醫(yī)學(xué)專題手足口病的救治

1、湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心李 云湖南省兒童手足口病救治2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM1 第1期（手足口出疹期） 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 第3期（心肺功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢復(fù)期）2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM2第1期（手足口出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM3第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累

2、期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi) 表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等 腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變 腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM4第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi) 表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高 血糖升高 外周血白細(xì)胞（WBC）升高 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型 及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵2021/7/19 星期一WWW.HNSRM

3、YY.COM5第4期（心肺功能衰竭期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主 心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克 亦有以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等 屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM6第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常 對血管活性藥物的依賴逐漸減少 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM72021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY

4、.COM8診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期 2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵 從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上 從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關(guān)鍵 不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM9重癥病例早期識別 持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫

5、 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（2秒） 外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素 血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM10為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表 本病多見于小兒，多數(shù)無法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大 每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表 入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴(yán)重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次 確

6、定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM11重癥病例早期識別 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查 密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預(yù)后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴(yán)密監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM122021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM13治療要點(diǎn) 第1期： 無須住院治療，以對癥治療為主 門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出EV71感染重癥

7、病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM14一般治療 注意隔離，避免交叉感染； 清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理； 藥物及物理降溫退熱； 保持患兒安靜； 驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥； 吸氧，保持氣道通暢； 注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM151期診療誤區(qū)診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，凡是有皮疹就往醫(yī)院轉(zhuǎn)（有家屬、也有醫(yī)生）；凡是有皮疹就診斷手足口病住院留觀標(biāo)準(zhǔn)太松，凡是手足口病就住院（有不少患兒沒有手足口病也留觀）注重治療不注重觀察集中處理有好處，但一些非手足口病傳染了本病2021/7/19

8、星期一WWW.HNSRMYY.COM16治療要點(diǎn) 第2期： 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓； 適當(dāng)控制液體入量； 生理需要量60-80 ml/（kgd），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh） 丙種球蛋白； 密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM172期診療誤區(qū)不經(jīng)治療轉(zhuǎn)診自行轉(zhuǎn)診及就診病人多，醫(yī)護(hù)未發(fā)現(xiàn)，不及時2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM18治療要點(diǎn) 第3期： 應(yīng)收入ICU治療。 在第2期治療基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用血管活性藥物，

9、如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。 酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 丙種球蛋白：1.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天） 糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM19血管活性藥物使用 第3期： 常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時。 1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50g /kg

10、），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5g /kg/min）的速度泵入。5mg/支 血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin） 以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100g /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1g /kg/min）的速度泵入2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM203期診療誤區(qū)搶救藥物不到位轉(zhuǎn)診的風(fēng)險評估不到位2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM21治療要點(diǎn) 第4期： 在第3期治療基礎(chǔ)上，

11、及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。 肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。 低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。 嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM22第4期液體療法 休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注 計(jì)算補(bǔ)液量時，可選擇補(bǔ)液范圍的最低量，保證患兒不脫水 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測

12、（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM23第4期:盡可能升高血壓！ 血管活性藥物使用: 多巴胺（5-15g /kgmin） 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin） 腎上腺素（0.05-2g/kgmin） 去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin） 左西孟旦（起始以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持） 血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20g /kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定）2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM24治療要點(diǎn) 第5期： 給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)； 肢體功能障礙者給予康復(fù)治療； 個別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命2021/7/19 星期一WWW.HNSRMYY.COM25機(jī)械通氣應(yīng)用 機(jī)械通氣時機(jī) （1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深