病例分析-呼衰 三中心課件

1、 危重患者案例分析 天津市第三中心醫(yī)院目的掌握COPD相關(guān)知識(shí)掌握案例分析的方法及思路通過(guò)案例分析、護(hù)理評(píng)估明確現(xiàn)存及潛在護(hù)理問(wèn)題，制定并實(shí)施有效護(hù)理措施建立臨床思維，提高護(hù)士臨床實(shí)踐能力概要一病例介紹二 護(hù)理問(wèn)題三分析討論四現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估病例介紹二 病例介紹姓名： 性別：男性 年齡：77歲 籍貫：天津 婚姻：已婚 職業(yè)：工人轉(zhuǎn)入時(shí)間：2013年2月17日 16:03診斷：1. AECOPD 肺炎 型呼吸衰竭 2. 高血壓3級(jí) 3. 冠心病、心功能不全 病例介紹主訴及現(xiàn)病史：患者主因“間斷咳嗽、咳痰、喘息7年，再發(fā)加重1周”收入呼吸科，經(jīng)給予抗炎、平喘、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣等治療后癥狀未見(jiàn)緩解，為進(jìn)一步行有

2、創(chuàng)機(jī)械通氣治療轉(zhuǎn)入ICU。既往史：高血壓病史20年，平素予“依蘇、避風(fēng)降壓片”控制血壓在130-140/70-80mmHg，冠心病史20年體格檢查:T：36.20C P：90次/min R：24次/min BP：143/77mmHgSPO2：80%患者意識(shí)清楚，自主體位；頸軟，無(wú)抵抗，肝頸靜脈回流征（-）；桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，呼吸音粗，可聞及濕羅音；心前區(qū)無(wú)隆起，心音低，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腸鳴音正常，4次/分。BMI=24.2病例介紹 實(shí)驗(yàn)室檢查病例介紹4hr后4.0治療原則機(jī)械通氣抗感染營(yíng)養(yǎng)支持M1M2M4M3改善胃腸道功能 治療原則抗感染M2 治療原則M3改善胃腸道功

3、能中醫(yī)科會(huì)診 治療原則營(yíng)養(yǎng)支持M4護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)MEWS非計(jì)劃拔管 評(píng)估生活自理能力 評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)估糖尿病足 評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素 評(píng)估深靜脈血栓 評(píng)估疼痛評(píng)估評(píng)估危險(xiǎn)因子，可以提高護(hù)士對(duì)不安全因素的預(yù)見(jiàn)性，為患者提供有效的、有針對(duì)性的護(hù)理措施，從而規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。意外跌倒危險(xiǎn) 因素評(píng)估靜脈炎評(píng)估護(hù)理評(píng)估ICU專科護(hù)理評(píng)估： 呼吸機(jī)氣管插管 評(píng)估 中心動(dòng)靜脈置管 評(píng)估 留置導(dǎo)尿管評(píng)估 昏迷病人疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估 APACHE護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估非計(jì)劃性拔管評(píng)估 深靜脈血栓評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)狀況 評(píng)估呼吸機(jī)氣管 插管患者 評(píng)估中心動(dòng)靜脈 置管患者 評(píng)估留置導(dǎo)尿管 患者評(píng)估APACHE 護(hù)理問(wèn)題三 現(xiàn)存

4、護(hù)理問(wèn)題生命體征監(jiān)測(cè) * 氣道管理1腹脹心理護(hù)理432活動(dòng)無(wú)耐力5國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮有有關(guān)機(jī)械通氣患者實(shí)施功能鍛煉干預(yù)的相關(guān)研究國(guó)外此方面研究較多，研究類型中大致把功能鍛煉分為以下幾個(gè)類型： 身體整體活動(dòng) 前臂運(yùn)動(dòng) 電刺激 呼吸肌鍛煉早期功能鍛煉最高風(fēng)險(xiǎn)人群 潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成 措 施每班評(píng)估關(guān)注化驗(yàn)藥物治療鼓勵(lì)患者肢體活動(dòng)疼痛、腿圍、皮膚顏色、溫度、水腫下肢屈曲足踝背曲2次/天，20個(gè)/次PT 、FIB D-dimer低分子肝素鈣0.4ml IH分析討論病情提示一：轉(zhuǎn)入ICU時(shí) 16:03T:36.20C P:90次/min R:24次/min BP:143/77mmH

5、g SPO2:80%血?dú)夥治觯篜H 7.159 PCO2 90.2mmHg PO273mmHg BE1.1 mmol/L HCO331.4mmol/L Lac1.41立即經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸治療該患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果屬于何種酸堿失衡？為什么？ 呼吸性酸中毒低氧、高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響中樞循環(huán)呼吸消化道 反射性興奮 直接抑制肺動(dòng)脈高壓 注意力 意識(shí)障礙屏障作用下降 PaCO2 PaO2 興奮抑制 中樞興奮 CO2 麻醉冠脈、腦血管淺表靜脈擴(kuò)張胃酸分泌增多肺性腦病心律失常體表靜脈充盈呼吸困難發(fā)紺潰瘍出血病情提示二：患者于16:28突然出現(xiàn)血壓下降，BP：81/43mmHg，遵囑給予正腎10ug

6、/min iv 泵入，白蛋白250ml補(bǔ)充血容量，調(diào)節(jié)輸液200ml/hr患者于17:00 血壓恢復(fù)正常，140/65mmHg 。機(jī)械通氣患者為何會(huì)表現(xiàn)血壓下降？（1）正壓通氣使肺泡溶積增加，肺擴(kuò)張可反射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率和血壓下降。（2）肺容積增加擠壓心包腔及正壓通氣使胸內(nèi)壓增高均可使回心血量減少，心排出量下降，導(dǎo)致血壓下降。（3）通氣量過(guò)大時(shí)CO2迅速排出，使CO2對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)的興奮作用突然消失，周?chē)軓埩E降，使血壓明顯下降伴心率和加快。因此機(jī)械通氣的病人應(yīng)注意觀察心律、心率和血壓變化，準(zhǔn)備好搶救藥品分析討論病情提示三：第2天T:38.30C P:96次/min

7、R:20次/min BP:138/77mmHg SPO2：100%患者意識(shí)清楚，查血清K3.32mmol/L, 持續(xù)腹脹，腸鳴音1次/分，經(jīng)有效胃腸減壓及灌腸治療后，腹脹稍有緩解。什么是低鉀血癥？低鉀血癥患者觀察要點(diǎn)？分析討論（1）血清K低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥（2）觀察要點(diǎn)：a 消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減少，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸梗阻b神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢肌肉軟弱無(wú)力，當(dāng)呼吸肌受累時(shí)可引起呼吸困難c心血管系統(tǒng)：心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫病情提示三：第2天T:38.30C P:96次/min R:20次/min BP:138/77mmHg SPO2:100

8、%患者意識(shí)清楚，查血清K3.32mmol/L, 持續(xù)腹脹，腸鳴音1次/分，經(jīng)有效胃腸減壓及灌腸治療后，腹脹稍有緩解。此患者發(fā)生腹脹原因？（1）小腸缺血缺氧，消化道吸收能力下降（2）長(zhǎng)期臥床不動(dòng)、低鉀血癥等造成腸蠕動(dòng)減慢，腸鳴音減弱分析討論各臟器中由于缺血缺氧導(dǎo)致的功能障礙，重要臟器優(yōu)先供應(yīng)。胃腸道最先發(fā)生、最晚恢復(fù)。小腸絨毛僅有1條弓形血管支配，一旦缺血，極易導(dǎo)致缺血壞死。 機(jī)械通氣患者為何容易發(fā)生腹脹？腹脹對(duì)機(jī)械通氣患者有何影響？（1）使用鎮(zhèn)靜劑造成腸蠕動(dòng)減慢，腸鳴音減弱，出現(xiàn)腹脹。（2）氣管插管或氣管切開(kāi)套管氣囊漏氣，氣體反流入胃里。（3）采用面罩機(jī)械通氣的患者，由于人機(jī)配合欠佳，或通氣量

9、過(guò)大，使患者吞入過(guò)多氣體。分析討論（1）腹脹影響營(yíng)養(yǎng)狀況，影響呼吸動(dòng)力恢復(fù)。（2）腹壓增高，膈肌上移影響氣體交換 。低鉀缺氧機(jī)械通氣機(jī)械通氣腹 脹改善患者預(yù)后降低疾病的嚴(yán)重程度消除并發(fā)癥縮短ICU住院時(shí)間+早期的營(yíng)養(yǎng)支持治療，尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，被證明是積極的治療策略早期啟用胃腸道成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南，中華急診醫(yī)學(xué)雜志2009,8,（18）802-804消化吸收屏障功能 腸道生理功能70%腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)底物供給免疫屏障腸粘膜更新代謝與腸外營(yíng)養(yǎng)相比 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：保護(hù)腸道屏障功能；維護(hù)和支持免疫功能；減輕應(yīng)激反應(yīng)；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；維護(hù)消化功能。腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）膳食治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)

10、養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)勻漿膳食及配方與商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相比 天然食物：風(fēng)味物質(zhì)：刺激消化液分泌，提高食欲。植物化學(xué)物（類胡蘿卜素、多酚、萜類化合物、有機(jī)硫化物）：抗癌、抗氧化、降膽固醇、免疫調(diào)節(jié)、抗微生物已知營(yíng)養(yǎng)成分：纖維素對(duì)于維持結(jié)腸功能及腸道菌群的促進(jìn)作用。膳

11、食治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）以食物為主腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑鼻飼注意事項(xiàng)：1、營(yíng)養(yǎng)液溫度38-402、營(yíng)養(yǎng)液的保存 3、抬高床頭4、緩慢注入，防止誤 吸5、鼻飼后觀察患者有 無(wú)腹脹、惡心、腹 瀉等不適病情提示四：第5-9天T:36.20C P:80次/min R:18次/min BP:139/81mmHg SPO2:100%患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，逐步下調(diào)呼吸機(jī)條件分析討論患者入院5-9天，呼吸機(jī)條件逐漸下調(diào)，在此過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪幾方面？（1）病情觀察（2）呼吸道管理分析討論（1）重視患者主訴，有效溝通（2）觀察患者有無(wú)喘憋、胸悶、大汗、煩躁不安等 不適癥狀 ；胸廓起伏情況 （3）監(jiān)測(cè)病人生命體征

12、變化，有無(wú)心率、呼吸頻率的增快，血氧飽和度下降等（4）觀察病人潮氣量、呼吸頻率等呼吸機(jī)參數(shù)變化（5）動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，特別是血?dú)夥治鼋Y(jié)果 措施有效半臥位氣囊管理氣道濕化適時(shí)吸痰觀察呼吸機(jī)參數(shù)及處理每日評(píng)估，盡早拔管BGA+LAC適時(shí)吸痰病情提示五：第14天T:360C P:88次/min R:23次/min BP:132/70mmHg SPO2:100%患者意識(shí)清楚，經(jīng)自主呼吸試驗(yàn)后于14:50拔除經(jīng)口氣管插管，行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療與文丘里面罩相交替患者行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療觀察要點(diǎn)？（1）呼吸道管理（2）通氣過(guò)程中的監(jiān)護(hù) a.神志、心率、血壓、一般狀態(tài) b.呼吸系統(tǒng)癥狀體征 c.呼吸機(jī)參數(shù) d.血氧飽和度、血?dú)夥治?e.并發(fā)癥（3）胃腸道的護(hù)理分析討論患者入院第10天，繼續(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸治療，行胸腹部CT檢查。情景模擬： 患者行機(jī)械通氣過(guò)程中突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、大汗、氧和下降、潮氣量下降。 最有可能出現(xiàn)哪種病情變化？氣胸雙肺多發(fā)泡性氣腫轉(zhuǎn)出ICU營(yíng)養(yǎng)支持心理護(hù)理下一步護(hù)理重點(diǎn)：功能鍛煉密切觀察氣道管理Thank You！ 現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題12氣道管理3腹脹4心理護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè) * 1.氣道管理呼吸功能鍛煉觀察療效觀察呼吸機(jī)參數(shù)加強(qiáng)濕化有效排痰體溫心率呼吸血壓意識(shí)2.生命體征