高血壓腎損害

1、第九節(jié)高血壓性腎損害高血壓性腎損害(hypertensive renal disease是指由原發(fā)性高血壓所導致的 腎臟小動脈或腎實質(zhì)損害。主要為腎小動脈硬化。高血壓持續(xù)510年，即可出現(xiàn)腎臟小動脈硬化、管壁增厚、管腔變窄，進而繼發(fā)腎實質(zhì)缺血性傷害，包括腎 小球缺血性皺縮、硬化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎細胞浸潤及纖維化，導致良性小 動脈性腎硬化癥。中醫(yī)學對原發(fā)性高血壓性腎損害無明確認識，根據(jù)臨床表現(xiàn)多歸于“眩暈”、 “頭痛”、“水月中”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。一、病因病機1、病因(1)情志不遂憂郁惱怒太過，肝失調(diào)達，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷， 風陽上擾頭目，發(fā)為眩暈。(2)稟賦不足，久病勞

2、倦腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海?；蚰?高腎精虧虛，髓海不足，無以充盈于腦；或體虛多病，損傷腎精腎氣；或房勞過 度，陰精虧虛，均可導致髓?？仗?。腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛 肌膚，發(fā)為水月中。腎虛周攝無權(quán)，封藏失職，導致精微物質(zhì)的丟失。(3)飲食不節(jié)嗜酒無度，過食肥甘，損傷脾胃，以致健運失司，水濕內(nèi)停， 積聚失痰，痰阻中焦，脾陽不開，頭竅失養(yǎng)，故上發(fā)為眩暈；脾失健運，水濕停 滯，發(fā)為水月中；脾氣虧虛，導致中氣下陷，導致尿濁。(4)瘀血阻滯或因肝郁氣滯；或濁邪壅阻，氣機不利；或久病氣虛氣滯， 瘀血阻絡(luò)。(5)濁毒內(nèi)蘊腎主蒸騰氣化，脾主運化水濕，久病，腎陽衰微，蒸騰氣話 失職，損及

3、脾陽，致脾陽虛弱，健運失司，不能化生水谷精微，聚濕為濁，濁度 內(nèi)蘊，中阻則清陽不開，上泛則蒙閉清竅，下犯則清濁不分。2、病機高血壓腎臟病多與先天稟賦不足，勞逸失度、飲食不節(jié)、情志不遂、氣血陰 陽失調(diào)等相關(guān)。本病病位主要在肝腎，但和脾、心、肺關(guān)系密切。肝腎陰虛，水 不涵木，肝陽上亢，氣血上涌，則表現(xiàn)為眩暈；病久，陰損及陽，腎陽不足，腎 蒸騰氣化失職，則表現(xiàn)為夜尿增多或為水月中；久病耗氣，致氣陰兩虛；腎失封藏, 脾失固攝，精微物質(zhì)外泄，則見尿濁；久病氣虛、久病入絡(luò)，導致瘀血產(chǎn)生，瘀 血既是病理產(chǎn)物也是致病因素。二、診斷要點王海燕對本病的診斷的必須條件是： 為原發(fā)性高血壓；出現(xiàn)蛋白尿前一 般已有5年

4、以上的持續(xù)性高血壓（程度一般 20.0/13.3kPa（150/100mmHg）; 有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度）；有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜 改變；除外各種原發(fā)性腎臟疾病；除外其他繼發(fā)性腎臟疾病。三、辨證論治1、風熱上擾證主癥：頭痛，頭暈，腰酸痛，舌紅苔薄，脈弦滑。治則：辛涼疏肝，平肝潛陽方藥：止眩暈方或羚角鉤藤湯加減桑葉10g 菊花10g 大麻10g 鉤藤15g白蓑藜15g僵蠶10g石菖蒲10g牡丹皮10g白薇15g絡(luò)石藤15g紫蘇葉10g佩蘭10g2、肝陽上亢證主癥：眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢，遇煩勞郁怒而加重，甚則 仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦

5、或數(shù)。治則：平肝潛陽，清火熄風方藥：天麻鉤藤飲加減大麻10g鉤藤30g石決明15g杜仲15g桑寄生15g菊花10g草決明15g牛膝10g茵陳15g白芍10g黃苓10g 桅子10g3、痰濕內(nèi)蘊證主癥：眩暈，頭重如裹，胸悶惡心，嘔吐痰現(xiàn)，食少多夢，舌苔白膩，脈濡 滑。治則：健脾燥濕，化痰降逆方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減半夏10g陳皮10g 白術(shù)10g茯苓10g天麻15g白蓑藜15g蘢蔚子30g肉桂10g澤瀉20g甘草10g4、肝腎陰虛證主癥：頭暈、頭脹，困倦，目昏，視力減退，關(guān)節(jié)拘急，手足震顫，膝軟， 舌干，或仆倒，舌紅苔少，脈弦細。治則：滋補肝腎方藥：扶桑丸加減桑葉10g 桑寄生15g 亞麻子15g

6、 充蔚子30g生蒲黃10g丹參30g枸杞子15g石菖蒲10g茯苓10g 玉竹15g酒黃精15g女貞子15g旱蓮草15g石斛15g 麥冬15g仙靈脾15g5、氣陰兩虛證主癥：神疲乏力，心慌氣短，自汗盜汗，易感冒，手足心熱，口渴喜飲，腰 膝酸軟，或見小便渾濁，舌紅少苔，脈沉細。治則：益氣養(yǎng)陰，健脾益腎方藥：參黃地黃湯加減生黃黃30g太子參15g生地黃15g熟地15g山萸肉15g山藥15g 山萸肉15g牡丹皮15g茯苓15g 澤瀉15g丹參30g 甘草10g6、腎陽虧虛證主癥：腰部酸疼，膝軟，手腳發(fā)涼，或烘然汗出，頭暈，或煩躁易怒，或心慌、胸悶、憋氣，或疲乏少力，舌紅苔薄，脈沉細。治則：補腎溫陽方藥

7、：加味二仙湯加減仙茅10g仙靈脾30g當歸10g 巴戟夫10g知母10g川柏10g 丹參30g炙甘草10g三、臨證備要1、高血壓性腎損害屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“水月中”、“腰痛”、“虛勞”、 “尿濁”等范疇。多與先天稟賦不足，勞逸失度、飲食不節(jié)、情志不遂、氣血陰陽失調(diào)等相關(guān)。本病病位主要在肝腎，但和脾、心、肺關(guān)系密切。 內(nèi)經(jīng)云： “諸風掉眩，皆屬于肝”，高血壓主要表現(xiàn)是頭暈、頭痛，因此高血壓和肝的關(guān)系密切。肝者屬木，腎者屬水，肝腎的關(guān)系是水與木、母與子的關(guān)系，子病及母， 當肝病時可損及腎臟，肝陽亢盛，不但損傷肝陰，亦可損傷腎陰，出現(xiàn)腰疼、膝 軟、遺精等，進一則損傷腎陽。2、素問記載：“腎

8、者，主蟄，封藏之本，精之處也?！备沃鞑匮驼{(diào)節(jié)血 量的作用。腎精能化生營血，肝主藏血的功能也能滋生腎精。因此肝腎關(guān)系也是 精血的關(guān)系。在高血壓腎臟病中應(yīng)該注重肝對腎的影響，治療以控制血壓為首要目的，血壓得以控制，則致腎臟損害的誘因去除，對腎臟地損害能夠消除或緩解。 中醫(yī)治療本病以辨證治療為主，調(diào)節(jié)肝腎等臟腑功能，使人體陰陽平衡而達到降 壓。如果血壓長期居高不下，或者一過性血壓急劇升高，此時應(yīng)結(jié)合西藥治療。 肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，氣血上涌，則表現(xiàn)為眩暈；久病耗氣，致氣陰 兩虛；病久，陰損及陽，腎陽不足，腎蒸騰氣化失職，則表現(xiàn)為夜尿增多或為水 月中；腎失封藏，脾失周攝，精微物質(zhì)外泄，則見尿

9、濁；久病入絡(luò)，導致瘀血產(chǎn)生， 瘀血既是病理產(chǎn)物也是致病因素， 高血壓腎損害病變晚期可見到腎小球硬化， 這 和中醫(yī)的久病入絡(luò)的理論相符，在疾病的晚期加以活血通絡(luò)的中藥。四、典型病案1、案例：王某，女，55歲，初診日期：2015年2月7日。主訴：頭暈間斷發(fā)作4年，水月中1月余?，F(xiàn)病史：患者4年前因頭暈發(fā)現(xiàn)血壓升高，時測血壓 180/100mmHg,患者 就診于當?shù)蒯t(yī)院，口服降壓藥治療。其后患者病情控制欠佳，血壓波動在 160180/100110mmHg患者1個月前因腿月中、尿中泡沫，于當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)： PRO2+, BLD-,腎功能：Scr119.3w moI/L患者為求進一步治療就診于黃老門診

10、， 現(xiàn)證見：頭暈，鼻觸，久立后下肢浮月中，小便泡沫多，舌紅，苔薄黃，邊有瘀斑， 脈弦細數(shù)?；颊咂剿厍榫w易激動。中醫(yī)診斷：眩暈病 尿濁病癥型：肝陽上亢瘀毒內(nèi)蘊治則：平肝潛陽，化瘀去濁處方：天麻鉤藤飲加減天麻10g生石決明15g杜仲15g鉤藤30g （后下）桑寄生15g 菊花10g 草決明15g 牛膝10g 茵陳15g 白芍10g 黃苓10g 炒桅子10g士扶苓30g 鬼箭羽20g益母草15g,7齊【J,日一劑，水煎服降壓藥予：絡(luò)活喜5mg 口服Qd ,科索亞50mg 口服Qd。2015年2月14日二診：BP160/95mmHg,晨起頭暈不適明顯，白天無明顯頭暈，雙下肢無明顯，小便泡沫增多，舌紅苔

11、薄，脈細弦。處方：前方加粉單薜15g僵蠶10g地龍15g14齊【J,日一劑，水煎服降壓藥予：絡(luò)活喜5mg 口服Qd ,科索亞50mg 口服Qd。2015年2月28日 三診：測血壓BP145/89mmHg,晨起無明顯頭暈，自測 血壓尚平穩(wěn)，血壓波動在140155/8595mmHg,偶有腰疼，眼睛干澀，未訴其 它明顯不適，舌紅苔少，脈細弦。復查尿常規(guī)：PRO1 + , BLD-,腎功能：SCR109.2N moI/Lo處方：菊花10g 枸杞子15g天麻10g 生地25g山茱萸15g 山藥15g茯苓10g 牡丹皮10g澤瀉10g杜仲10g牛膝10g 土扶苓30g鬼箭羽20g益母草30g桑寄生30g1

12、4劑，日一劑，水煎服降壓藥予：絡(luò)活喜5mg 口服Qd ,科索亞50mg 口服Qd。2015年3月14日 四診：測血壓BP135/85mmHg,晨起無明顯頭暈，自測 血壓尚平穩(wěn)，血壓波動在125140/8590mmHg,舌紅苔少，脈細弦。復查尿常 規(guī)：PRO1+, BLD-,腎功能：SCR89.2n moI/L。處方：菊花10g枸杞子15g天麻10g 生地25g山茱萸15g 山藥15g 茯苓10g 牡丹皮10g澤瀉10g 杜仲10g 牛膝10g 土扶苓30g14鬼箭羽20g益母草30g桑寄生30g劑，日一劑，水煎服按語：患者長久以來血壓控制不佳，上下波動范圍較大，再加上平素情緒易 激動，更進一步

13、使得血壓難以控制。本患者在肝陽上亢的基礎(chǔ)上出現(xiàn)邊有瘀斑， 脈弦細數(shù)的體征，說明已經(jīng)有瘀血形成。瘀血是高血壓腎病發(fā)展過程中， 為之重 要的病理因素之一，中醫(yī)認為“久病入絡(luò) ”，“久病多瘀”。此患者癥屬黃文政教 授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為肝腎虧虛，肝陽上亢合并瘀血是中老年高血壓發(fā)展的 趨勢。故在治療時常采用平肝潛陽，配合活血化瘀的中藥，療效甚佳。2、梁某，男，60歲，初診日期：2014年8月23日主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓10年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿、肌酊升高6個月?，F(xiàn)病史：患者10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓偏高，時測血壓 140/90mmHg,患者 規(guī)律口服科素亞50mg Qd,血壓控制在120-130/80-90mmHg。

14、患者6個月前突然 出現(xiàn)暈厥、尿失禁，時測血壓 200/150mmHg,于天津市某醫(yī)院住院治療，入院 時查尿常規(guī)PRO3+,腎功能Scr190umol/L（參考值58-110umol/L,下同），經(jīng)治療 患者病情好轉(zhuǎn)，出院時血壓控制在 140/90mmHg左右，Scr130umol/L,今為求進 一步系統(tǒng)治療，就診于黃老門診，現(xiàn)癥見：頭暈偶做，尿中有泡沫，消瘦，舌紅 苔少，脈細弦?；颊咂剿伢w弱，有高血壓病家族史。西醫(yī)診斷：高血壓病、高血壓性腎臟病中醫(yī)診斷：眩暈病，尿濁病治則：益氣養(yǎng)陰，化瘀瀉濁方藥：參黃地黃湯合桃核承氣湯加減處方:生黃黃30g 太子參15g生地黃15g 熟地15g15g15g澤瀉

15、15g桃仁10g丹參30g桂枝10g牡丹皮15g士扶苓30g酒軍10g茯苓15g鬼箭羽20g生甘草10g劑，日一劑，水煎服2014年8月30日二診：測血壓140/90mmHg,手足欠溫，尿中泡沫較前減少, 舌紅苔少，脈細弦。處方：前方去桂枝、澤瀉加肉桂6g、當歸10g、白芍10g14齊【J,日一劑，水煎服2014年9月14日三診：測血壓135/89mmHg,患者自訴無暈厥，無頭暈不適，血壓波動在125140/8095mmHg,復查尿常規(guī)：PRO2+, BLD2+，腎功能Scr95.5umol/L, BUN3.53mmol/L , UA433umol/L ,舌紅苔少，脈細。處方：前方加粉單薜30

16、g、覆盆子30g,14齊【J,日一劑，水煎服2014年9月28四診：測血壓135/89mmHg,患者諸證減輕，復查尿常規(guī)：PRO2+,BLD2+,舌紅苔少，脈細。處方:參黃地黃湯加減生黃黃30g太子參10g生地黃10g 熟地10g 山萸肉10g 山藥15g 牡丹皮10g 茯苓15g 澤瀉10g 當歸10g 蟬蛻10g僵蠶10g粉單薜10g地錦草30g 炙甘草6g14齊【J,日一劑，水煎服2014年10月12五診：測血壓130/92mmHg,患者諸證減輕，尿中泡沫減少，無 頭暈、頭痛不適，查尿常規(guī)：PRO2+, BLD2+,腎功能示Scr80.5umol/L,BUN3.73mmol/L , UA353umol/L ,舌紅苔少，脈弦細。處方:原方14付14齊【J,日一劑，水煎服2014年10月28六診：測血壓132/90mmHg,尿中泡沫明顯減少，無乏力， 無頭暈、頭痛等不適，納可，大便調(diào)，眠可，舌紅苔少，脈細。辨證：脾腎兩虛治則：健脾益腎，祛瘀化濕方藥：蟬蠶腎風湯加減生黃黃20g黨參15g當歸10g熟地10g蟬衣10g僵蠶10g地龍10g炒白術(shù)10g山藥15g 坤草30g 單薜20g 砂仁6g1