)和膀胱功能的恢復(fù)。 3疼痛護(hù)理：如病人出現(xiàn)膀胱區(qū)及尿道痙攣性疼痛，可按自控鎮(zhèn)痛泵25s，未應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵的病人可直腸給藥緩解疼痛，如雙氯芬酸鈉栓一枚塞肛門(mén)。 4預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)：手術(shù)6h后鼓勵(lì)患者多飲水，保持尿量2000mld，既可以減少尿路感染的機(jī)會(huì)，又有利于殘存結(jié)石的排出；嚴(yán)密觀察尿液顏色、腹部體征。術(shù)后護(hù)理222021/7/19 星期一1、術(shù)后導(dǎo)尿管妥善固定，引流管固定位置不得高于尿道口，以防尿液引流不暢或

11、倒流，防止受壓、反折、阻塞。2、每天更換一次性引流袋，定時(shí)放出引流袋中的尿液；一般留置尿管時(shí)間為24h，如出現(xiàn)血尿顏色加深可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。3、保持會(huì)陰部清潔。每日給予會(huì)陰護(hù)理兩次。鼓勵(lì)病人多飲水。4、要觀察引流的小便的顏色、量、性質(zhì)，并進(jìn)行記錄。 管路的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理232021/7/19 星期一雙J管又稱(chēng)豬尾巴管，因兩端卷曲，每端形似豬尾巴而得名，由于其內(nèi)支架和引流的作用，能解除輸尿管炎癥、水腫引起的暫時(shí)性梗阻。防止術(shù)后漏尿和輸尿管狹窄。同時(shí)。集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺引起的出血和感染。因無(wú)外引流的不適和限制感，患者術(shù)后可早期下床，有利于術(shù)后康復(fù)。一般雙J管術(shù)后到一定時(shí)間需

12、要回當(dāng)時(shí)手術(shù)的醫(yī)院在膀胱鏡下拔出什么是輸尿管雙J管242021/7/19 星期一1、帶管期間不做劇烈活動(dòng)，避免上舉及下蹲動(dòng)作，不提重物，以免雙J管移位。2、留置雙J管可引起患側(cè)腰部不適，術(shù)后早期多有腰痛，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管后輸尿管反流所致?；颊邞?yīng)臥床休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于尿液引流。韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院泌尿外科田超3、患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，主要由于雙J管放置不當(dāng)或雙J管下移，刺激膀胱三角區(qū)和后尿道所致。指導(dǎo)患者增加飲水量，增加排尿次數(shù)，不宜憋尿，不宜作劇烈活動(dòng)，排尿時(shí)不宜過(guò)于用力，應(yīng)遵醫(yī)囑給予解痙藥物治療。4、拔除尿管時(shí)須小心勿帶出雙J管，拔除尿管后須觀察有無(wú)

13、漏尿現(xiàn)象，如有漏尿現(xiàn)象即刻攝X線片證實(shí)。5、雙J管于手術(shù)后13個(gè)月在膀胱鏡下拔除。雙J管的護(hù)理252021/7/19 星期一如何防治雙J管有哪些并發(fā)癥1）膀胱輸尿管返流:雙J管具有雙向引流作用，使用雙J管后，膀胱輸尿管抗返流機(jī)制消失，膀胱壓大于腎盂壓引起尿液返流。術(shù)后應(yīng)保留導(dǎo)尿管通暢，并常規(guī)使用抗生素，拔出尿管后鼓勵(lì)患者多排尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)。有下尿路梗阻者。感染：雙J 管的存在使膀胱輸尿管內(nèi)尿液返流率增高,從而導(dǎo)致腎臟的逆行感染。置管后尿液不斷被引流,腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激,致輸尿管蠕動(dòng)明顯減弱或消失,同時(shí)尿液返流率增加。因此應(yīng)避免膀胱過(guò)度充盈和防止腹壓增高。發(fā)生感染時(shí)合理應(yīng)用抗生素控制感染,增加輸液量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 262021/7/19 星期一2）雙J管上移:是應(yīng)用雙J管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，處理相對(duì)復(fù)雜，其發(fā)生原因可能為:雙J管下端插入膀胱過(guò)少，下段彎曲不夠，膀胱輸尿管返流蠕動(dòng)及雙J管刺激膀胱收縮使用雙J管緩慢向上回縮移動(dòng)。放置好雙J管后退出內(nèi)芯時(shí)，將下段雙J管向上退出膀胱。3）雙J管下移至膀