糖尿病腎病中醫(yī)分期治療

1、關(guān)于糖尿病腎病中醫(yī)分期治療第一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病和IGR的患病率隨增齡而增加 2008中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十二次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議 楊文英6.4911.3115.5923.815.1914.772.394.9610.5927.7911.7111.2519.221.7316.0423.8305101520253020-30-40-50-60-70原始標(biāo)化年齡患病率(%)IGRDM第二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心血管病心血管疾病增長(zhǎng) 24 倍與65%75%糖尿病死亡有關(guān)中風(fēng)中風(fēng)危險(xiǎn)性增加24倍非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（60%）下肢血管病變成年人中新發(fā)失

2、明的主要原因神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因新發(fā)終末期腎病的主要原因腎臟病變眼睛病變 微血管病變（一般管腔直徑500微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主）患病率高 致殘率高 死亡率高 醫(yī)藥費(fèi)高 糖尿病足糖尿病的危害第三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病患者腎臟病變的患病率 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)2萬(wàn)4千余例住院糖尿病患者早期腎?。?18.0%臨床腎?。?13.2%腎功能不全： 5.3%尿毒癥： 1.2%腎臟病變總計(jì)：33.6%第四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病是血液透析患者的重要原發(fā)病 1999年中華腎臟病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì),我國(guó)血液

3、透析患者的病因：腎小球腎炎 （50.0%）糖尿病腎病 （13.5%）高血壓腎病 （8.9%）多囊腎 （2.7%）2007年上海新增血液透析患者1334人的病因：慢性腎炎 （45.4 %）糖尿病腎?。?8.0%）高血壓腎?。?6.1）多囊腎 （4.2%）日本、歐洲、美國(guó)DN占新導(dǎo)入的ESRD的40-60% 第五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制高血糖 山梨醇代謝異常RAS活性增加己糖代謝紊亂糖化終末產(chǎn)物沉積氧化應(yīng)激反應(yīng)蛋白激酶C活化細(xì)胞外基質(zhì)增多和足細(xì)胞病變 糖尿病腎病 炎癥反應(yīng) 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白異常高血糖直接作用第六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病

4、的臨床表現(xiàn) 蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿 高血壓 水腫 腎病綜合征 腎功能異常 糖尿病的其他并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變大血管病變（心、腦、足）神經(jīng)病變第七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)腎功能進(jìn)行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴(yán)重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高、預(yù)后差患者合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，內(nèi)科治療困難第八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月蛋白尿是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿 臨床蛋白尿 腎功能不全 死亡率 / 年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%Adl

5、e AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225 第九張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿蛋白加重DN進(jìn)展的機(jī)制誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放激活補(bǔ)體誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)轉(zhuǎn)化第十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點(diǎn)(1) 蛋白尿相對(duì)較多;(2) 腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)不很低;(3) 腎體積縮小不明顯;(4) 貧血出現(xiàn)較早;(5) 心血管并發(fā)癥較多、較重; (6) 血壓控制較難。第十一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 糖尿病腎臟病的篩查1型糖尿病患者在發(fā)病后5年開(kāi)始篩查；2型糖尿病

6、在確診后即開(kāi)始篩查；篩查內(nèi)容尿白蛋白/肌酐血肌酐影響尿白蛋白的因素代謝紊亂：酮癥、高血糖血流動(dòng)力學(xué)因素：運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染第十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線索：確診有糖尿病（1型 或 2型）。腎小球?yàn)V過(guò)率增高、或有微量白蛋白尿（開(kāi)始為間歇性，后來(lái)為持續(xù)性）。臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。 第十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據(jù)為：確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過(guò)10年，2型糖尿病罹病時(shí)間常超過(guò)5年。微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。 持續(xù)、大量白蛋白尿。臨床和實(shí)驗(yàn)

7、室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。第十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的臨床分期1型DN I期，腎小球高濾過(guò)期 II期，正常白蛋白尿期III期，微量白蛋白尿期IV期，臨床蛋白尿期 V期，腎功能衰竭期2型DN分期早期 （隱性或微量白蛋白尿期）中期 （持續(xù)顯性蛋白尿期）晚期 （腎功能衰竭期）第十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能改變*糖尿病腎病的自然病程臨床蛋白尿終末期腎病臨床2型糖尿病結(jié)構(gòu)改變血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年* 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小球?yàn)V過(guò)率改變 腎小球基底膜增厚 , 系膜擴(kuò)張 , 微

8、血管改變 +/-.第十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的預(yù)防和治療措施 1. 健康的生活方式（戒煙、運(yùn)動(dòng)、定期服藥） 2. 低蛋白飲食（水腫-低鹽；腎衰-酮酸） 3. 嚴(yán)格控制血糖（教育-生活習(xí)慣-飲食-藥物-胰島素） 4. 嚴(yán)格控制血壓 （首選ACEI/ARB）5. 糾正血脂紊亂 （TC高-他汀類；TG高-貝特類）6. 抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植； GFR降至15ml/min時(shí)應(yīng)開(kāi)始透析） 8. 中醫(yī)藥的辨證治療 第十七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在糖尿病腎病的各個(gè)階段，中醫(yī)藥的參與均有積極意義

9、。第十八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。本病病位在腎，可涉及五臟六腑；病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。第十九張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的病機(jī)及演變規(guī)律第二十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、發(fā)病初期氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡(luò)瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開(kāi)闔，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無(wú)權(quán)，開(kāi)闔失司，開(kāi)多闔少則尿頻尿多，開(kāi)少闔多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。第二十一張，PPT共三十九頁(yè)，

10、創(chuàng)作于2022年6月、病變進(jìn)展期脾腎陽(yáng)虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽(yáng)虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。第二十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、病變晚期腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽(yáng)衰敗。腎陽(yáng)衰敗，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，重則上下格拒，變證蜂起。濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐、食欲不振；水飲凌心射肺，則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥；濁毒入腦，則神志恍惚、意識(shí)不清，甚則昏迷不醒；腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關(guān)不開(kāi)，則少尿或無(wú)尿，并見(jiàn)嘔惡，以致關(guān)格。第二十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病各階段的辨證論治 第二十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作

11、于2022年6月早期糖尿病腎病治療本期特點(diǎn)：本期是糖尿病腎病的發(fā)病初期，氣陰兩虛為其發(fā)病基礎(chǔ)。腎氣虛損，固攝無(wú)權(quán)，精微滲漏，臨床檢驗(yàn)?zāi)蛭⒘堪椎鞍咨?，可無(wú)明顯癥狀。或見(jiàn)腰膝酸軟，身倦乏力。日久或致肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。第二十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治則：益氣養(yǎng)陰 補(bǔ)腎固精方藥：補(bǔ)腎固精湯方加減。（本科經(jīng)驗(yàn)方）桑寄生20g、桑螵蛸30g、芡實(shí)10g、金纓子10g、菟絲子10g、山藥10g、益智仁10g、生黃芪20g。日1劑，水煎服。合并血瘀者加益母草15g、丹參30g；合并濕濁、水腫者加茯苓20g、澤蘭10g；大便秘結(jié)者加大黃10g。第二十六張，P

12、PT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床糖尿病腎病階段的中醫(yī)藥治療第二十七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 主證1、氣陰兩虛證 癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢(mèng)，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細(xì)無(wú)力。 治法：益氣養(yǎng)陰。 方藥：參芪地黃湯(沈氏尊生書(shū))加減。黨參,黃芪,茯苓,地黃, 山藥, 山茱萸,丹皮,澤瀉。第二十八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、肝腎陰虛證 癥狀：尿濁，眩暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸痛，兩目干澀，小便短少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋補(bǔ)肝腎。 方藥：杞菊地黃丸加減。 枸杞子，菊花，熟地黃，山茱萸，山藥

13、，茯苓，澤瀉，丹皮。第二十九張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、氣血兩虛證 癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脈弱。 治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。 方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯(蘭室秘藏)合濟(jì)生腎氣丸(濟(jì)生方)加減。 黃芪，當(dāng)歸 ，炮附片，肉桂，熟地黃，山藥，山茱萸，茯苓，丹皮，澤瀉。第三十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、脾腎陽(yáng)虛證 癥狀：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色咣白，小便清長(zhǎng)或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無(wú)力。 治法：溫腎健脾。 方藥：附子理中丸(太平惠民和劑局方)合真武湯(傷寒論)加減

14、。 附子，干姜，黨參， 白術(shù)，茯苓， 白芍，甘草。 出現(xiàn)陽(yáng)事不舉加巴戟天、淫羊藿；大便干結(jié)加火麻仁、肉蓯蓉；五更瀉加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂。第三十一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兼證1、水不涵木，肝陽(yáng)上亢證 癥狀：兼見(jiàn)頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。 治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(醫(yī)學(xué)衷中參西錄)。 白芍，天冬，玄參，龜板，茵陳，龍骨，牡蠣等。第三十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、血瘀證 癥狀：舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦澀。 治法：活血化瘀。 方藥：四物湯或血府逐瘀湯加減。除主方外，可加用三棱，莪術(shù)等破血散結(jié)之品。第三十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022

15、年6月3、膀胱濕熱證 癥狀：兼見(jiàn)尿頻、急迫、灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱利濕。 方藥：八正散加減(太平惠民和劑局方)；反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，無(wú)比山藥丸加減(太平惠民和劑局方)；血尿合用小薊飲子(濟(jì)生方)。第三十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月變證 1、濁毒犯胃證 癥狀：惡心嘔吐頻發(fā)，頭暈?zāi)垦?，周身水腫，或小便不行，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦或沉滑。 治法：降逆化濁。 方藥：旋覆代赭湯(傷寒論)加減。 旋覆花，代赭石，黨參，半夏，生姜，大棗，甘草。 加減：嘔惡甚加吳茱萸、黃連。第三十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、濁毒入腦證 癥狀：神志恍惚，目光呆滯，甚則昏迷，或突發(fā)抽搐，鼻衄齒衄，舌質(zhì)淡紫有齒痕，苔白厚膩，脈沉弦滑數(shù)。 治法：開(kāi)竅醒神，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。 方藥：菖蒲郁金湯送服安宮牛黃丸加減。 石菖蒲，郁金，炒梔子，連翹，鮮竹葉，竹瀝， 燈心草，菊花，丹皮。 加減：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；濁毒傷血致鼻衄、齒衄、肌衄等，加生地黃、犀角粉(水牛角粉代)。第三十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、水氣凌心證 癥狀：氣喘不能平臥，畏寒肢涼，大汗淋漓，心悸怔忡，肢體浮腫，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脈疾數(shù)無(wú)力或細(xì)小短促無(wú)根或結(jié)代。 治法：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘。 方藥：葶藶大棗瀉肺湯(金匱要略)