2022醫(yī)學(xué)課件宮頸癌及相關(guān)問(wèn)題研究進(jìn)展

1、武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科流行病學(xué)與發(fā)病因素在世界范圍內(nèi)：女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首 女性癌癥發(fā)病率第2位, 僅次 于乳腺癌北美及歐洲：發(fā)病率甚至低于子宮內(nèi)膜癌和 卵巢癌開(kāi)展中國(guó)家：女性癌癥發(fā)病率第1位 中 國(guó)： 女性癌癥發(fā)病率第2位第一頁(yè)，共六十六頁(yè)。武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科WHO統(tǒng)計(jì): 全世界每年新發(fā)宮頸癌約45萬(wàn) 1999年37.1萬(wàn); 2000年46.8萬(wàn) 每年20萬(wàn)人死于宮頸癌中國(guó): 新發(fā)病例13.2萬(wàn), 約占世界的1/3 每年8萬(wàn)人死于宮頸癌 據(jù)估計(jì)全球子宮頸高度癌前病變的婦女有1000萬(wàn)例； 低度子宮頸病變的有3000萬(wàn)例。 流行病學(xué)與發(fā)病因素第二頁(yè)，共六十六頁(yè)。我國(guó)宮頸癌主要分布在中部地區(qū)，農(nóng)村高

2、于城市 山區(qū)高于平原構(gòu)成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶1990-921973-75第三頁(yè)，共六十六頁(yè)。年齡分布呈雙峰狀 35-39歲 60-64歲第四頁(yè)，共六十六頁(yè)。武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科早婚、早育、多產(chǎn)性交過(guò)早、性伴侶多、性衛(wèi)生差、吸煙、避孕藥男性因素：性伴侶多、STD、包莖、陰莖癌HPV感染HSV-感染其它STD感染：CT等遺傳因素：癌基因如c-myc基因擴(kuò)增 RASSF1 、P53基因失活 錯(cuò)配修復(fù)基因突變 流行病學(xué)與發(fā)病因素第五頁(yè)，共六十六頁(yè)。508-516第六頁(yè)，共六十六頁(yè)。2022 Nobel prize in Physiology or MedicineHPVHIV第七頁(yè)，共六十六頁(yè)。GAR

3、DASIL-the first cancer vaccine Human papillomavirus GARDASIL第八頁(yè)，共六十六頁(yè)。武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科HPV：含8000個(gè)堿基對(duì)的DNA病毒具有高度的宿主和組織特異性 人類(lèi)是其唯一宿主 嚴(yán)格的嗜上皮特點(diǎn):皮膚和黏膜目前已確定的HPV亞型130余種高危型： 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,30,40,42,43,44高危型HPV E6/E7蛋白是宮頸癌的轉(zhuǎn)化蛋白 病因: HPV感染第九頁(yè)，共六十六頁(yè)。武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科多數(shù)為一過(guò)性感染，經(jīng)過(guò)平均8個(gè)月機(jī)體產(chǎn)生免疫后去除少數(shù)持續(xù)感染8-

4、24個(gè)月開(kāi)展為CIN，平均10年后發(fā)生宮頸癌HPV感染后在上皮細(xì)胞內(nèi)多呈游離狀態(tài),整合到DNA可誘導(dǎo)細(xì)胞轉(zhuǎn)化致癌 關(guān)于HPV感染第十頁(yè)，共六十六頁(yè)。篩查開(kāi)始時(shí)間：性生活開(kāi)始后3年，不晚于21歲 終止時(shí)間：70歲篩查間隔：傳統(tǒng)細(xì)胞涂片1次/年，TCT 1次/年。 30歲以后，連續(xù)3次正常，可1次/23年。 HPV DNA檢測(cè)開(kāi)始于30歲，間隔3年。 宮頸癌的篩查 美國(guó)2004年NCCN發(fā)布第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。宮頸病變防治和篩查革命性變化宮頸陰道細(xì)胞涂片技術(shù)TCT液基薄片技術(shù)CCT(計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描)TBS分類(lèi)1988年出臺(tái)1991年修改2001年重新修正2002年JAMA刊出HPV檢測(cè)自動(dòng)化

5、HPV DNA檢測(cè)或雜交捕獲HC ！亟待需要建立宮頸癌的篩查制度和方法第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。關(guān)于細(xì)胞學(xué)檢查T(mén)BS分類(lèi)意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞ASCUS不典型鱗狀細(xì)胞ASC不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞ASC-H鱗狀上皮癌SCC低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL鱗狀細(xì)胞4級(jí)高度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。 關(guān)于陰道鏡檢查 組織學(xué)診斷是宮頸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)陰道鏡可以直接描述可做Reid評(píng)分3-5分： CIN23-4分：CIN12分：正常6-8分： CIN3第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。七、治 療【 CIN消退與轉(zhuǎn)歸】第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。CIN1病理學(xué)診

6、斷一致性較差，有大樣本臨床試驗(yàn)顯示，43% 符合CINI，41% 為正常，13% 為CIN II 或III。另一項(xiàng)研究指出宮頸活檢診斷CINI 者，宮頸環(huán)形電切 LEEP術(shù)后有23%-55% 診斷為C IN II 或C INIII。CINI 的特點(diǎn)是大局部可自然消退。可見(jiàn)病灶：切除，冷凍或激光治療。無(wú)明顯病灶，可先按炎癥處理，隨訪，23月后重復(fù)宮 頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)再次活檢。CIN的處理CIN 1第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。有報(bào)道稱43%的C IN II和32%CIN III 會(huì)自然消退，35%C IN II 和56% 的C INIII會(huì)持續(xù)，而22%的C IN II和12%的C IN III

7、會(huì)進(jìn)展。需及時(shí)治療。CIN ：電凝、冷凍、激光，或錐切。CIN ：年輕、希望生育者或無(wú)法手術(shù)者可行宮頸錐形切 除術(shù)注意切緣！，術(shù)后密切隨訪。無(wú)生育要求者行子宮全切術(shù)。建議：先錐切！CIN的處理第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。有報(bào)道稱43%的C IN II和32%CIN III 會(huì)自然消退，35%C IN II 和56% 的C INIII會(huì)持續(xù)，而22%的C IN II和12%的C IN III會(huì)進(jìn)展。需及時(shí)治療。CIN ：電凝、冷凍、激光，或錐切。CIN ：年輕、希望生育者或無(wú)法手術(shù)者可行宮頸錐形切 除術(shù)注意切緣！，術(shù)后密切隨訪。無(wú)生育要求者行子宮全切術(shù)。建議：先錐切！CIN的處理第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。

8、CIN的妊娠期婦女，產(chǎn)后自然降級(jí)可能性相對(duì)較高達(dá)68%，而開(kāi)展為浸潤(rùn)癌的幾率極低，而且即使手術(shù)也有很高的殘留病灶可能，有報(bào)道妊娠期LEEP治療C IN II/III產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)47%有殘留病灶。妊娠期手術(shù)出血多及流產(chǎn)率增加。妊娠期CIN的治療僅限于不能排除浸潤(rùn)癌者。一般觀察至足月分娩后處理。妊娠期CIN的處理第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)。宮頸癌是女性生殖器 的惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30-35歲，浸潤(rùn)癌為50-55歲。發(fā)病率和死亡率均明顯下降。子宮頸癌可防、可治。最常見(jiàn)宮頸癌第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。多數(shù)宮頸癌起源于宮頸移行帶。癌前病變?cè)话┰缙诮?rùn)癌浸潤(rùn)癌810年第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

9、明顯年輕化：生育前及絕經(jīng)前比例增加 19551964：56.278.45歲 3.42% 35 19952004：43.818.90歲 24.91% 35臨床早期-期比例升高非鱗癌的比例升高 宮頸癌發(fā)病的新趨勢(shì)第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科 手術(shù)、放療、化療以及多種方 式聯(lián)合的綜合治療。宮頸癌的治療宮頸癌的臨床實(shí)踐指南 NCCN 2022版解讀第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。NCCN的組成21家美國(guó)頂尖腫瘤中心組成的學(xué)術(shù)聯(lián)盟。NCI指定的綜合癌癥中心NCI designated Comprehensive Cancer Center，NCI CCC和NCI指定的癌癥中心NCI designat

10、ed Cancer Center是在NCI指導(dǎo)下進(jìn)行工作、 代表美國(guó)癌癥研究和治療最尖端水平的癌癥中心。宗旨：為醫(yī)生和患者提供當(dāng)前最佳答案的治療建議，改善和提高對(duì)腫瘤患者的治療水平。NCCN建立了“制訂和定期更新NCCN指南宣傳推廣指南建立數(shù)據(jù)庫(kù)收集臨床反響根據(jù)反響針對(duì)性推動(dòng)臨床應(yīng)用指南的體系，來(lái)推動(dòng)臨床腫瘤診治水平的標(biāo)準(zhǔn)和提高。 第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。與FIGO指南等一起，成為中國(guó)婦瘤醫(yī)生臨床工作的好幫手推動(dòng)中國(guó)婦瘤臨床診治的標(biāo)準(zhǔn)化，造福婦瘤患者推動(dòng)國(guó)際先進(jìn)診療技術(shù)和理念，與中國(guó)國(guó)情及中國(guó)專家的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合NCCN 中國(guó)版指南的目標(biāo)第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。宮頸癌 FIGO 2022新分

11、期 第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。宮頸癌 FIGO 2022新分期 第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。臨床分期CERV-1 病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRIIB1期者可選擇性做肝/腎功能檢查選擇性檢查工程IB2期：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查IA1期IA2期IB1期IIA期4 cm局部巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌見(jiàn)初始治療CERV-2見(jiàn)初始治療CERV-2見(jiàn)初始治療CERV-4見(jiàn)初始治療CERV-7檢查臨床分期IB2期IIA期4 cm見(jiàn)初始治療CERV-2NCCN第二十

12、九頁(yè)，共六十六頁(yè)。治療分類(lèi)A1期A2期B1期，A1(4cm)B2期，A2(4cm)B期意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性宮頸癌第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)。IA1期：首次治療無(wú)淋巴血管腔隙浸潤(rùn)：筋膜外子宮切除術(shù)有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)：次廣泛子宮切除 + 盆腔淋巴結(jié)切除 有生育要求或無(wú)法手術(shù)：切緣陰性錐切后隨訪觀察第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。幾個(gè)概念筋膜外子宮切除術(shù)型次廣泛子宮切除術(shù)型廣泛子宮切除術(shù)型第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。IA2期：首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣近距離放療+盆腔放療(A點(diǎn)劑量: 75-80 Gy)要求保存生育功能：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣

13、第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。淋巴結(jié)切除的幾個(gè)概念盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)淋巴結(jié)切除、取樣、活檢第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。盆腔淋巴結(jié)包括宮旁、骶前淋巴結(jié)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。淋巴結(jié)手術(shù)的幾個(gè)概念切除清掃取樣活檢第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。切除取樣第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)?；顧z第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。在NCCN宮頸癌指南中盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)。B1和A1期:首次治療可選擇 廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣類(lèi)盆腔放療+近距離放療(A點(diǎn)劑量: 80-85 Gy)要求保存生育功能B1期病灶：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣未絕經(jīng)

14、45歲早期鱗癌：可保存卵巢第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。根治性宮頸切除術(shù)適應(yīng)癥2022 NCCN 指南重大修訂 從Ib12cm擴(kuò)大到所有Ib1期4cm ！第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。B2期和A2:首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療(A點(diǎn)劑量85 Gy)1類(lèi)盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療(A點(diǎn)劑量75-80 Gy)+輔助性子宮切除術(shù)(3類(lèi))第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。術(shù)后處理：淋巴結(jié)陰性觀察原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療 順鉑同期化療第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。術(shù)后處理：盆腔放療+順鉑同期化療經(jīng)陰道近距離放療陰道切

15、緣陽(yáng)性 盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽(yáng)性第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。術(shù)后處理：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性先做胸部CT/PET無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢活檢陰性：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療近距離放療活檢陽(yáng)性：全身治療/個(gè)體化放療 第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。B, A, B, A手術(shù)分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除直接放療+化療：盆腔放療+近距離放療+ 順鉑同期化療主動(dòng)脈旁放療第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。單純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期無(wú)淋巴血管腔隙浸潤(rùn)：隨訪監(jiān)測(cè)IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或IA2期：全身評(píng)估第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。單

16、純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌 IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或IA2期： 全身評(píng)估切緣陰性/影像學(xué)陰性盆腔放療+近距離放療順鉑同期化療宮旁廣泛切除陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。單純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或IA2期：切緣陽(yáng)性影像學(xué)淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+假設(shè)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性行主動(dòng)脈旁放療順鉑同期化療經(jīng)陰道近距離放療陰道切緣陽(yáng)性 影像學(xué)淋巴結(jié)陽(yáng)性：切除淋巴結(jié)后盆腔放療+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療順鉑同期化療經(jīng)陰道近距離放療陰道切緣陽(yáng)性 第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)。宮頸癌的化療第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。宮頸癌化療主要指征同期放化療晚期

17、和復(fù)發(fā)宮頸癌的綜合治療新輔助化療第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。宮頸癌化療主要指征同期放化療療效優(yōu)于單純放療在放療同時(shí)應(yīng)用增加放療敏感性常用順鉑單藥化療文獻(xiàn)：40-50mg/m2，qw5推薦：30mg/m2，qw5第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。晚期復(fù)發(fā)宮頸癌化療方案紫杉醇順鉑:紫杉醇：135-175mg/m2DDP：60mg/m2紫杉醇單藥周療：80mg/m2，d1、d8、d15 順鉑單藥：40-60mg/m2 qw6-8次第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。晚期復(fù)發(fā)宮頸癌化療方案異環(huán)磷酰胺順鉑:IFO：1.2-1.5mg/m2, iv d1-d3 Mesna：1/4 IFO用量DDP：50mg/m2, iv或泵入吉西

18、他濱+順鉑吉西他濱：1g/m2，30min，d1，d8順鉑：50-60mg/m2，d1第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。晚期復(fù)發(fā)宮頸癌化療方案博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+順鉑BLM：15mg, iv d1-d3IFO：1.2-1.5mg/m2, iv d1-d3 Mesna：1/4-1/5 IFO用量DDP：30mg/d, 或20mg/m2 d1-d3注意BLM的終身劑量為250mg/m，單次劑量30mg第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。晚期復(fù)發(fā)宮頸癌化療方案和美新+順鉑和美新：0.75mg/m2 d，iv泵入，d1-d3DDP: 50mg/ m2, iv，d1和美新周療和美新2-4mg/m2 iv，d1、d8、d15

19、 第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。宮頸癌新輔助化療始于80年代 術(shù)前或放療前進(jìn)行23療程的化療，再實(shí)施根治性手術(shù)或放療主要用于巨塊型病灶的術(shù)前化療Neoadjuvant chemotherapy, NACT第五十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。新輔助化療常用方案5-FU與順鉑:5-FU：4000mg/m2, 連續(xù)點(diǎn)滴96hDDP: 60mg/ m2 iv或泵入 或 30mg/d, d1-d5第五十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。新輔助化療常用方案紫杉醇順鉑:紫杉醇：135-175mg/m2DDP：60mg/m2紫杉醇單藥周療：80mg/m2，d1、d8、d15 低劑量、短療程方案：紫杉醇：60mg/m2DDP：60mg/m2 間隔10-14天第六十頁(yè)，共六十六頁(yè)。新輔助化療目前研究較多的方案和美新+順鉑和美新：0.75mg/m2 d