短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)最新認(rèn)識(shí)章成

1、佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科章成國短暫性腦缺血發(fā)作TIA最新認(rèn)識(shí)內(nèi)容提綱TIA的概念及診斷TIA病因及發(fā)病機(jī)制TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的的評(píng)估TIA患者是否需要住院治療TIA的概念我國目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死研究說明： TIA出現(xiàn)腦卒中的時(shí)機(jī)高于腦梗死復(fù)發(fā)TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警事件！TIA的概念基于“時(shí)間和臨床傳統(tǒng)“基于時(shí)間的TIA概念起源于上世紀(jì)50-60年代，1958年Fisher教授認(rèn)為TIA可以持續(xù)幾小時(shí)，一般為5-10分鐘；1964年，Acheson和和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間界限；1964年，Mars

2、hell建議使用24小時(shí)概念；1965年，美國第四屆普林斯頓會(huì)議將TIA定義： “突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24h，且排除非血管源性原因美國國立衛(wèi)生研究院NIH腦血管病分類于1975年采用了此定義，并一直沿用至今。TIA新的概念TIA 工作組在2002年提出了新的TIA概念：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床病癥持續(xù)不超過1h, 且無急性腦梗死的證據(jù)。2021年4月美國卒中協(xié)會(huì)ASA在Stroke雜志發(fā)表新指南將TIA定義為：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的，未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。Alber et al. TIA proposal

3、for a new definition. N Engl J Med, 2002,347:1713-6. 基于組織的概念 2021年TIA的最新定義有兩處更新：一是從缺血損害的部位上講，除了原有的腦與視網(wǎng)膜之外，新增加了脊髓； 二是取消了TIA病癥持續(xù)的具體時(shí)間，而是以“短暫性神經(jīng)功能障礙取而代之。梗死病灶才是TIA和腦卒中的區(qū)別所在！TIA的概念基于時(shí)間 vs 基于組織中華神經(jīng)科雜志2021年2月第43卷第二期中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2021? 借鑒了ASA指南中對(duì)TIA的最新定義及 標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了對(duì)TIA的早期處理及危險(xiǎn) 分層。對(duì)TIA診斷治療應(yīng)有新的認(rèn)識(shí)。?中國缺血性卒

4、中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2021?對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)不能只理解為“腦缺血，視網(wǎng)膜缺血也屬于TIA的范疇持續(xù)時(shí)間短暫：頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的平均發(fā)作時(shí)間為14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均為8分鐘，大多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)緩解。 恢復(fù)完全： 不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無任何病癥和體征。反復(fù)發(fā)作：并非一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)，但是其主要特點(diǎn)之一對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。DWI作為超早期腦梗死的有效診斷技術(shù)，應(yīng)盡可能作為TIA診斷的主要依據(jù)。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念即“組織學(xué)損害的標(biāo)準(zhǔn)界定二者對(duì)病癥持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照

5、急性卒中流程緊急救治。TIA病因及發(fā)病機(jī)制TIA的常見病因與發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型TIA 動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄根底上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性供血缺乏。微栓塞型由于心源性(常見于心房顫抖患者)或大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。梗死型 -臨床表現(xiàn)為TIA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。Rarities 5%動(dòng)脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因20% 25% 30% 20%75%血流動(dòng)力學(xué)型TIA在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄根底上，血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血缺乏血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)病癥緩解處理：抗血小板聚集、降脂血壓管理需慎重禁忌使用尼莫地平等解除血管痙攣

6、藥物 必要時(shí)給以擴(kuò)容治療血管內(nèi)治療微栓塞型TIA動(dòng)脈動(dòng)脈源性栓塞動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的微栓塞型TIA心源性栓塞發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗死相同華法林或肝素抗凝治療。 血流動(dòng)力學(xué)型TIA vs 微栓塞型TIA 隨著神經(jīng)影像技術(shù)進(jìn)展，有學(xué)者提出梗死型TIA的概念即臨床表現(xiàn)為TIA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)，據(jù)此，將TIA分為MRI陽性TIA和MRI陰性TIA早期的磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)檢查發(fā)現(xiàn)，20%40%臨床上表現(xiàn)為TIA的患者存在梗死灶。這種情況應(yīng)該怎樣臨床診斷，是腦梗死還是TIA？目前該概念還不是十分清楚，一些人接受了梗死型TIA這一概念但根據(jù)TIA的新概念

7、，只要出現(xiàn)梗死灶就不能診斷TIA。梗死型TIA=腦堵塞TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的的評(píng)估TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法 7種加利福尼亞評(píng)分California Risk Score,CRS、ABCD評(píng)分ABCD2評(píng)分較常用ABCD2Ia 評(píng)分 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表Essen Stroke Risk Score, ESRSABCD3 評(píng)分 ABCD2評(píng)分+再次發(fā)生TIAABCD3I 評(píng)分 DWI異常信號(hào)和大血管源性病因患者狀況評(píng)價(jià) 加利福尼亞評(píng)分11. Rothwell et al. Lancet 2005,366:29.患者狀況評(píng)價(jià) ABCD評(píng)分1患者狀況評(píng)價(jià) ABCD2評(píng)分Johnston SC La

8、ncet。2007 Mar 31ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表 預(yù)測(cè)長(zhǎng)期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層： 卒中穩(wěn)定的門診病人 低危 0-2分，中危 3-6分 高危 6分 卒中急性期病人：低危 =3分1. CAPRIE. Lancet 1996;348:132939 PubMed最新的研究說明，在ABCD2評(píng)分根底上，增加雙重短暫性腦缺血發(fā)作TIA，即指標(biāo)事件7天內(nèi)再發(fā)生的TIA以及腦和頸動(dòng)脈影像學(xué)異常兩項(xiàng)指標(biāo)所組成的新評(píng)分ABCD3-I能更有效的評(píng)估TIA患者的早期卒中風(fēng)險(xiǎn)。3333TIA收入住院指征72小時(shí)內(nèi)初發(fā)TIA患者復(fù)發(fā)TIA患者病癥持續(xù)時(shí)間1h病癥性頸內(nèi)外動(dòng)脈狹窄新發(fā)心房顫抖ABCD2評(píng)分4分 德國按上述條件收住院，研究發(fā)現(xiàn)90天內(nèi)卒中發(fā)生率為1.5%，低于 ABCD2評(píng)分