百草枯中毒治療規(guī)范

1、關(guān)于百草枯中毒治療規(guī)范第一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶二氯化物目前百草枯中毒已是最常見(jiàn)的農(nóng)藥中毒之一，在有些醫(yī)院急診科已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后第二位、死亡絕對(duì)數(shù)第一位的農(nóng)藥中毒類型。 第二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前言百草枯(paraquat，PQ)又名對(duì)草快、克無(wú)蹤，商用多為20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大農(nóng)村應(yīng)用普遍。百草枯是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，噴灑后起效迅速，進(jìn)入土壤后迅速失活，在土壤中無(wú)殘留第三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前言 中毒多為自

2、服或誤服。注射途徑極為少見(jiàn)。長(zhǎng)時(shí)間接觸、陰囊或會(huì)陰部被污染、破損的皮膚大量接觸，仍有可能造成全身毒性 百草枯對(duì)人毒性極強(qiáng)，成人致死量為20水溶液515mL(2040 mgkg)左右急性百草枯中毒死亡率極高，可高達(dá)6080%，目前尚無(wú)特效解毒藥第四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月毒物代謝毒代動(dòng)力學(xué)尚不清楚主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0540 h內(nèi)血漿濃度達(dá)峰值，在體內(nèi)分布廣泛百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。腎臟是中毒開(kāi)始濃度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官隨著肺組織主動(dòng)攝取和富集百草枯，口服后約15 h肺中濃度達(dá)峰值，肺組織百草枯濃

3、度為血漿濃度的1090倍肌肉組織中百草枯濃度也較高。肺和肌肉成為毒物儲(chǔ)存庫(kù)，達(dá)峰值后可緩慢釋放進(jìn)人血液第五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)制中毒機(jī)制尚不完全清楚，通常認(rèn)為百草枯作為一種電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性自由基，造成細(xì)胞的氧化性損害，由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯有主動(dòng)攝取和蓄積作用，對(duì)肺損傷最為突出，早期出現(xiàn)肺泡出血、水腫、ARDS，晚期出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化。 第六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局部表現(xiàn) 接觸性皮炎和黏膜化學(xué)燒傷，如皮膚紅斑、水皰、潰瘍等，眼結(jié)膜、角膜灼傷形成潰瘍，甚至穿孔。經(jīng)口中毒者有口腔燒灼感，口腔、食管黏膜糜爛潰瘍，惡心，嘔

4、吐，腹痛，腹瀉，甚至嘔血、便血，嚴(yán)重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等；第七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸系統(tǒng) ：大量口服者24h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、出血，常在3d內(nèi)因ARDS而死亡；部分病人在10-14d出現(xiàn)肺纖維化，進(jìn)行性呼吸困難；非大量吸收者開(kāi)始時(shí)癥狀不明顯，1-2周逐漸出現(xiàn)肺部癥狀。第八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)檢查 中毒早期（3d1W）表現(xiàn)為肺紋理增多，肺野呈毛玻璃樣改變，嚴(yán)重者兩肺廣泛高密度陰影，形成“白肺”中毒中期（1W3W）肺大片實(shí)變，腺泡結(jié)節(jié)，部分肺纖維化中毒后期（2W后）肺網(wǎng)狀纖維化及肺不張。第九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10中華急診

5、醫(yī)學(xué)雜志，2009，18：200-203第十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)-肺肺損傷最為突出也最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸困難，查體可發(fā)現(xiàn)呼吸音減低，兩肺可聞及干濕噦音。大量口服者24 h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在數(shù)天內(nèi)因ARDS死亡；非大量攝入者呈亞急性經(jīng)過(guò)，多于l周左右出現(xiàn)胸悶、憋氣，23周呼吸困難達(dá)高峰，患者多死于呼吸衰竭。少數(shù)患者可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。胸部x線表現(xiàn)可滯后臨床表現(xiàn)。肺部CT改變視中毒程度不同而表現(xiàn)各異，輕度中毒者僅表現(xiàn)為肺紋理增多、散發(fā)局灶性肺纖維化、少量胸腔積液等，隨時(shí)間遷移，病灶可完全吸收；中重度中毒呈漸進(jìn)性改變，中毒早期

6、(1周內(nèi))表現(xiàn)為肺紋理增粗、葉間裂增寬，滲出性改變或?qū)嵶円苑蔚准巴鈳橹?，可有胸腔積液。中毒后12周為快速進(jìn)展期，呈向心性進(jìn)展，肺滲出樣改變或毛玻璃樣改變范圍迅速擴(kuò)大，如不能終止，可侵犯全肺，最終死于嚴(yán)重缺氧存活者往往在中毒10 d左右肺部病灶進(jìn)展自動(dòng)終止，以后肺部病變逐漸吸收，數(shù)月后可完全吸收，不留任何后遺癥。動(dòng)脈血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為低氧血癥、代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒等。第十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)腎損傷最常見(jiàn)，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿，血BUN、Cr升高，急性腎衰竭部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常、肝衰竭頭暈、頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺(jué)、恐懼、抽搐、昏迷等中樞

7、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒性心肌炎、心包出血也有報(bào)道，心電圖表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心律失常、QT間期延長(zhǎng)、sT段下移等其他尚可見(jiàn)白細(xì)胞升高、發(fā)熱，也可出現(xiàn)貧血、血小板減少等。第十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷根據(jù)毒物接觸史臨床表現(xiàn)（特異的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及其他系統(tǒng)的非特異表現(xiàn)）及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，診斷百草枯中一般并不困難。 第十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕型：百草枯攝人量40 mgkg，有嚴(yán)重的胃腸道癥狀，l4 d死于多器官功能衰竭，極少存活。第十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月服毒量的評(píng)估通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需

8、按中毒處理，并檢測(cè)血尿含量，事實(shí)是不少此類患者血中仍可檢測(cè)到高濃度的百草枯。第十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一旦明確為百草枯口服中毒即應(yīng)遵從下列規(guī)范 第十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(一)治療措施第十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月清洗與洗胃百草枯皮膚接觸者，立即脫去任何被百草枯污染或嘔吐物污染的衣服，應(yīng)用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)，注意不要造成皮膚損傷，防止從創(chuàng)口增加毒物的吸收。百草枯眼接觸者需要用流動(dòng)的清水沖洗至少1520 min，然后請(qǐng)專科處理口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時(shí)仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科10分鐘內(nèi)開(kāi)始

9、洗胃，洗胃液首選清水，也可以用肥皂水或1一2碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于5L，直到無(wú)色無(wú)味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。 第十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月洗胃與導(dǎo)瀉洗胃完畢立即注入吸附劑15漂白土溶液(成人總量1000 mL，兒童15 mLkg)或活性炭(成人50100 g，兒童2 gkg)。由于百草枯溶液中添加了嘔吐劑等成分，患者常有劇烈嘔吐，可在嘔吐癥狀緩解后少量頻服漂白土或活性炭，達(dá)到吸附進(jìn)入腸道毒物的目的。第十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)瀉用20甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導(dǎo)瀉可連續(xù)口服漂白土或活性炭23 d，也可試用中藥(大黃、

10、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉。全腸灌洗是一種胃腸道毒物清除方法，對(duì)急性百草枯中毒的療效有待探討。 目標(biāo)：24-48h內(nèi)排凈綠（藍(lán)）色糞便）第二十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)液利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脫水，適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合靜脈注射利尿劑有利于維持適當(dāng)?shù)难h(huán)血量與尿量12 mL(kgh)，對(duì)于患者腎臟功能的維護(hù)及百草枯的排泄可能有益。但補(bǔ)液利尿治療需關(guān)注患者的心肺功能及尿量情況。第二十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化：血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭(zhēng)議。理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合

11、于行HD，但由于百草枯自身腎臟清除率(170 mLmin)遠(yuǎn)大于HD的毒物清除作用，建議HD只用于合并腎功能損傷的百革枯中毒患者。至于HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，24 h內(nèi)開(kāi)展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。 第二十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化因百草枯中毒后可產(chǎn)生大量炎性因子和炎性介質(zhì)，連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(guò)(CVVH)具有對(duì)流、吸附和彌散功能，無(wú)論從毒物清除還是炎性介質(zhì)清除方面，理論上CVVH效果明確，但尚需更多的臨

12、床資料加以驗(yàn)證。 盡早開(kāi)始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開(kāi)始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次活性碳罐灌流2小時(shí)+透析4小時(shí) （有經(jīng)驗(yàn)）第二十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療 目前臨床應(yīng)用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑抗氧化劑等第二十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月激素及免疫抑制劑最近的一些臨床研究及薈萃分析顯示，早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建議對(duì)非暴發(fā)型中重度百草枯中毒患者進(jìn)行早期治療甲潑尼龍15 mg(kgd)或等效劑量的氫化考的松，環(huán)磷酰胺1015mg(kgd)。目前尚無(wú)成熟方案(前者大量長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)感

13、染、骨壞死等副作用大增，后者大量應(yīng)用則可引起嚴(yán)重肝壞死)，又缺乏臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，其具體劑量、療程、副作用等尚需進(jìn)一步探討。第二十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗氧化劑 理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷 超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(iT)、維生素C、維生素E、褪黑素等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有一定療效，但臨床研究多數(shù)未獲得預(yù)期效果。第二十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其 它普萘洛爾（心得安）可與結(jié)合于肺組織的毒物競(jìng)爭(zhēng)，使其釋放出來(lái)。維生素B1,與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同為季胺類型，推測(cè)有拮抗作用可試用蛋白酶抑制劑烏司他丁、非甾體

14、抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對(duì)急性百草枯中毒治療均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其療效在探索階段。第二十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素 避免腎毒性抗生素大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.5ivgtt qd5天一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。 第二十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)癥支持治療氧療及機(jī)械通氣急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療?；谀壳皩?duì)百草枯中毒毒理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，建議將Pa0240mmHg(53 kPa)或ARDS作為氧療指征。尚無(wú)機(jī)械通氣增加

15、存活率的證據(jù)，若有條件準(zhǔn)備行肺移植，機(jī)械通氣可延長(zhǎng)患者存活時(shí)間。第二十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(二)監(jiān)測(cè)措施評(píng)估病情判斷預(yù)后指導(dǎo)治療 第三十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者就診時(shí)立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時(shí)抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應(yīng)在就診后12小時(shí)內(nèi)完成，不能遲于中毒后24小時(shí)，以后每三天監(jiān)測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天復(fù)查一次。如血濃度3天時(shí)測(cè)定已無(wú)百草枯，可停止檢測(cè)。 第三十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月提示預(yù)后不良

16、指標(biāo)空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小時(shí)血中濃度大，1.8mg%WBC上升早/數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快第三十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(三)告知義務(wù)第三十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以下情況不一定引起嚴(yán)重危害用了噴灑過(guò)百草枯稀釋液的植物服用了噴灑過(guò)百草枯的土壤；誤服一口噴霧器噴出的百草枯稀釋液。第三十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%存活，個(gè)別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。第三十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作