醫(yī)學(xué)專題如何填寫新版住院病案首頁

1、如何填寫新版住院病案首頁病案管理科12021/7/19 星期一 病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。無論是統(tǒng)計報表，醫(yī)院管理，醫(yī)療保險，還是病案檢索等等都需要病案首頁提供的信息。 22021/7/19 星期一32021/7/19 星期一42021/7/19 星期一醫(yī)療機構(gòu) 指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱。 組織機構(gòu)代碼 按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準填寫。52021/7/19 星期一 醫(yī)療付費方式 分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 指

2、生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等 9.其他62021/7/19 星期一 健康卡號 在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。 第N次住院 指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。 病案號 指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。72021/7/19 星期一 年齡 指患者的實足年齡，為患者出生后按日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30

3、，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30”代表患兒實足年齡為2個月又15天.82021/7/19 星期一 新生兒出生體重 、新生兒入院體重 從出生到28天為新生兒期。出生日為0天。 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”； 新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 新生兒出生體重：指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克。 新生兒入院體重：指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。92021/7/19 星期一 出生地 指患者出生時所在地點。 籍貫 指患者祖居地或原籍。 身份證號 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身

4、份份證號。102021/7/19 星期一職業(yè) 按照國家標(biāo)準個人基本信息分類與代碼要求填寫。共13種職業(yè)：國家分務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經(jīng)營者、無業(yè)人員、退（離）休人員、其他?；橐?指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。112021/7/19 星期一 現(xiàn)住址 指患者來院前近期的常住地址。 戶口地址 指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 工作單位及地址 指患者在就診前的工作單位及地址。122021/7/19 星期一聯(lián)系人“關(guān)系” 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準填寫。有

5、：配偶，子，女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。 對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。132021/7/19 星期一入院途徑 指患者收治入院治療的來源、經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。轉(zhuǎn)科科別 如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接 142021/7/19 星期一實際住院天數(shù) 入院日與出院日只計算一天。如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。門（急）診診斷 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 門（急）診斷診斷編碼由編

6、碼員填寫。 152021/7/19 星期一主要診斷確診日期 指明確主要診斷的具體日期。入院診斷 指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。入院時情況 1.危 指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的。 2.急 指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。 3.一般 指除危、急情況以外的其它情況。162021/7/19 星期一住院期間是否病危或病重 1.是 2.否病危 患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。是否為疑難病例 1.是 2.否172021/7/19 星期一搶救 指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括

7、搶救起始時間、搶救經(jīng)過及參加人員名字職稱）。1.搶救成功 通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。2.經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。182021/7/19 星期一192021/7/19 星期一出院診斷 指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。202021/7/19 星期一主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾?。?產(chǎn)科的主要診

8、斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)證或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。212021/7/19 星期一疾病編碼 指患者所患疾病的標(biāo)準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD10（國際疾病分類第十版）編碼標(biāo)準執(zhí)行。 出院診斷編碼由編碼員填寫。222021/7/19 星期一入院病情 指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為： 1.有 2.臨床未確定 3.情況不明 4.無232021/7/19 星期一1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。 例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診

9、斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。 例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌”？或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。242021/7/19 星期一3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。252021/7/19 星

10、期一262021/7/19 星期一損傷、中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 損傷、中毒的標(biāo)準編碼由編碼員填寫。272021/7/19 星期一病理診斷 指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。 病理診斷編碼由編碼員填寫。藥物過敏 指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。282021/7/19 星期一診斷符合情況0.未做1.符合 指主要診斷完全相符或基本符合，當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷前三個之一相

11、符合時，計為符合。2.不符合 指主要診斷與所比較的診斷前三個不相符合。3.不肯定 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。292021/7/19 星期一臨床與病理診斷符合情況 臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準如下：1.出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。2.出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。3.病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。4.病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。302021/7/19 星期一死亡患者尸檢 指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。 同意尸檢

12、填1.是； 不同意尸檢填 2.否. 非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“囗”內(nèi)填寫“”。312021/7/19 星期一血型 指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。有：1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h“根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。有： 1.陰；2.陽；3.不詳；4.未查。322021/7/19 星期一簽名 可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。1.醫(yī)師簽名 要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科

13、主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。332021/7/19 星期一2.責(zé)任護士 指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。3.編碼員 指負責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師 指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士 指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期 由質(zhì)控醫(yī)師填寫。342021/7/19 星期一352021/7/19 星期一362021/7/19 星期一手術(shù)及操作編碼 目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術(shù)與操作第九版）編碼標(biāo)準執(zhí)行。由編碼員填寫。 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)級別 指按照醫(yī)療技

14、術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求，建立手術(shù)分級管理制度。 根據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。372021/7/19 星期一1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。382021/7/19 星期一手術(shù)及操作名稱 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。 表中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。切口愈合等級 用切口類別切口愈合等級來表示

15、。如：甲 乙 丙 I/其他 甲 乙 丙 II/其他 甲 乙 丙 III/其他392021/7/19 星期一1.切口類別 分四類： 0類切口 指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口。如:經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 I類切口 即無菌切口：如顱腦、視覺器官、四肢、軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)。 II類切口 即可能感染的切口：如會陰部及陰囊等不易徹底消毒的皮膚切口。 III類切口 即感染切口：如各個系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流、化膿性腹膜炎等。402021/7/19 星期一2.切口愈合等級 分四級： 甲級愈合 切口愈合良好 乙級愈合 切口愈合欠佳 丙級愈合 切口化膿 其他

16、出院時切口愈合情況不確定 愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。麻醉方式 指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。412021/7/19 星期一422021/7/19 星期一類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 有或無、 使用持續(xù)時間及是否聯(lián)合用藥有無重返手術(shù)室手計劃 手術(shù)名稱及手術(shù)編碼住院期間是否應(yīng)用抗菌藥物 使用持續(xù)時間及是否聯(lián)合用藥是否實施臨床路徑管理 是否完成臨床路徑 退出路徑原因 是否變異及變異的原因432021/7/19 星期一會診情況 有或無 是院內(nèi)會診或外院全診 輔助檢查情況 CT、PETCT、雙源CT

17、、X片、B超、超聲心動圖、MRI、同位素檢查。有3種情況：1.陽性 2.陰性 3.未做輸血品種 紅細胞、血小板、血漿、全血、自體血回輸、白蛋白、其他。有無輸血反應(yīng)。442021/7/19 星期一離院方式 指患者本次住院出院的方式。主要包括：1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他452021/7/19 星期一 醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展的情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需

18、要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。462021/7/19 星期一醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）： 指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。472021/7/19 星期一 非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。 其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。482021/7/

19、19 星期一是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 指患者本次住院出院后31天是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。顱腦損傷患者昏迷時間 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。492021/7/19 星期一502021/7/19 星期一住院費用 總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。 自付金額： 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。 住院費用共包括10個費

20、用類型：512021/7/19 星期一1.綜合醫(yī)療服務(wù)類 2.診斷類3.治療類4.康復(fù)類5.中醫(yī)類6.西醫(yī)類7.中藥類8.血液和血液制品類9.耗材類10.其他類522021/7/19 星期一1.綜合醫(yī)療服務(wù)類:各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。包括：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。532021/7/19 星期一2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。包括

21、：（5）病理診斷費：患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。（6）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（7）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。（8）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。542021/7/19 星期一3.治療類： 用于治療產(chǎn)生的費用。包括：（9）非手術(shù)治療項目費用:臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。 臨床物理治療：指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用。如：放射治療、放射性核素治療、聚集超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（10）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。552021/7/19 星期一4.康復(fù)類:（11）康復(fù)費：對患者進康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類:（12）中醫(yī)治療費：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6.西藥類:包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。(13)西藥費:患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。 抗菌藥物費用:患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用,包含于“西藥費”中。562021/7/19 星期一7.