基層醫(yī)院燒傷患者合并真菌感染原因分析及護(hù)理

1、基層醫(yī)院燒傷患者合并真菌感染原因分析及護(hù)理【摘要】分析36例基層醫(yī)院燒傷患者合并真菌感染的原因，討論有效預(yù)防和控制真菌感染的護(hù)理措施。認(rèn)為深度燒傷面積及創(chuàng)面愈合時(shí)間，機(jī)體防御機(jī)能降低，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，長(zhǎng)期深靜脈營(yíng)養(yǎng)，溫濕環(huán)境，是基層醫(yī)院燒傷患者合并真菌感染的五大主要原因。護(hù)理的重點(diǎn)是嚴(yán)格無(wú)菌操作、防止穿插感染、按時(shí)翻身，防止創(chuàng)面受壓潮濕，保持創(chuàng)面枯燥，減少真菌感染的時(shí)機(jī)?！娟P(guān)鍵詞】基層醫(yī)院;燒傷;真菌感染;護(hù)理燒傷患者由于需要長(zhǎng)期結(jié)合應(yīng)用抗生素等原因，造成其免疫功能低下，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中繼發(fā)真菌感染是引起其死亡的重要原因之一1,2。近年來(lái)，燒傷繼發(fā)真菌感染發(fā)生率逐漸增加1，基層醫(yī)

2、院燒傷科醫(yī)生由于對(duì)燒傷合并真菌感染重視不夠，其真菌感染發(fā)生率和死亡率可能更高。為了更有效地預(yù)防其發(fā)生和降低死亡率，筆者觀察本院2022年1月2022年10月36例已確診為真菌感染的患者，總結(jié)了護(hù)理對(duì)策。1臨床資料1.1一般資料觀察本院2022年1月2022年10月36例已確診為真菌感染的患者，其中男30例，女6例;年齡582歲，平均45.5歲;單純真菌血癥10例，占27.8%;真菌與細(xì)菌復(fù)合感染者26例，占72.2%;患者尿常規(guī)檢查真菌陽(yáng)性者36例，單一真菌感染15例，占41.7%;二種及二種以上真菌感染21例，占58.3%;尿檢測(cè)結(jié)果為白色假絲小酵母菌21例，尿檢測(cè)結(jié)果有霉菌25例;創(chuàng)面分泌

3、物培養(yǎng)有鮑曼不動(dòng)桿菌、表皮葡萄球菌18例，血培養(yǎng)和創(chuàng)面分泌物同時(shí)培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌14例，血培養(yǎng)為無(wú)菌生長(zhǎng)18例。本組36例燒傷面積最大98%，最小54%，平均69%，發(fā)病時(shí)間以創(chuàng)面、尿常規(guī)等檢查真菌陽(yáng)性時(shí)間計(jì)算，最早在燒傷后第10天，最遲40天，平均16天。1.2臨床表現(xiàn)(1)創(chuàng)面出血、壞死，為真菌血管炎所致，易與創(chuàng)面損傷后的淤血點(diǎn)相混淆，軟組織缺血壞死可導(dǎo)致肢體壞疽，并呈進(jìn)展性惡化，痂下脂肪壞死或皂化，出現(xiàn)干酪樣病灶。(2)精神病癥：患者有突出多變的神經(jīng)精神病癥，表現(xiàn)為忽而嗜睡、冷淡少言，忽而譫語(yǔ)、躁動(dòng)不安，時(shí)而正常。常伴有腹瀉、腹脹等多變的消化系統(tǒng)病癥。(3)發(fā)熱：?jiǎn)渭冋婢腥揪懈邿幔?/p>

4、呈弛張熱，最高3940，伴寒戰(zhàn)、咳嗽10例，咳痰8例，胸痛4例，口腔發(fā)現(xiàn)白色點(diǎn)片狀物20例。(4)本組患者在血真菌培養(yǎng)陽(yáng)性之前或同時(shí)，均出現(xiàn)部分真菌感染。其中創(chuàng)面感染12例，口腔黏膜感染10例，靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性7例，尿液和糞便真菌培養(yǎng)陽(yáng)性分別為14例和8例。2治療結(jié)果本組36例患者均使用了抗真菌藥物，有33例使用了伊曲康唑，10例采用了兩性霉素B霧化吸入，其中12例死亡，24例患者痊愈出院，死亡率33.3%。3原因分析(1)燒傷真菌感染平均發(fā)生在燒傷后16天，發(fā)生率在2.6%10.2%之間，平均6.3%。真菌感染導(dǎo)致燒傷死亡率明顯增高1。燒傷患者真菌感染主要發(fā)生在創(chuàng)面和肺部，大面積燒傷創(chuàng)面

5、與創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合是真菌感染發(fā)生的主要原因。快速修復(fù)燒傷創(chuàng)面和全身抗真菌治療可明顯改善患者預(yù)后24。(2)真菌為條件致病菌，正常人為其宿主，一般情況下不會(huì)致病但是當(dāng)機(jī)體抵抗力低下，免疫功能受到抑制時(shí)，因外界污染或原來(lái)寄宿于體內(nèi)的真菌大量繁殖造成真菌感染。嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體防御機(jī)能下降，全身抵抗力降低，真菌感染時(shí)機(jī)增多;本組患者均為重度及特重度燒傷，燒傷后機(jī)體失去屏障保護(hù)作用，創(chuàng)面充血水腫、壞死，為細(xì)菌提供了良好的培養(yǎng)基，燒傷后體內(nèi)一系列病理生理的改變以及內(nèi)環(huán)境的紊亂，機(jī)體免疫功能受抑制，抗病防御才能降低，為真菌提供了入侵門戶和內(nèi)部條件5。(3)在燒傷感染的治療中對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊?，廣譜抗菌藥物的應(yīng)用在

6、所難免，再加上部分抗菌藥物應(yīng)用，由此導(dǎo)致微生態(tài)環(huán)境改變，促使真菌感染的時(shí)機(jī)增加5,6，廣泛、大劑量全身及部分應(yīng)用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致菌群失調(diào)，一些抗生素可能通過(guò)過(guò)度抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，間接促進(jìn)真菌生長(zhǎng)，某些抗生素具有直接促進(jìn)真菌生長(zhǎng)的作用57。本組病例燒傷后均使用了2種以上的廣譜抗生素，最多5種，平均4種。這些抗生素大量、廣泛的使用，導(dǎo)致機(jī)體菌群間的拮抗作用失去平衡，細(xì)菌不斷被抑制和殺死，真菌得以生長(zhǎng)繁殖，從而增加了對(duì)真菌感染的易感性58。(4)燒傷患者皮膚屏障功能的破壞，導(dǎo)致大量液體滲出，使創(chuàng)面敷料、床單潮濕，利于真菌生長(zhǎng)2，本組36例患者除血真菌培養(yǎng)陽(yáng)性外，還分別從咽、創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管、尿液、糞便中

7、培養(yǎng)出同種真菌，提示病原菌主要來(lái)源于環(huán)境污染，溫濕環(huán)境使真菌易于在部分繁殖，當(dāng)機(jī)體抗病防御才能降低時(shí)，就容易導(dǎo)致侵襲性真菌感染而引起菌血癥。溫濕環(huán)境-部分真菌增殖-菌血癥為本組感染的主要形式。本組中28例燒傷合并真菌感染患者發(fā)生在春秋潮濕季節(jié)，占77.8%。說(shuō)明真菌感染發(fā)生與溫濕環(huán)境明顯相關(guān)。(5)長(zhǎng)期深靜脈營(yíng)養(yǎng)可成為真菌感染的入侵途徑和誘發(fā)因素。糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用可使燒傷患者免疫力更趨低下，成為燒傷后真菌感染促發(fā)因素5。4護(hù)理對(duì)策4.1一般護(hù)理護(hù)理應(yīng)從患者的整體情況出發(fā)，觀察患者的全身情況，注意神志、脈搏和體溫變化。4.2創(chuàng)面護(hù)理保持創(chuàng)面清潔枯燥，盡可能采取暴露療法，部分可應(yīng)用克霉唑軟膏或

8、兩性霉素B溶液噴灑，清創(chuàng)后要及時(shí)保護(hù)創(chuàng)面，如創(chuàng)面敷料被浸濕或污染，應(yīng)及時(shí)更換污染潮濕的敷料。嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗感染或消毒藥物外涂。暴露、半暴露創(chuàng)面應(yīng)保持環(huán)境枯燥，親密觀察創(chuàng)面情況，如出現(xiàn)分泌物增多、壞死等異常情況時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)展緊急處理。4.3抗生素應(yīng)用中的護(hù)理考前須知靜滴的抗生素須現(xiàn)配現(xiàn)用，兩種以上抗生素結(jié)合使用時(shí)要注意配伍禁忌，注意用藥的時(shí)效性以保證體內(nèi)有效的血藥濃度。要掌握各種抗生素的適應(yīng)證、用法、用量及可能發(fā)生的不良反響，親密觀察以防意外發(fā)生。長(zhǎng)期使用抗生素時(shí)要注意觀察口腔黏膜，防止真菌感染致鵝口瘡。4.4營(yíng)養(yǎng)護(hù)理注意飲食衛(wèi)生因患者臥床,腸蠕動(dòng)減慢，應(yīng)給高蛋白、高熱量、富含纖維素、易

9、消化的飲食，以增強(qiáng)患者體質(zhì)，促進(jìn)疾病早日康復(fù)，鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染，燒傷后盡早開(kāi)場(chǎng)進(jìn)食可以保護(hù)胃腸道黏膜，促進(jìn)黏膜代謝與生長(zhǎng)，維持腸道組織構(gòu)造與功能，預(yù)防菌群失調(diào)，防止細(xì)菌移位，減少腸源性感染的時(shí)機(jī)，同時(shí)可降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率9。燒傷后如患者無(wú)惡心、嘔吐病癥，傷后即可進(jìn)食，燒傷當(dāng)日可進(jìn)食5001000l。以清談為主，宜選擇易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，每次進(jìn)食50100l適宜，以防引起急性胃擴(kuò)張或加重消化道負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4.5切斷醫(yī)源性感染途徑在進(jìn)展靜脈穿刺時(shí)盡量選擇外周靜脈，靜脈留置針不能超過(guò)5天，工作人員進(jìn)展操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子和無(wú)菌手套，防止醫(yī)院內(nèi)

10、感染和接觸感染。注意無(wú)菌操作，接觸創(chuàng)面的敷料、床單等物品應(yīng)無(wú)菌，做好消毒隔離工作，病室應(yīng)每天定時(shí)通風(fēng)12次，使用消毒劑噴灑消毒空氣每日1次，用0.5%過(guò)氧乙酸擦拭病室內(nèi)的物品外表，每天1次，床間間隔 最好1。預(yù)防感染，首先把患者安排在單房間內(nèi)進(jìn)展隔離，防止醫(yī)院內(nèi)感染，嚴(yán)格執(zhí)行病室的消毒隔離制度是防止真菌醫(yī)院內(nèi)感染及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。4.6換藥后的敷料、床單處理4.6.1敷料燃燒敷料，包括創(chuàng)面內(nèi)外層敷料，擴(kuò)創(chuàng)時(shí)的壞死組織，放在有標(biāo)志的黃塑料袋中焚毀。4.6.2用后床單保持床鋪清潔枯燥，及時(shí)更換潮濕弄臟的床單、被套，一個(gè)患者的床單被套單獨(dú)消毒，用含氯消毒劑1000g/L消毒液浸泡2h，然后送洗衣房清洗，

11、經(jīng)高壓滅菌后備用。4.7心理護(hù)理掌握燒傷患者心理變化特點(diǎn)，做好燒傷患者的心理護(hù)理，對(duì)燒傷患者的治療具有非常重要的意義。為了使燒傷患者平安渡過(guò)感染期，給予保護(hù)性隔離措施，因患者置身于一個(gè)完全生疏的環(huán)境，并與家人別離，完全改變了原有的生活規(guī)律，產(chǎn)生強(qiáng)烈的不平安感，患者表現(xiàn)為茫然、無(wú)助、不思飲食，要隨時(shí)與患者溝通，真誠(chéng)而自然的與患者接觸，創(chuàng)造一個(gè)平安、和諧、溫暖的交往環(huán)境，掌握患者的心理變化，及時(shí)采取心理疏導(dǎo)，耐心解釋隔離的重要性，消除患者的不安情緒，并與其家人溝通，獲得合作。5小結(jié)大面積燒傷患者愈合時(shí)間長(zhǎng)，在治療過(guò)程中廣譜抗生素的應(yīng)用不可防止，但是，要嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)證，控制廣譜抗生素應(yīng)用的時(shí)間

12、和種類，以防發(fā)生菌群失調(diào)。一旦發(fā)現(xiàn)真菌感染，原那么上盡可能停用廣譜抗生素。在春秋潮濕季節(jié)，應(yīng)保持創(chuàng)面枯燥，分泌物多時(shí)及時(shí)換藥并更換滲濕的床單墊布，嚴(yán)格無(wú)菌操作防止醫(yī)院內(nèi)感染;創(chuàng)面多采取暴露或半暴露療法，并用紅外線烤燈治療儀照射創(chuàng)面，預(yù)防創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓潮濕，減少真菌繁殖的時(shí)機(jī)與條件。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，盡可能采用腸道營(yíng)養(yǎng)，防止長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)期間嚴(yán)密觀察生命體征及創(chuàng)面變化?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1HrvathEE,urrayK,VaughanG,etal.Fungalundinfetin(ntlnizatin)isindependentlyassiatedithrtalityinburnpatient

13、s.AnnSurg，2022，245(6):978-985.2urrayK,LFL,HspenthalDR,etal.Inidenefsysteifungalinfetinandrelatedrtalityfllingsevereburns.Burns，2022，34(8):1108-1112.3BallardJ,EdelanL,SaffleJ,etal.Psitivefungalulturesinburnpatients:aultienterrevie.JBurnareRes，2022，29(1):213-221.4曾明，汪虹，付晉鳳.燒傷后系統(tǒng)性真菌感染的防治:13例病例總結(jié)。中國(guó)真菌學(xué)雜志，2022，2(3)：163-164.5彭麗，李志湘，歐陽(yáng)忠秀,等.嚴(yán)重?zé)齻颊哒婢腥驹蚍治黾白o(hù)理。當(dāng)代護(hù)士，2022,5：24-26.6叢巖，岳楓.大面積燒傷患者醫(yī)院獲得性真菌感染相關(guān)因