附件4：醫(yī)院血透室醫(yī)療質(zhì)量檢查表

1、附件4血透室醫(yī)療質(zhì)量檢查表工程檢查要素檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法分值扣分方法得分科室管理質(zhì)量管理與崗位 職責(zé).由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成科室質(zhì) 量與平安管理小組，科室主任為本科室質(zhì)量與 平安管理第一責(zé)任人，擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì) 量和平安管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。科室 質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次。質(zhì)控 小組定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存 在問(wèn)題有改進(jìn)措施；.有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液 凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān) 工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程， 并按流程規(guī)范操作；.對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療平安 的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反響，提出控制 措施。.查看質(zhì)

2、控小組組成、工 作計(jì)劃及工作記錄；.現(xiàn)場(chǎng)檢查規(guī)章制度、崗 位職責(zé)、流程并抽查醫(yī)護(hù)各 兩人了解知曉度； 現(xiàn)場(chǎng)查對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危 因素的監(jiān)測(cè)分析反響及控 制措施資料。8.查未建立科室質(zhì)量與平安管理 小組扣2分；.無(wú)工作計(jì)劃、工作制度、工作 職責(zé)，各扣1分/項(xiàng)；.無(wú)血液透析治療流程扣2分；.未進(jìn)行控制措施扣1分/項(xiàng)。人員資質(zhì)員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。 醫(yī)師有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證和上崗證，工程師 有上崗證。人力資源部查閱證件5一人不符合要求扣0. 5分學(xué)習(xí)培訓(xùn)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次，季度有“三 基三嚴(yán)”培訓(xùn)，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、課件、人 員簽到表、圖片或影像資料和培訓(xùn)考核等.現(xiàn)場(chǎng)查閱檔案、 文

3、件及資料；.現(xiàn)場(chǎng)急救演練。81.查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，并理論考核 工作人員1-2次（三基+制度）， 未開(kāi)展學(xué)習(xí)扣2分，學(xué)習(xí)資料保資料；科室相關(guān)人員經(jīng)過(guò)急救培訓(xùn)，有培訓(xùn)記 錄，具備緊急處理的能力；科務(wù)會(huì)每周1次；及時(shí)落實(shí)傳達(dá)上級(jí)各類文件和會(huì)議精神。制度落實(shí)血液透析患者登 記及病歷管理制 度.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度；.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記 錄、用藥記錄等.各種檢查單、治療單符合江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī) 范要求；.定期（每季度）組織病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)?；颊呱矸葑R(shí)別制 度.識(shí)別時(shí)應(yīng)至少使用2種標(biāo)識(shí)確認(rèn)患者 身份，如姓名、病案號(hào)、ID號(hào)、出生日期 等，但不包括患者的床號(hào)或病房號(hào)；.所有血透的

4、患者都要佩戴“腕帶”；緊急意外情況與 并發(fā)癥的緊急處 理預(yù)案.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、 地震等）的處理預(yù)案；.有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙 攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮 膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反響、心律 失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破 膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程；.對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練 掌握.對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每存不全扣1分，回答不全扣1分；.無(wú)急救培訓(xùn)和記錄扣1分；.現(xiàn)場(chǎng)緊急處置不到位扣1分；.抽查科務(wù)會(huì)記錄本，未按 要求召開(kāi)科務(wù)會(huì)扣1分/次；.為及時(shí)傳達(dá)落實(shí)文件和會(huì)議 精神扣1分。.查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料；.查病歷和相關(guān)資料；.

5、查看表單.查看培訓(xùn)臺(tái)賬。8.缺相關(guān)制度2分/工程；.缺相關(guān)記錄扣1分/項(xiàng)；.表單書(shū)寫(xiě)不符合要求扣0.2 分/處；.未定期進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn) 扣2分，培訓(xùn)記錄不全扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看8.患者身份識(shí)別時(shí)未至少使用2 種標(biāo)識(shí)進(jìn)行識(shí)別的扣1分/次；.血透患者未佩戴“腕帶”扣1 分/例。.現(xiàn)場(chǎng)查緊急意外情況處 理預(yù)案和常見(jiàn)并發(fā)癥的處 理流程；.查培訓(xùn)相關(guān)資料；.檢查對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理 流程的演練記錄、討論和評(píng) 價(jià)；4.查意外情況及并發(fā)證登記， 總結(jié)分析及改進(jìn)措施；8.缺緊急預(yù)案扣2分/項(xiàng)；.缺并發(fā)癥緊急處置流程扣2 分；.抽查醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況，不合 格扣1分/人；.預(yù)案無(wú)演練扣1分/項(xiàng)；.意外情況和并發(fā)癥無(wú)

6、登記扣1 分/例，無(wú)總結(jié)分析及持續(xù)改進(jìn)扣1分；.不良事件未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)年一次)，有記錄，有討論與評(píng)價(jià)；.有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期 總結(jié)分析，有改進(jìn)措施；.按規(guī)定實(shí)施不良事件報(bào)告5.檢查不良事件報(bào)告情況?？?分/例。查對(duì)制度.開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、 手術(shù)單等醫(yī)療文件和進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行患者 身份識(shí)別，還須查對(duì)性別、年齡、床號(hào)以及相 關(guān)信息資料，加以核實(shí)。.搶救、手術(shù)/侵入性操作、無(wú)菌操作過(guò)程中， 醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士記錄醫(yī)囑內(nèi)容(write down)于口頭醫(yī)囑登記本，并復(fù)述一 遍(readback),得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行。.現(xiàn)場(chǎng)查看口頭醫(yī)囑時(shí)執(zhí) 行情況；.現(xiàn)場(chǎng)

7、查看患者資料準(zhǔn)備 情況。8.查對(duì)制度執(zhí)行不到位每次扣1 分，造成后果的每次扣2分；.醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士未 記錄醫(yī)囑內(nèi)容(write down)于口 頭醫(yī)囑登記本，并復(fù)述一遍(read back),扣1分/次。知情同意制度.尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近 親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施 和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方 案。說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄；.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的 告知情況能充分理解并在病歷中表達(dá)；.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊 診療(如化療)、輸血、使用血液制品、有創(chuàng)診 療操作前和對(duì)病情危重、高額檢查工程、高值 醫(yī)用耗材、醫(yī)保新農(nóng)合患者自費(fèi)

8、耗材或高價(jià)藥 等必須履行書(shū)面知情同意手續(xù)。抽查病歷8.未履行告知手續(xù)每次扣2分； 抽查病歷，以下情況，視為未履 行知情同意：未反映患者意愿， 如是否同意治療、用藥欄為空項(xiàng)； 患者本人無(wú)簽名或患者家屬簽字 但未按要求進(jìn)行授權(quán)委托的；無(wú) 醫(yī)師簽名；.知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整 每處扣1分；.偽造簽名，扣5分；.醫(yī)保自費(fèi)耗材或高價(jià)藥等未履 行書(shū)面知情同意手續(xù)而導(dǎo)致患者 拒付，其拒付費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師 100%承當(dāng)。設(shè)備的操作規(guī)范 與設(shè)備維護(hù)制度.有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立 檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息 （技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記 錄等。.在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、

9、監(jiān)測(cè) 系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。.建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常 維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。 設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。工作質(zhì)量質(zhì)量控制.開(kāi)展血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)完 整；.定期對(duì)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)。服務(wù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量.態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切，宣教、便民服務(wù)措施 到位、無(wú)過(guò)失投訴；.貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理方法，實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制“，妥善處理醫(yī)療糾紛； 自覺(jué)保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同 意不得向他人泄露患者情況。.檢查設(shè)備檔案及記錄.查透析機(jī)的定期校驗(yàn)記 錄，.查規(guī)范和培訓(xùn)資料。.查設(shè)備檔案、使用、維護(hù) 記錄。6.設(shè)

10、備無(wú)檔案和維修記錄扣1分 /臺(tái)；.透析機(jī)未定期進(jìn)行檢測(cè)扣1分 /臺(tái)；.操作不規(guī)范扣1分；.設(shè)備未進(jìn)行日常維護(hù)和記錄 扣1分/臺(tái)。查看臺(tái)賬資料6.缺一項(xiàng)扣3分；.數(shù)據(jù)不完善扣1分。從客服中心等部門(mén)提取投 訴登記8.每發(fā)生一次責(zé)任性投訴扣2 分；.未分析總結(jié)糾紛投訴者，每次 扣0. 5分；.因疏于預(yù)防或溝通等發(fā)生責(zé)任 性糾紛投訴者每次扣0.5分；.發(fā)生責(zé)任性糾紛投訴并產(chǎn)生賠 償者，每次扣1分。每季在質(zhì)控 通報(bào)中通報(bào)，再按醫(yī)院相關(guān)規(guī)章 制度處理；.每發(fā)生一例患者隱私泄露事件 扣1分。醫(yī)療平安工作過(guò)程無(wú)過(guò)失，發(fā)現(xiàn)過(guò)失要及時(shí)整改，影像 資料保存完整，無(wú)資料遺失。1、查過(guò)失登記本；2、客服中心、醫(yī)教部等有 關(guān)部門(mén)記錄。8.過(guò)失無(wú)登記造成嚴(yán)重后果的掃1分；.資料遺失一次扣1分滿意指標(biāo)患者滿意度290%。查看客服中心記錄；5患者滿意度每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分 點(diǎn)各扣0.5分管理工具應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)運(yùn)用適宜管理工具開(kāi)展質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改進(jìn)工作