最新醫(yī)院質(zhì)量管理組織與持續(xù)改進(jìn)方案

1、PAGE PAGE 64醫(yī)院質(zhì)量管理組織與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 一、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織明確職責(zé): 醫(yī)院成立院科兩級質(zhì)量管理組織。 1、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院長擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由分管院長負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技科主任組成。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé):負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定適合我院的醫(yī)療工作制度診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 2、科室成立質(zhì)控小組。

2、各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組。組長由科主任擔(dān)任副組長由護(hù)士長擔(dān)任設(shè)立一名兼職質(zhì)控員,由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔(dān)任,協(xié)助科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理與控制的具體工作。 質(zhì)控小組的職責(zé)是: ,1,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理與控制質(zhì)控小組定期對科室醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全進(jìn)行檢查考核評價(jià)對各種記錄進(jìn)行檢查將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中將考核結(jié)果與個(gè)人薪酬掛鉤, ,2,負(fù)責(zé)本科室各種醫(yī)療文書的檢查每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前逐份、逐頁、逐項(xiàng)全面仔細(xì)地進(jìn)行審查對缺項(xiàng)、缺頁或者書寫不合格的必須督促當(dāng)事醫(yī)師重新書寫不合格的病歷一律不允許歸檔。對于各種缺陷要登記作為對個(gè)人考核的

3、依據(jù), ,3,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督督促全體人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。提高服務(wù)意識杜絕醫(yī)療事故發(fā)生避免發(fā)生差錯(cuò)和缺陷及時(shí)化解醫(yī)患矛盾調(diào)解醫(yī)療糾紛, ,4,負(fù)責(zé)本科室各種質(zhì)控記錄的填寫與檢查, ,5,負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實(shí)、獎(jiǎng)懲, ,6,定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報(bào)告。 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 ,一,基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 1、 加強(qiáng)制度建設(shè)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范。修訂并完善,1,核心制度、崗位職責(zé),2,診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī),3,醫(yī)療流程,4, 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),5,醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案。 2、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。 3、對病歷

4、進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控落實(shí)和檢查有關(guān)病案的各項(xiàng)制度。 4、合理用藥合理使用抗菌藥物控制醫(yī)療費(fèi)用落實(shí)和檢查相關(guān)的制度。 5、落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度重點(diǎn)落實(shí)和檢查各種知情同意書的簽署情況。 6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患落實(shí)醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)療糾紛、事故防范及處臵預(yù)案等。 7、加強(qiáng)院感管理落實(shí)和檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報(bào)告制度、消毒滅菌質(zhì)量控制制度、一次性無菌物品使用管理制度等。 8、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告落實(shí)和檢查傳染病疫情報(bào)告制度。 9、做好各種登記工作 ,1,交接班登記

5、本,2,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本,3,醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本,4, 疑難難危重病人討論記錄本,5,死亡病例的討論記錄本,6,術(shù)前病例討論記錄本,7,病案質(zhì)量管理登記本,8,出入院病人登記本,9,單病種質(zhì)量控制登記本,10,藥物不良反應(yīng)登記本,11,麻醉藥品、精神藥品登記本,12,傳染病報(bào)告登記本,門診和感染性疾病科室,13,隨訪登記本 ,二,環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理: 1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員明確自己的崗位職責(zé)嚴(yán)格自覺履行每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)自覺履職自覺接受院、科兩級檢查院、科要經(jīng)常開展履行崗位職責(zé)教育。 2、抓好科室質(zhì)量管理。科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾

6、正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人要狠抓落實(shí)。 3、抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。 ,1,抓好交接班、三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。 ,2,抓好查對工作。 ,3,做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 ,4,抓好臨床輸血管理確保用血安全。 ,5,抓好急診急救工作對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。 ,6,抓好值班制度節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證做好交接班及報(bào)告書寫經(jīng)常隨機(jī)抽查,特別是節(jié)假日及夜班抽查,在崗位情況。 ,7,做好病歷書寫和管理及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名按時(shí)歸檔妥善保存歸檔病歷不得修

7、改。 ,8,做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通工作上能互相協(xié)作確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 ,9,實(shí)施零缺陷管理防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 ,10,持證上崗嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 ,11,在醫(yī)療過程中下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正嚴(yán)禁由病人跑路。 (三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理: 1、單病種管理: ,1,確定單病種:能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 2,規(guī)范診療方案。 ,3,制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 ,4,分析與評價(jià):是否符合診療規(guī)范

8、治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)找出問題進(jìn)行分析、評價(jià)每季度1次并督促整改。 2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室年終總結(jié)時(shí)醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)主要是月報(bào)進(jìn)行管理定期分析評價(jià)特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。 三、醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量控制分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制由院科兩級質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。 1、醫(yī)療質(zhì)量控制目的:及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題督促整改促進(jìn)醫(yī)療

9、質(zhì)量提高。 2、醫(yī)療質(zhì)量控制的方法: ,1,上級醫(yī),護(hù),師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式隨時(shí)對下級醫(yī),護(hù),師進(jìn)行檢查和控制。 ,2,科主任,護(hù)士長,和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。 ,3,醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。 ,4,檢查是質(zhì)量控制手段通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價(jià)、促進(jìn)整改達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)從而提高和確保質(zhì)量。 ,5,采取缺陷管理并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室科室統(tǒng)計(jì)到個(gè)人。 ,6,嚴(yán)格管理科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理以教育糾正、整改為目的促進(jìn)質(zhì)量提高。 ,7,環(huán)節(jié)管理

10、為主平時(shí)掌握與隨機(jī)抽查為主終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。 3、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)和反饋機(jī)制 ,1,現(xiàn)場反饋和處理:在平時(shí)的院科兩級監(jiān)控中接受各級醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見現(xiàn)場對醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給予及時(shí)處理。 ,2,院務(wù)會通報(bào):重點(diǎn)及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部會及會議紀(jì)要上通報(bào)。 ,3,院級監(jiān)控對各項(xiàng)專項(xiàng)檢查定期匯總成質(zhì)量簡報(bào)的形式予以公布。,4, 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總結(jié)評價(jià):醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及相關(guān)委員會每季度召開一次全體會議對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)總結(jié)。 ,5, 與個(gè)人、科室績效分配掛鉤:根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定由職能科室對各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)匯總評價(jià)后將各科的醫(yī)療質(zhì)量分報(bào)考核辦

11、與績效分配掛鉤 ,6,責(zé)任追究:制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。建立醫(yī)療質(zhì)量管理基金對表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人由職能科室提交院長辦公會核準(zhǔn)予以通報(bào)表揚(yáng)給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。把一些屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問題落實(shí)到人給予經(jīng)濟(jì)處罰。 四、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn) 1、培訓(xùn)的目的: 實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理全員質(zhì)量管理實(shí)施全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。 2、培訓(xùn)內(nèi)容: ,1,全員培訓(xùn) A(醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)部門規(guī)章, B. 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程診療規(guī)范, C. 醫(yī)療流程管理, C. 醫(yī)療服務(wù)溝通技巧服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)糾紛防范處理, D. 職業(yè)道德建設(shè) ,2,三基訓(xùn)練: 各類各級專業(yè)技術(shù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論基礎(chǔ)知識、基本技能

12、、院科兩級要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各科主任護(hù)士長組織落實(shí)。要做到時(shí)間、內(nèi)容、效果落實(shí)。要有記錄有考勤有考核,考試,、有獎(jiǎng)懲參照煙臺芝罘醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn) 方案,試行,執(zhí)行。 五、質(zhì)量管理考核 1、制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ,1,門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ,2,急診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ,3,住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ,4,醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),包括影像科、檢驗(yàn)科、超聲科、特檢科、藥劑科, ,5,麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間: 年 月 日 被考核科室:門診各科室 負(fù)責(zé)考核單位:醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分考 核

13、 方 法 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣值 分 一、服從醫(yī)療行政管理3 了解任務(wù)完成情完不成任務(wù)扣2分 按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任況 完成不好扣1分。 務(wù),含外出會診、義診等, 二、在全院重大搶救和2 查看記錄了解任不服從調(diào)度拒絕接 醫(yī) 醫(yī)療保健任務(wù)中顧全務(wù)完成情況。 受任務(wù)扣2分 大局服從調(diào)度高度 完成不好扣1分。 重視急診急救工作服療 從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動圓滿完成任務(wù)。 三、各科室有質(zhì)量管理5 查看質(zhì)量管理方無方案扣4分落實(shí) 質(zhì) 控制方案并做好各項(xiàng)案及檢查記錄。 不好扣2分。 質(zhì)檢記錄。 四、門急診病歷符合病6 醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)不符合要求每份扣 量 歷書寫基本規(guī)范 抽查門診病歷。 0.1，0.5分。

14、五、各種檢查申請單填5 每月不定期抽查發(fā)現(xiàn)一張不合格扣 寫合格率100% 各種申請單 0.1分 4六、急危重癥搶救成功6 查看統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 搶救成功率每降低 5 率?80% 5%扣1分 分 七、處方合格率?95% 6 每月抽查一次處發(fā)現(xiàn)一張不合格處 方 方扣0.1分 八、門診三次確診率?5 抽查門診病歷了發(fā)現(xiàn)一例三次門診 90%3次門診仍未確診解病人及陪屬。 未確診病人沒有 病人當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師復(fù)診或請上級醫(yī)師復(fù)診或請相請相關(guān)科室會診 關(guān)科室會診或收治入或收治入院扣1分。 院。 九、各項(xiàng)檢查、治療及7 查看病歷觀看技1不按時(shí)檢查和治療 時(shí)技術(shù)操作符合要求。術(shù)操作。 一次扣2分, 合理檢查(

15、檢查指征掌2.檢查及治療不當(dāng)握、結(jié)果反應(yīng)、分析),一次扣2分, 規(guī)范治療合理用藥3.消毒操作不符合嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨要求一次扣2分。 床應(yīng)用指導(dǎo)原則,抗4.不合理用藥一次菌素的分級管理、使用扣2分,并按醫(yī)院有原則、指征把握,及其關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處他藥物治療指導(dǎo)原則、罰。 指南。 醫(yī)十、1.有健全的醫(yī)療安10 查看各科室質(zhì)控投訴經(jīng)查實(shí)每次扣 療全措施、制度 記錄、群眾、病員1-5分隱患每次扣安2.醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)反映及醫(yī)務(wù)科登1分一般差錯(cuò)每次全 有登記、有處理意見及記。 扣1分嚴(yán)重差錯(cuò)每1整改措施 次扣5分未及時(shí)報(bào)03.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、告扣6分發(fā)生醫(yī)療分 事故、糾紛及時(shí)上報(bào) 事故扣10分并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)

16、定執(zhí)行 規(guī) 十一、對急危重病人暢3 查看病歷了解病執(zhí)行不好扣1分 章 通急救“綠色通道”及人及陪屬。 制時(shí)做出妥善處理并上度 報(bào)醫(yī)務(wù)科。 2十二、限時(shí)服務(wù):院內(nèi)5 查看病歷了解其不按時(shí)完成一次扣2 0 病人急會診10分鐘內(nèi)他科室反映 分 分 到位普通會診必須12抽查。 小時(shí)內(nèi)完成急診搶救 病人須在5分鐘內(nèi)開始處臵。 被考核科室:門診各科室 負(fù)責(zé)考核單位:醫(yī)務(wù)科 分扣考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 值 分 醫(yī)務(wù)科不定期查不按時(shí)開診一次扣十三、門診按時(shí)開診 2 崗 0.5分 十四、做好門診日志登2 查看登記本 登記不全扣0.1分 規(guī) 記工作 十五、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)章 查看排班表不任制

17、做好值班人員安擅離職守每人次扣13 定期抽查在崗情 排堅(jiān)守崗位忠于職分。 制 況。 守。 十六、遵守外出或來院度 會診規(guī)定嚴(yán)格履行會了解科室情況及違反者扣2分一切診手續(xù)科主任離院外3 2群眾反映。 后果責(zé)任自負(fù)。 出必須到醫(yī)務(wù)科請假0 并做好工作安排。 分 十七、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣開會等走前到醫(yī)務(wù)科2 1分 登記 傳1.查看傳染病登1.漏報(bào)一次扣1分十八、1.一般傳染病疫染記本及傳染病報(bào)遲報(bào)一人次扣0.5情報(bào)告及時(shí) 病10 告卡 分傳染病卡片一般 2.狂犬病處臵正管2.查看狂犬病登項(xiàng)目填寫不全扣0.1確登記全面 理 記本和狂犬病疫分病例分類。疾病1苗及免疫球蛋白名稱漏填或錯(cuò)填一

18、項(xiàng)0知情同意書存根 扣0.2分。 分 2.狂犬病登記一般項(xiàng)目,姓名、性別年齡、被咬地點(diǎn)等,漏錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.1分其余項(xiàng)目漏錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.2分接種日期算錯(cuò)一次扣1分。知情同意書無患者簽字或附聯(lián)未交給患者扣0.5分日期、醫(yī)院及醫(yī)師簽名漏填扣0.2分。 十九、1.有各級人才培1無計(jì)劃扣4分、無訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)落實(shí)扣4分落繼 施 實(shí) 續(xù) 2.住院醫(yī)師規(guī)范化不全面扣2分 教 培訓(xùn) 4 2.1無專人指導(dǎo)扣2 育 2.1住院醫(yī)師有專分 1人指導(dǎo) 2.2無考評扣3分2 2.2按規(guī)定對住考評不認(rèn)真扣分 院醫(yī)師進(jìn)行考核、評估 2分 二十、“三基訓(xùn)練“合格不定期對全院主率100,各科對基礎(chǔ)治醫(yī)師住院醫(yī)師抽查考核不合格每

19、4 理論、技術(shù)操作進(jìn)行培進(jìn)行理論及技術(shù)人次扣0.5分。 訓(xùn)常抓不懈。 操作抽查考試 無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1二十一、科室有繼續(xù)教醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每育計(jì)劃每周1次業(yè)務(wù)教育計(jì)劃按上4 缺一次扣1分無故 學(xué)習(xí)按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座術(shù)講座。 學(xué)習(xí)。 每人次扣0.5分 帶 嚴(yán)格考勤發(fā)現(xiàn)遲到、教 二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)早退一次扣所在科室質(zhì) 的有關(guān)規(guī)章制度認(rèn)真醫(yī)務(wù)科不定期抽0.1分曠工未及時(shí)3 量 管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)查 上報(bào)一天扣1分違3 生。 反一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣分 0.5，1分 總 得 分 情 10況 0 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間: 年 月 日 被考核科室:非手術(shù)

20、科室 負(fù)責(zé)考核單位:醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分考 核 方 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣值 法 分 一、服從醫(yī)療行政管理3 了解任務(wù)完成完不成任務(wù)扣2分 按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任情況 完成不好扣1分。 務(wù),含外出會診、義診等, 二、在全院重大搶救和醫(yī)2 查看記錄了不服從調(diào)度拒絕接 醫(yī) 療保健任務(wù)中顧全大解任務(wù)完成情受任務(wù)扣2分完成局服從調(diào)度高度重視況。 不好扣1分。 急診急救工作服從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動圓滿完成任務(wù)。 療 三、病歷質(zhì)量:,1,出院15 醫(yī)療質(zhì)量管理按醫(yī)療質(zhì)量管理委 病歷質(zhì)量 委員會審批出員會統(tǒng)計(jì)的各科出,2,運(yùn)行院病歷醫(yī)務(wù)院病歷平均分?jǐn)?shù)前病歷質(zhì)量 科每月隨機(jī)抽三名不扣分第四名,3,門、查

21、運(yùn)行病歷和起比第三名低多少質(zhì) 急診病歷 門、急診病歷。 分扣相應(yīng)的質(zhì)控分出現(xiàn)乙級病歷每份扣2分丙級病歷每份扣5分運(yùn)行病歷一處不合格扣0.1量 分門診病歷不符合要求每份扣0.1，0.5分。 5四、全面貫徹科主任負(fù)責(zé)5 查閱病歷了落實(shí)執(zhí)行不好一項(xiàng) 0 制認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查解病人及陪扣0.5，2分。 分 房制度:住院醫(yī)師對所管屬醫(yī)務(wù)科抽病人每日至少上、下午各查。 查房一次主治醫(yī)師每日至少查房一次主任醫(yī)師,副主任醫(yī)師,每周至少查房一至二次堅(jiān)持休班查房制度休班及下夜班人員下午由他人代查每天上午各科須在8點(diǎn)30分前開始查房。 五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量 15 查看質(zhì)控辦及一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)每降低 1.診斷符合率: 病

22、案室病歷質(zhì)5%扣1分。 門診出院診斷符合率量統(tǒng)計(jì)表 ?90% 入院出院診斷符合率?95% 手術(shù)前后診斷符合率?90% 三日確診率?95%,疑難危重病人7日確診, 2.治愈好轉(zhuǎn)率?90% 3.無菌手術(shù)切口甲級愈合率?97% 4.急危重癥搶救成功率?80% 5.各種檢查申請單填寫合格率100% 6.病歷質(zhì)量甲級率?90%無丙級病歷,甲級病歷分值提高到90分,。 7.處方合格率?95% 2 每月抽查一次處方 8.門診三次確診率?90% 2 抽查門診病發(fā)現(xiàn)三次不能確診 歷了解病人又未組織會診者一及陪屬。 例扣1分 9、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)4 查看病歷觀1不按時(shí)檢查和治療 技術(shù)操作符合要求。 看技術(shù)操作。

23、 一次扣2分, 合理檢查(檢查指征掌2.檢查及治療不當(dāng)握、結(jié)果反應(yīng)、分析), 一次扣2分, 合理治療,重大治療措施3.消毒操作不符合的指征把握,合理用藥要求一次扣2分。 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床4.不合理用藥一次應(yīng)用指導(dǎo)原則,抗菌素扣2分,并按醫(yī)院有的分級管理、使用原則、關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處指征把握,及其他藥物治罰。 療指導(dǎo)原則、指南。 六、各科室有質(zhì)量管理控2 查看質(zhì)量管理無方案扣2分落實(shí) 制方案并做好各項(xiàng)質(zhì)檢方案及檢查記不好扣1分。 記錄。 錄。 醫(yī)七、1有健全的醫(yī)療安全10 查看各科室質(zhì)投訴經(jīng)查實(shí)每次扣 療措施、制度 控記錄、群眾、1-5分隱患每次扣安2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登病員反映及醫(yī)1分一般差錯(cuò)

24、每次全 記、有處理意見及整改務(wù)科登記。 扣1分嚴(yán)重差錯(cuò)每1措施 次扣5分未及時(shí)報(bào)03發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事告扣6分發(fā)生醫(yī)療分 故、糾紛及時(shí)上報(bào) 事故扣10分并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 八、1.搶救有登記 2 查看病房記錄搶救登記有遺漏每 本 次扣1分。 規(guī) 2.交接班制度嚴(yán)格執(zhí)行2 不定期抽查病早交班遲于7點(diǎn)50 床頭交接班做好交接班房的早交班,分每次扣0.2分早記錄。 查看病房的交交班無上級醫(yī)師參章 接班記錄本和加的扣1分內(nèi)容病歷 簡單、重點(diǎn)不突出的扣0.1分醫(yī)護(hù)制 交班內(nèi)容不符的扣0.5分,夜班有處臵但病歷中未記錄的度 每例扣0.1分交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的每例扣0.1分。 23.首診負(fù)責(zé)制:各科要制

25、2 查看各科轉(zhuǎn)對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不 2 訂轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程值班科、轉(zhuǎn)院流程熟悉扣0.5分轉(zhuǎn)醫(yī)師要熟悉此流程,轉(zhuǎn)查看運(yùn)行病歷科、轉(zhuǎn)院過程中無上科、轉(zhuǎn)院過程中要有上級及終末病歷。 級醫(yī)師會診并同意分 醫(yī)師會診并同意轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)的扣1分,超范圍院的意見,按專業(yè)按病種收治病人按有關(guān)規(guī)收治病人非本專業(yè)疾病定執(zhí)行。非本專業(yè)疾需請相關(guān)科室會診。 病不請會診每例扣1分。 4.疑難病例討論制度:科2 查看運(yùn)行病歷無疑難病例討論本 室要建立疑難病例討論及終末病歷扣2分,應(yīng)該討論未本,參加疑難病例討論的查看病房記錄討論每次扣0.5分。人員應(yīng)有三級醫(yī)師根據(jù)本 參加疑難病例討論疑難病例情況邀請相關(guān)的人員應(yīng)有三級醫(yī)科室人員參加

26、師每缺一級醫(yī)師參加每例扣0.2分,根據(jù)疑難病例情況缺相關(guān)科室人員參加的每例扣0.5分,討論記錄不規(guī)范,未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名,每例扣0.2分 5.會診制度:院內(nèi)病人急4 查看運(yùn)行病歷急會診未在10分鐘 會診10分鐘內(nèi)到位普及終末病歷內(nèi)到場的每次扣2通會診必須24小時(shí)內(nèi)完了解其他科室分,普通會診未在24成。 反映抽查。 小時(shí)內(nèi)完成的每例扣2 分,會診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的每次扣1分,會診記錄不規(guī)范,會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等,每次扣0.5分。 6.死亡病例討論制度:患2

27、查看終末病歷 未在患者死亡后1周 者死亡后1周內(nèi)要進(jìn)行疑內(nèi)討論的每例扣1難病歷討論科室要建立分,科室無死亡病例死亡病例討論本。 討論本扣2分,討論記錄不規(guī)范,未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名,每例扣0.5分 九、對急危重病人及時(shí)做2 查看病歷了執(zhí)行不好扣1分 出妥善處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)解病人及陪科。 屬。 十、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任2 查看排班表擅離職守每人次扣1 制做好值班人員安排不定期抽查在分。 堅(jiān)守崗位忠于職守。 崗情況。 十一、遵守外出或來院會2 了解科室情況違反者扣2分一切 診規(guī)定嚴(yán)格履行會診手及群眾反映。 后果責(zé)任自負(fù)。

28、續(xù)科主任離院外出必須到醫(yī)務(wù)科請假并做好工作安排。 十二、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、2 不登記者發(fā)現(xiàn)一次 開會等走前到醫(yī)務(wù)科登扣1分 記 傳十三、傳染病疫情報(bào)告及3 1.查看傳染病1.漏報(bào)一次扣1分 染時(shí)。 登記本及傳染遲報(bào)一人次扣0.5病 病報(bào)告卡 分傳染病卡片一般管 項(xiàng)目填寫不全扣0.1理 分病例分類、疾病3名稱漏填或錯(cuò)填一分 項(xiàng)扣0.2分。 十四、1.有各級人才培訓(xùn)4 1無計(jì)劃扣4分、無 計(jì)劃并組織實(shí)施 落實(shí)扣4分 2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 落實(shí)不全面扣2分 繼 2.1住院醫(yī)師有專人指導(dǎo) 2.1無專人指導(dǎo)扣2續(xù) 2.2按規(guī)定對住院醫(yī)師進(jìn)分 教 行考核、評估 2.2無考評扣3分育 考評不認(rèn) 1真扣2分

29、2 十五、“三基訓(xùn)練“合格4 不定期對全院抽查考核不合格每 分 率100,各科對基礎(chǔ)理主治醫(yī)師住院人次扣0.5分。 論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行理論常抓不懈。 及技術(shù)操作抽查考試 十六、科室有繼續(xù)教育計(jì)4 醫(yī)務(wù)科檢查繼無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1 劃每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)續(xù)教育計(jì)劃分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。 按上報(bào)時(shí)間抽缺一次扣1分無故查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣0.5分 帶 十七、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有3 醫(yī)務(wù)科不定期嚴(yán)格考勤發(fā)現(xiàn)遲 教 關(guān)規(guī)章制度認(rèn)真管理好抽查 到、早退一次扣所在質(zhì) 本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。 科室0.1分曠工未量 及時(shí)上報(bào)一天扣13 分違反一項(xiàng)規(guī)章制分 度酌扣0.5，1分 總

30、得 分 情 10 況 0 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間: 年 月 日 被考核科室:手術(shù)科室 負(fù)責(zé)考核單位:醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分考 核 方 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣值 法 分 一、服從醫(yī)療行政管理3 了解任務(wù)完成完不成任務(wù)扣2分 按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任情況 完成不好扣1分。 務(wù),含外出會診、義診等, 二、在全院重大搶救和醫(yī)2 查看記錄了解不服從調(diào)度拒絕接 療保健任務(wù)中顧全大任務(wù)完成情況。 受任務(wù)扣2分完成局服從調(diào)度高度重視不好扣1分。 急診急救工作服從我院醫(yī) 120急救站的統(tǒng)一調(diào)動圓滿完成任務(wù)。 療 三、病歷質(zhì)量:,1,出院15 醫(yī)療質(zhì)量委員按醫(yī)療質(zhì)量委員會 病歷質(zhì)量 會審批出院病統(tǒng)計(jì)的各

31、科出院病質(zhì) ,2,運(yùn)行歷醫(yī)務(wù)科每月歷平均分?jǐn)?shù)前三名病歷質(zhì)量 隨機(jī)抽查現(xiàn)住不扣分第四名起量 ,3,門急院病歷和門診比第三名低多少份診病歷 病歷。 扣相應(yīng)的質(zhì)控分出5現(xiàn)乙級病歷每份扣02分丙級病歷每份分 扣5分運(yùn)行病歷一處不合格扣0.1分門診病歷不符合要求每份扣0.1，0.5分。 四、全面貫徹科主任負(fù)責(zé)5 查閱病歷了解落實(shí)執(zhí)行不好一項(xiàng) 制認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查病人及陪屬醫(yī)扣0.5，2分。 房制度:住院醫(yī)師對所管務(wù)科抽查。 病人每日至少上、下午各查房一次主治醫(yī)師每日至少查房一次主任醫(yī)師,副主任醫(yī)師,每周至少查房一至二次堅(jiān)持休班查房制度休班及下夜班人員下午由他人代查每天上午各科須在8點(diǎn)30分前開始查房。

32、五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量 15 查看質(zhì)控辦及一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)每降低 1.診斷符合率: 病案室病歷質(zhì)5%扣1分。 門診出院診斷符合率量統(tǒng)計(jì)表 ?90% 入院出院診斷符合率?95% 手術(shù)前后診斷符合率?90% 三日確診率?95% 2.治愈好轉(zhuǎn)率?90% 3.無菌手術(shù)切口甲級愈合率?97% 4. 急危重癥搶救成功率?80% 5.各種檢查申請單填寫合格率100% 6.病歷質(zhì)量甲級率?90%無丙級病歷,甲級病歷分值提高到90分,。 7.處方合格率?95% 2 每月抽查一次發(fā)現(xiàn)一張不合格處 處方 方扣0.1分 8.門診三次確診率?90% 2 抽查門診病歷發(fā)現(xiàn)三次不能確診 了解病人及陪又未組織會診者一屬。 例扣1分

33、 9、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)4 查看病歷觀看1不按時(shí)檢查和治 技術(shù)操作符合要求。合理技術(shù)操作。 療一次扣2分, 檢查(檢查指征掌握、結(jié)2.檢查及治療不當(dāng)果反應(yīng)、分析),規(guī)范治療一次扣2分, ,手術(shù)指征把握圍手術(shù)3.消毒操作不符合期的規(guī)范處臵,合理用要求一次扣2分。 藥嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物4.不合理用藥一次臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,抗扣2分,并按醫(yī)院有菌素的分級管理、使用原關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處則、指征把握,及其他藥罰。 物治療指導(dǎo)原則、指南。 六、各科室有質(zhì)量管理控2 查看質(zhì)量管理無方案扣2分落實(shí) 制方案并做好各項(xiàng)質(zhì)檢方案及檢查記不好扣1分。 記錄。 錄。 醫(yī) 七、1有健全的醫(yī)療安全10 查看各科室質(zhì)投訴經(jīng)查實(shí)每次

34、扣 療 措施、制度 控記錄、群眾、1-5分隱患每次扣安 2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登病員反映及醫(yī)1分一般差錯(cuò)每次全 記、有處理意見及整改務(wù)科登記。 扣1分嚴(yán)重差錯(cuò)每1措施 次扣5分未及時(shí)報(bào)03發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事告扣6分發(fā)生醫(yī)療分 故、糾紛及時(shí)上報(bào) 事故扣10分并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 八、認(rèn)真執(zhí)行交接制度5 查看醫(yī)師交班交接班記錄及搶救 ,嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班本及疑難危重登記有遺漏每次扣規(guī) 做好交接班記錄,和疑病歷討論記錄0.5分應(yīng)該討論未難、危重、手術(shù)、死亡病質(zhì)控辦查閱病討論每次扣0.5章 例討論制度搶救有登歷。 分。晨交班遲于7記。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)點(diǎn)50分每次扣0.5制 制按專業(yè)按病種收治病分超范圍收治病

35、人非本專業(yè)疾病需請相人按有關(guān)規(guī)定執(zhí)度 關(guān)科室會診。 行。非本專業(yè)疾病不請會診每例扣1分。 2九、對急危重病人及時(shí)做2 查看病歷了解執(zhí)行不好扣1分 0出妥善處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)病人及陪屬。 分 科。 十、限時(shí)服務(wù):院內(nèi)病人3 查看病歷了解不按時(shí)完成一次扣 急會診10分鐘內(nèi)到位其他科室反映2分 普通會診必須24小時(shí)內(nèi)抽查。 完成急診搶救病人須在5分鐘內(nèi)開始處臵。 十一、重大手術(shù)及新開展5 查看病歷及手無討論扣2分無審 手術(shù)必須有術(shù)前討論及術(shù)記錄。 批手續(xù)扣1分。違反審批手續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行重癥手術(shù)管理制度扣4手術(shù)范圍和手術(shù)分級管分。 理制度。 十二、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任2 查看排班表不擅離職守每人次扣 制做好值班人

36、員安排定期抽查在崗1分。 堅(jiān)守崗位忠于職守。 情況。 十三、遵守外出或來院會2 了解科室情況違反者扣2分一切 診規(guī)定嚴(yán)格履行會診手及群眾反映。 后果責(zé)任自負(fù)。 續(xù)科主任離院外出必須到醫(yī)務(wù)科請假并做好工作安排。 十四、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、1 不登記者發(fā)現(xiàn)一次 開會等走前到醫(yī)務(wù)科登扣1分 記 傳十五、傳染病疫情報(bào)告及5 1.查看傳染病1.漏報(bào)一次扣1分 染時(shí)。 登記本及傳染遲報(bào)一人次扣0.5病 病報(bào)告卡 分傳染病卡片一般管 項(xiàng)目填寫不全扣理 0.1分病例分類、5疾病名稱漏填或錯(cuò)分 填一項(xiàng)扣0.2分。 繼 十六、1.有各級人才培訓(xùn)4 1無計(jì)劃扣4分、無 計(jì)劃并組織實(shí)施 落實(shí)扣4分 續(xù) 2.住院醫(yī)師規(guī)范化

37、培訓(xùn) 落實(shí)不全面扣2分 2.1住院醫(yī)師有專人指導(dǎo) 2.1無專人指導(dǎo)扣2教 2.2按規(guī)定對住院醫(yī)師進(jìn)分 行考核、評估 2.2無考評扣3分育 考評不認(rèn) 1真扣2分 2 十七、“三基訓(xùn)練“合格4 不定期對全院抽查考核不合格每 分 率100,各科對基礎(chǔ)理主治醫(yī)師住院人次扣0.5分。 論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行理論常抓不懈。 及技術(shù)操作抽查考試 十八、科室有繼續(xù)教育計(jì)4 醫(yī)務(wù)科檢查繼無繼續(xù)教育計(jì)劃扣 劃每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)續(xù)教育計(jì)劃按1分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。 上報(bào)時(shí)間抽查沒缺一次扣1分無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣0.5分 帶十九、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有3 醫(yī)務(wù)科不定期嚴(yán)格考勤發(fā)現(xiàn)遲

38、教關(guān)規(guī)章制度認(rèn)真管理好抽查 到、早退一次扣所在質(zhì)本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。 科室0.1分曠工未量 及時(shí)上報(bào)一天扣13 分違反一項(xiàng)規(guī)章制分 度酌扣0.5，1分 總 得 分 情 10 況 0 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間: 年 月 日 被考核科室:急診科 負(fù)責(zé)考核單位:醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分考 核 方 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣值 法 分 一、服從醫(yī)療行政管2 了解科室管科室管理不好或任 理認(rèn)真貫徹科主任負(fù)理和任務(wù)落務(wù)完成不好扣1，2責(zé)制積極完成各項(xiàng)救實(shí)情況。 分。 護(hù)任務(wù)。 二、積極開展院前搶10 查看院前搶出車速度超過1分 醫(yī) 救收到120出診指令救記錄不定鐘每次扣2分。 后救護(hù)車及急救人員期抽查

39、應(yīng)急出現(xiàn)120急救中心療 必須在1分鐘內(nèi)出診。 能力。 責(zé)令整改情況時(shí)查看120急每次扣5分。 質(zhì) 救中心信息反饋情況。 量 三、認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量管理2 查看質(zhì)控細(xì)無方案扣4分落 方案科室有自己的質(zhì)則及其考核實(shí)不好扣2分。 50 控細(xì)則做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。 分 記錄。 四、急診留觀病歷病程10 查看留觀病一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 記錄每24小時(shí)不少于歷。 2分。 2次急、危、重癥隨時(shí)記錄,24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見,交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄,留觀48小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié),病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向。 五、醫(yī)護(hù)人員必須熟練5 有技能培訓(xùn)無技能培訓(xùn)計(jì)劃和 掌握心肺復(fù)蘇和

40、生命計(jì)劃和記錄。記錄扣2分掌握支持技術(shù)等急救技能考核醫(yī)護(hù)人不熟練每人次扣1掌握各種常見急癥病員掌握程度分強(qiáng)調(diào)專業(yè)分工人的急救程序定期培和現(xiàn)場搶救延誤搶救時(shí)機(jī)每次訓(xùn)。并積極進(jìn)行維持生熟練程度。 扣5分。 命體征的搶救不得以專業(yè)分工為由延誤搶救時(shí)機(jī)。 六、急救設(shè)備完好率5 現(xiàn)場查驗(yàn)搶無急救設(shè)備、藥品 100%。醫(yī)護(hù)人員能夠熟救設(shè)備是否的交接班記錄各扣練、正確使用急救設(shè)完好、急救設(shè)1分,無維修保養(yǎng)記備。 備、藥品的交錄扣1分,無調(diào)配接班記錄、設(shè)方案扣1分;未定位備的維修保放臵扣1分,1名醫(yī)養(yǎng)記錄、是否護(hù)人員不能熟練運(yùn)定位放臵、設(shè)用急救設(shè)備扣2分。 備的調(diào)配方案,現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備的情況

41、。 七、急診病歷符合病3 醫(yī)務(wù)科每月不符合要求每份扣 歷書寫基本規(guī)范 隨機(jī)抽查門0.1，0.5分。 診病歷。 未書寫門診病歷每份扣1分 八、各種檢查申請單填1 每月不定期發(fā)現(xiàn)一張不合格扣 寫合格率100% 抽查各種申0.1分 請單 九、急危重癥搶救成功5 查看急危重?fù)尵瘸晒β拭拷档?率?80% 癥搶救登記5%扣1分 本 十、處方合格率?95% 2 每月抽查一發(fā)現(xiàn)一張不合格處 次處方 方扣0.1分 九、各項(xiàng)檢查、治療及5 查看病歷觀1不按時(shí)檢查和治 時(shí)技術(shù)操作符合要看技術(shù)操作。 療一次扣2分, 求。規(guī)范治療合理用2.消毒操作不符合藥嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥要求一次扣2分。 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則3.不合理用藥

42、一次及其他藥物治療指導(dǎo)扣2分,并按醫(yī)院原則、指南。 有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。 醫(yī) 十、1有健全的醫(yī)療安10 查看各科室投訴經(jīng)查實(shí)每次扣 療 全措施、制度 質(zhì)控記錄、群1-5分隱患每次扣安 2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登眾、病員反映1分一般差錯(cuò)每次全 記、有處理意見及整改及醫(yī)務(wù)科登扣1分嚴(yán)重差錯(cuò)10 措施 記。 每次扣5分未及分 3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、時(shí)報(bào)告扣6分發(fā)糾紛及時(shí)上報(bào) 生醫(yī)療事故扣10分并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 十一、認(rèn)真執(zhí)行交接班3 查看醫(yī)師交交接班記錄及搶救 制度,嚴(yán)格執(zhí)行床頭交班本及疑難登記有遺漏每次規(guī) 接班做好交接班記危重病歷討扣0.5分應(yīng)該討錄,和疑難、危重、死論記錄質(zhì)控論未討論每次扣章 亡

43、病例討論制度搶救辦查閱病歷。 0.5分。晨交班遲于有登記。認(rèn)真執(zhí)行首診7點(diǎn)50分每次扣制 負(fù)責(zé)制按專業(yè)按病種0.5分超范圍收治收治病人及時(shí)請相關(guān)病人按有關(guān)規(guī)定度 科室會診。 執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會診每例扣22 1分。 分 十二、對急危重病人暢4 查看病歷了執(zhí)行不好扣1分 通急救“綠色通道”解病人及陪及時(shí)做出妥善處理并屬。 上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 十三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)6 查看120反一項(xiàng)做不到扣2分。 責(zé)制接診要及時(shí)迅饋記錄及科速5分鐘內(nèi)搶救措施室搶救記錄到位急診留觀時(shí)間?回訪病人。 48小時(shí)。 十四、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)3 查看排班表違反制度扣4分 任制做好值班人員安不定期抽查擅離職守每人次扣排堅(jiān)守崗位忠于

44、職在崗情況。 2分。 守。 十五、遵守外出或來院3 了解科室情違反者扣2分一 會診規(guī)定嚴(yán)格履行會況及群眾反切后果責(zé)任自負(fù)。 診手續(xù)科主任離院外映。 出必須到醫(yī)務(wù)科請假并做好工作安排。 十六、做好門診日志登2 查看登記本 登記不全扣0.1分 記工作 十七、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、1 不登記者發(fā)現(xiàn)一次 開會等走前到醫(yī)務(wù)科扣1分 登記 傳 十八、傳染病疫情報(bào)告5 1.查看傳染1.漏報(bào)一次扣1分 染 及時(shí)。 病登記本及遲報(bào)一人次扣0.5病 傳染病報(bào)告分傳染病卡片一管 卡 般項(xiàng)目填寫不全扣理 0.1分病例分類、5 疾病名稱漏填或錯(cuò)分 填一項(xiàng)扣0.2分。 十九、“三基訓(xùn)練“合5 不定期對全抽查考核不合格 繼 格率

45、100,對基礎(chǔ)理院主治醫(yī)師每人次扣0.5分。 續(xù) 論、技術(shù)操作進(jìn)行培住院醫(yī)師進(jìn)教 訓(xùn)常抓不懈。 行理論及技育 術(shù)操作抽查10 考試 分 二十、科室有繼續(xù)教育5 醫(yī)務(wù)科檢查無繼續(xù)教育計(jì)劃扣 計(jì)劃每周1次業(yè)務(wù)學(xué)繼續(xù)教育計(jì)1分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)劃按上報(bào)時(shí)沒缺一次扣1分講座。 間抽查業(yè)務(wù)無故不參加醫(yī)院學(xué)學(xué)習(xí)。 術(shù)講座每人次扣0.5分 帶 二十一、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)3 醫(yī)務(wù)科不定嚴(yán)格考勤發(fā)現(xiàn)遲 教 的有關(guān)規(guī)章制度認(rèn)真期抽查 到、早退一次扣所質(zhì) 管理好本科室的實(shí)習(xí)在科室0.1分曠量 學(xué)生。 工未及時(shí)上報(bào)一天3 扣1分違反一項(xiàng)分 規(guī)章制度酌扣0.5，1分 總 得 分 情 100 況 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

46、考評標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間: 年 月 日 被考核科室:影像中心 負(fù)責(zé)考核單位:醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分考 核 方 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣值 法 分 一、服從醫(yī)療行政管3 了解任務(wù)完完不成任務(wù)扣2分 理按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)成情況 ,包括臨時(shí)或指令性查看醫(yī)療統(tǒng)任務(wù),和技術(shù)指標(biāo)。 計(jì) 醫(yī) 二、醫(yī)學(xué)影像,包括普5 了解臨床科服務(wù)項(xiàng)目不能滿足臨 通放射、CT等專業(yè),服室 床基本需求扣1分務(wù)項(xiàng)目能滿足臨床需不能提供24小時(shí)急診療 要提供24小時(shí)急診服務(wù)扣1分。 檢查服務(wù)。 三、開展臨床病例隨訪4 查看科室記無記錄扣1分。 質(zhì) 工作隨訪有記錄。 錄 四、認(rèn)真落實(shí)崗位職4 查看科室記一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 責(zé)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)錄 0

47、.5分 量 范做好防護(hù)工作,科室有質(zhì)量管理組織有5質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)0行質(zhì)量評價(jià)有記錄,分 有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。 五、積極參加臨床病例4 了解臨床科未參加扣1分無記 討論會有記錄。 室查看記錄扣0.5分。 錄。 六、各種檢查及時(shí)準(zhǔn)5 了解臨床科延誤檢查每次扣2分 確不拖延不推諉室及病人反造成嚴(yán)重后果按事故急診病人應(yīng)立即檢查映。 處理報(bào)告不準(zhǔn)確或以免延誤診斷治療。 嚴(yán)重失誤每例扣4分。 七、報(bào)告單書寫符合規(guī)10 抽查及了解報(bào)告單書寫不正規(guī)扣 范敘述表達(dá)清楚。圖臨床科室。 0(2分字跡不清、(影)描述與診斷結(jié)論涂改2處以內(nèi)扣0(2符合能準(zhǔn)確回答臨床分超過2處要重抄提出的問題。大型設(shè)備否則扣1分

48、圖(影)檢查項(xiàng)目自開具檢查描述與診斷不符合扣報(bào)告申請單到出具檢3分不能準(zhǔn)確回答臨查結(jié)果時(shí)間?24小時(shí)。床提出的問題扣1分。急診報(bào)告時(shí)間?30分不按時(shí)發(fā)報(bào)告一次扣鐘平診?12小時(shí)。 2分。 八、MR、CT檢查陽性率5 每月抽查。 每降低5%扣1分,不 ?70,大型,光機(jī)檢足5%按5%計(jì)算, 查陽性率?60,。 九、配合臨床開展新技3 了解臨床科不主動配合扣0.5分。 術(shù)、新業(yè)務(wù)積極主動室。 提供可靠的診斷依據(jù)。 十、每月召開一次質(zhì)量 查看科室記無總結(jié)分析不得分 分析會找出薄弱環(huán)錄 不及時(shí)上報(bào)扣1分。 節(jié)對反饋意見有改進(jìn)措施有記錄及效果評價(jià)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 醫(yī) 十一、1有健全的醫(yī)療10 查看各科室

49、投訴經(jīng)查實(shí)每次扣 療 安全措施、制度 質(zhì)控記錄、群1-5分隱患每次扣1安 2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有眾、病員反映分一般差錯(cuò)每次扣1全 登記、有處理意見及及醫(yī)務(wù)科登分嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣51整改措施 記。 分未及時(shí)報(bào)告扣603發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、分發(fā)生醫(yī)療事故扣分 事故、糾紛及時(shí)上報(bào) 10分并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 十二、認(rèn)真執(zhí)行科主任2 查看科室日不按時(shí)召開科務(wù)會 規(guī) 負(fù)責(zé)制每周召開一次志和科務(wù)會每次扣0.5分無科科務(wù)會定期布臵檢查記錄。 室日志扣2分。 章 工作認(rèn)真記錄科室日志。 制 十三、X光片保管完善2 查看制度和保管不善有丟失 借閱制度健全無丟借閱登記本。 每份扣1分。 度 失。 2十四、有報(bào)告單保管制3 了

50、解臨床科送錯(cuò)一次扣0.5分。 0度及責(zé)任人報(bào)告單保室。 分 存良好無損失執(zhí)行簽收登記制度。報(bào)告單發(fā)送準(zhǔn)確。 十五、各級人員分工明9 不定期抽查。 一項(xiàng)制度不落實(shí)扣1 確密切協(xié)作有健全分。 的X光片質(zhì)量評比和集體閱片制度對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。 十六、對設(shè)備有維修登4 對每次故障不及時(shí)排除故障每 記制度機(jī)器有專人保進(jìn)行調(diào)查了次扣1分因操作使管經(jīng)常維修、保養(yǎng)解查看保用不當(dāng)導(dǎo)致的故障每減少故障率發(fā)生故障養(yǎng)、檢修記次扣2分無保養(yǎng)、及時(shí)維修。有設(shè)備操作錄。 檢修記錄扣1分。達(dá)規(guī)程及保養(yǎng)、檢修合格不到使用率扣0(5分。 記錄。儀器使用率達(dá)80,以上。 十七、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)2 查

51、看排班表擅離職守每人次扣 任制做好值班人員安不定期抽查0.5分門診病人未檢排堅(jiān)守崗位忠于職在崗情況。 查完不下班否則發(fā)守。 現(xiàn)一次扣1分。 十八、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、1 不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣 開會等走前到醫(yī)務(wù)科1分 登記 繼十九、“三基訓(xùn)練“合5 不定期對全抽查考核不合格每 續(xù)格率100,各科對基院主治醫(yī)師人次扣0.5分。 教礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行住院醫(yī)師進(jìn)育 培訓(xùn)常抓不懈。 行理論及技1術(shù)操作抽查0考試 分 二十、科室有繼續(xù)教育5 醫(yī)務(wù)科檢查無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1 計(jì)劃每周1次業(yè)務(wù)學(xué)繼續(xù)教育計(jì)分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒習(xí)按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)劃按上報(bào)時(shí)缺一次扣1分無故講座。 間抽查業(yè)務(wù)不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座學(xué)習(xí)。 每人次扣

52、0.5分 滿二十一、熱誠待患服5 不定期開展?jié)M意度優(yōu)良率,90% 意務(wù)周到臨床科室及病滿意度調(diào)查。 每降低5,扣1分。 度 人滿意度調(diào)查優(yōu)良率5?90,。 分 帶二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)5 醫(yī)務(wù)科不定嚴(yán)格考勤發(fā)現(xiàn)遲到、 教的有關(guān)規(guī)章制度認(rèn)真期抽查 早退一次扣所在科室質(zhì)管理好本科室的實(shí)習(xí)0.1分曠工未及時(shí)上量 學(xué)生。 報(bào)一天扣1分違反5一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣分 0.5，1分 總 得 分 情 100 況 ,新,質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間: 年 月 日 被考核科室:影像中心 負(fù)責(zé)考核單位:醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分考 核 方 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣值 法 分 一、服從醫(yī)療行政管3 了解任務(wù)完完不成任務(wù)扣

53、2分 理按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)成情況 ,包括臨時(shí)或指令性任務(wù),。 醫(yī) 二、醫(yī)學(xué)影像,包括普5 了解臨床科服務(wù)項(xiàng)目不能滿足臨 通放射、CT等專業(yè),服室 床基本需求扣1分務(wù)項(xiàng)目能滿足臨床需不能提供24小時(shí)急診療 要提供24小時(shí)急診服務(wù)每次扣1分。 檢查服務(wù)。 三、開展臨床病例隨訪4 查看科室記無記錄扣1分。 質(zhì) 工作隨訪有記錄。 錄 四、認(rèn)真落實(shí)崗位職4 查看科室記一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 責(zé)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)錄 0.5分 量 范做好防護(hù)工作,科室有質(zhì)量管理組織有5質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)0行質(zhì)量評價(jià)有記錄,分 有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。 五、積極參加臨床病例4 了解臨床科未參加扣1分無記 討論會有記錄。 室查看記錄扣0.

54、5分。 錄。 六、各種檢查及時(shí)準(zhǔn)5 了解臨床科延誤檢查每次扣2分 確不拖延不推諉室及病人反造成嚴(yán)重后果按事故急診病人應(yīng)立即檢查映。 處理報(bào)告不準(zhǔn)確或以免延誤診斷治療。 嚴(yán)重失誤每例扣4分。 七、報(bào)告單書寫符合規(guī)10 抽查及了解報(bào)告單書寫不正規(guī)扣 范敘述表達(dá)清楚。圖臨床科室。 0(2分字跡不清、(影)描述與診斷結(jié)論涂改2處以內(nèi)扣0(2符合能準(zhǔn)確回答臨床分超過2處要重抄提出的問題。大型設(shè)備否則扣1分圖(影)檢查項(xiàng)目自開具檢查描述與診斷不符合扣報(bào)告申請單到出具檢3分不能準(zhǔn)確回答臨查結(jié)果時(shí)間?24小時(shí)。床提出的問題扣1分。急診報(bào)告時(shí)間?30分不按時(shí)發(fā)報(bào)告一次扣鐘。平診?1小時(shí)。 2分。 八、MR、CT

55、檢查陽性率5 每月抽查。 每降低5%扣1分,不 ?70,大型,光機(jī)檢足5%按5%計(jì)算, 查陽性率?60,。 九、配合臨床開展新技3 了解臨床科不主動配合扣0.5分。 術(shù)、新業(yè)務(wù)積極主動室。 提供可靠的診斷依據(jù)。 十、每月召開一次質(zhì)量 查看科室記無總結(jié)分析不得分 分析會找出薄弱環(huán)錄 不及時(shí)上報(bào)扣1分。 節(jié)對反饋意見有改進(jìn)措施有記錄及效果評價(jià)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 醫(yī) 十一、1有健全的醫(yī)療10 查看各科室投訴經(jīng)查實(shí)每次扣 療 安全措施、制度 質(zhì)控記錄、群1-5分隱患每次扣1安 2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有眾、病員反映分一般差錯(cuò)每次扣1全 登記、有處理意見及及醫(yī)務(wù)科登分嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣51整改措施 記。 分未及時(shí)報(bào)告

56、扣603發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、分發(fā)生醫(yī)療事故扣分 事故、糾紛及時(shí)上報(bào) 10分并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 十二、認(rèn)真執(zhí)行科主任2 查看科室日不按時(shí)召開科務(wù)會 規(guī) 負(fù)責(zé)制每周召開一次志和科務(wù)會每次扣0.5分無科科務(wù)會定期布臵檢查記錄。 室日志扣2分。 章 工作認(rèn)真記錄科室日志。 制 十三、各級人員分工明9 不定期抽查。 一項(xiàng)制度不落實(shí)扣1 確密切協(xié)作有健全分。 度 的X光片質(zhì)量評比和集2體閱片制度對錯(cuò)誤的0診斷報(bào)告有上級醫(yī)師分 的更正重新報(bào)告及簽字制度。 十四、X光片保管完善2 查看制度和保管不善有丟失 借閱制度健全無丟借閱登記本。 每份扣1分。 失。 十五、有報(bào)告單保管制3 了解臨床科送錯(cuò)一次扣0.5分。 度

57、及責(zé)任人報(bào)告單保室。 存良好無損失執(zhí)行簽收登記制度。報(bào)告單發(fā)送準(zhǔn)確。 十六、對設(shè)備有維修登4 對每次故障不及時(shí)排除故障每 記制度機(jī)器有專人保進(jìn)行調(diào)查了次扣1分因操作使管經(jīng)常維修、保養(yǎng)解查看保用不當(dāng)導(dǎo)致的故障每減少故障率發(fā)生故障養(yǎng)、檢修記次扣2分無保養(yǎng)、及時(shí)維修。有設(shè)備操作錄。 檢修記錄扣1分。達(dá)規(guī)程及保養(yǎng)、檢修合格不到使用率扣0(5分。 記錄。儀器使用率達(dá)80,以上。 十七、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)2 查看排班表擅離職守每人次扣 任制做好值班人員安不定期抽查0.5分門診病人未檢排堅(jiān)守崗位忠于職在崗情況。 查完不下班否則發(fā)守。 現(xiàn)一次扣1分。 十八、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、1 不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣 開會等走前到醫(yī)務(wù)

58、科1分 登記 繼十九、“三基訓(xùn)練“合5 不定期對全抽查考核不合格每 續(xù)格率100,各科對基院主治醫(yī)師人次扣0.5分。 教礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行住院醫(yī)師進(jìn)育 培訓(xùn)常抓不懈。 行理論及技1術(shù)操作抽查0考試 分 二十、科室有繼續(xù)教育5 醫(yī)務(wù)科檢查無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1 計(jì)劃每周1次業(yè)務(wù)學(xué)繼續(xù)教育計(jì)分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒習(xí)按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)劃按上報(bào)時(shí)缺一次扣1分無故講座。 間抽查業(yè)務(wù)不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座學(xué)習(xí)。 每人次扣0.5分 滿二十一、熱誠待患服5 不定期開展?jié)M意度優(yōu)良率,90% 意務(wù)周到臨床科室及病滿意度調(diào)查。 每降低5,扣1分。 度 人滿意度調(diào)查優(yōu)良率5?90,。 分 帶二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)5 醫(yī)務(wù)科不定嚴(yán)格考

59、勤發(fā)現(xiàn)遲到、 教的有關(guān)規(guī)章制度認(rèn)真期抽查 早退一次扣所在科室質(zhì)管理好本科室的實(shí)習(xí)0.1分曠工未及時(shí)上量 學(xué)生。 報(bào)一天扣1分違反5一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣分 0.5，1分 總 得 分 情 100 況 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間: 年 月 日 被考核科室:檢驗(yàn)科 負(fù)責(zé)考核單位:醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分考 核 方 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣值 法 分 一、服從醫(yī)療行政管理3 了解任務(wù)完完不成任務(wù)扣3分 按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù),包成情況 括臨時(shí)或指令性任務(wù),查看醫(yī)療統(tǒng)和技術(shù)指標(biāo)。 計(jì) 醫(yī) 二、實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)10 醫(yī)務(wù)科檢查 無制度、無質(zhì)量保證 準(zhǔn)統(tǒng)一質(zhì)控保證質(zhì)體系文件各扣1分,量。有完善的規(guī)章制度質(zhì)控?zé)o記錄

60、扣1分。 療 及質(zhì)量保證體系嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。 質(zhì) 三、?有科室質(zhì)量管理10 查看文件及一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1 與持續(xù)改進(jìn)方案, 科室記錄 分 ?按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)量 控、參加室間質(zhì)評, ?有失控記錄和失控處5理程序, 0?有省內(nèi)臨床檢驗(yàn)中心分 室間質(zhì)評合格證明, ?臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室室間質(zhì)評PT評分?80分 四、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足10 了解相關(guān)科一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1 臨床需要能提供24小室 分 時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)有承諾制度與服務(wù)措施。提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類,用量前20位,的相對應(yīng)的比率?50%。急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間:臨檢?30分鐘生化?60分