支氣管肺炎-12新

1、支氣管肺炎 廣西中醫(yī)院瑞康臨床醫(yī)學(xué)院 陳朝霞副教授 2012年03月概述 肺炎喘嗽 為感受外邪，郁閉肺絡(luò)，肺失宣肅所致,以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉，面色蒼白發(fā)紺的肺系疾病。支氣管肺炎 又稱小葉性肺炎。病變以細(xì)支氣管為中心的肺部炎癥性疾病,臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要表現(xiàn)。冬春多發(fā)，小兒時(shí)期最常見的肺炎?！静∫蚝桶l(fā)病原理】一、感染因素 病原：病毒和細(xì)菌。 入侵途徑：多由呼吸道入侵， 少數(shù)經(jīng)血行入肺。二、非感染因素：吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎 病因 肺組織充血、水腫、炎性浸潤為主。 肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物經(jīng)肺泡壁通道 向周圍組織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥灶。 病理 累及多個(gè)肺小

2、葉肺不張可致肺氣腫 支氣管因粘膜炎癥水腫而管腔變窄， 肺泡壁因充血水腫而增厚， 肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物。 通氣與換氣功能障礙： 通氣不足引起PaO2降低及PaCO2增高； 換氣障礙可致PaO2 及 SaO2降低。 低氧血癥、高碳酸血癥和毒血癥， 可致機(jī)體代謝及器官功能障礙。 病理生理 機(jī)體代謝及器官功能障礙一、循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭、微循環(huán)障礙。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫。三、消化系統(tǒng)：胃腸功能紊亂、中毒性腸麻痹、消化道出血。四、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：可出現(xiàn)代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、低鈉血癥、低鉀血癥等。1、風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪入侵，邪閉肺絡(luò)，肺失宣肅。 （風(fēng)寒閉肺、風(fēng)熱閉肺）2

3、、急性熱?。檎畹龋┲?，熱毒猖獗，灼爍 肺金，毒熱閉肺，肺失清肅。 （毒熱閉肺） 3、外邪襲肺，化熱迅速，肺失清肅，聚液為痰，痰熱交阻，肺氣上逆。 （痰熱閉肺） 4、邪熱方衰，正氣未復(fù)，余邪留滯不去。耗傷肺陰或肺脾之氣。 （陰虛肺熱 、肺脾氣虛） 【病理變化 】 邪閉肺絡(luò)，肺失清肅。 中醫(yī) 病因病機(jī) 【重證】 1、痰熱閉肺，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀之征，若正不勝邪，心氣不足，心陽不振，邪毒內(nèi)陷 。 （變證-心陽虛衰） 2、若痰熱內(nèi)熾，邪從火化，內(nèi)陷厥陰，引動(dòng)肝風(fēng)，可見神昏 譫語，抽風(fēng)不止，甚昏迷。 （變證-邪陷厥陰） 3、若肺氣衰竭，心氣潰敗，氣不達(dá)腎，則見呼 吸急 促，節(jié)律不齊。 （陰陽

4、離絕）總結(jié)病位：主要在肺。常累及心肝。主要病機(jī)：痰阻肺絡(luò)，肺氣郁閉。病理產(chǎn)物：痰熱肺炎喘嗽一、 呼吸系統(tǒng) 癥狀發(fā)熱、 咳嗽、氣促 。 嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸衰竭。 體征：呼吸音粗，可聞及固定的中、細(xì) 濕羅音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。二、其它系統(tǒng)的癥狀及體征 循環(huán)系統(tǒng) ：常見為心肌炎和心力衰竭。 神經(jīng)系統(tǒng) ：輕者煩躁、嗜睡， 重者見中毒性腦病、腦水腫。 消化系統(tǒng)：輕者嘔瀉、納差、腹脹， 重者中毒性腸麻痹、消化道出血。臨床表現(xiàn)肺炎合并心力衰竭1、心率突然180次/分。2、呼吸突然加快，60次/分。3、驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指趾甲微血管充盈時(shí)間延長。4、心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。5、肝臟

5、迅速增大。6、尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭。重點(diǎn)細(xì)菌性肺炎易出現(xiàn)的并發(fā)癥 膿氣胸 膿大泡 膿胸【實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】【外周血檢查】 1、血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 2、C反應(yīng)蛋白（CRP）【病原學(xué)檢查】1、細(xì)菌培養(yǎng) 2、病毒分離和鑒別 3、病原特異性抗原檢測4、病原特異性抗體檢測。5、PCR或特異性基因檢測病原DNA。 6、鱟珠溶解物試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn) 【X線檢查 】 肺紋理增粗，見小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)后多，可伴肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影可融合成大片，甚至波及節(jié)段。 支原體肺炎患者肺門陰影增濃較突出。 出現(xiàn)并發(fā)癥者，X線有特征性改變?！驹\

6、斷】 1、有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困 難。 2、 肺部可聞及較固定的中、細(xì)濕 羅音。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部X線檢查。【證侯鑒別】 1、辨寒、熱 2、審痰重、熱重3、區(qū)別常證、變證 常證 風(fēng)寒閉肺 風(fēng)熱閉肺 痰熱閉肺 正虛邪戀 變證 心陽虛衰 邪陷厥陰重點(diǎn)【治療】 應(yīng)采取綜合措施，控制炎癥，改善通氣功能。一、一般治療 保持室內(nèi)流通。 保持呼吸道通暢，變換體位。 加強(qiáng)營 養(yǎng)，少量多餐。 重者不能進(jìn)食者，予靜脈營養(yǎng)。二、病原治療 （一）抗生素 使用【原則】 （1）根據(jù)病原菌選用敏感藥物。 （2）早期治療。 （3）選用溶入下呼吸道濃度高的藥物。 （4）足量、足療程， （5）重癥宜聯(lián)合用藥，經(jīng)靜脈給藥。

7、 ?！警煶?】用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天。（支原體肺炎、葡葡萄球菌肺炎治療時(shí)間更長 ）二、病原治療 （二） 抗病毒治療 1、病毒唑（三氮唑核苷 ）：對合胞病毒、腺病毒有效。2、 聚肌胞： 干擾素誘生劑，可以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。3、干擾素：能激活巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞，抑制病毒復(fù)制。三、 對癥治療 1、退熱2、煩躁者予以鎮(zhèn)靜治療。3、氧療。 4、 保持呼吸道通暢 。 （1）祛痰劑。（2）霧化吸入。（3）支氣管解痙劑。（4）保證液體攝入量。5、心力衰竭的治療 ： 鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心劑、利尿。6、腹脹的治療。7、 如發(fā)生感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭可予相應(yīng)治療。8、糾正水、電

8、解質(zhì)與酸堿失衡。 四、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：【作用】 可減少炎癥滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)?！具m應(yīng)證】（1）中毒癥狀明顯。 （2）嚴(yán)重喘憋。 （3）伴腦水腫、中毒性腦病、 感染性休克、呼吸衰竭等。 （4）胸膜有滲出的病例?！舅幬镉梅ā?常用地塞米松，靜脈用，每日2-3次，每次 0.10.3mg/kg, 療程3-5日。 重點(diǎn)五 并存癥和并發(fā)癥的治療。合并佝僂病、營養(yǎng)不良者，應(yīng)予相應(yīng)治療。并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。必要時(shí)可考慮胸腔閉式引流。六、 其它：1、肺部理療： 促進(jìn)炎癥消散。2、胸腺肽： 為細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑， 并能增強(qiáng)抗生素作用。3、VitC、VitE

9、： 能清除氧自由基， 有利于康復(fù)?！局嗅t(yī)辨證論治】 【治療原則】 宣肺定喘，化痰止咳?！痉肿C論治】-1 常證 主證 （熱、咳、喘、煽） 方藥風(fēng)寒閉肺主證+風(fēng)寒表證（舌淡，苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅） 華蓋散風(fēng)熱閉肺（重點(diǎn)）主證+風(fēng)熱表證（舌紅，苔薄黃或薄白而干，脈浮數(shù)）。重證可見高熱，咳嗽，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面赤，便干尿赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。銀翹散合麻杏石甘湯【分證論治】 -2 常證 主要證候 方藥痰熱閉肺（重點(diǎn)）發(fā)熱，煩躁，咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇青紫，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯毒熱閉肺高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋，涕淚

10、俱無，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便閉結(jié)，舌紅干，苔黃，脈滑數(shù)。黃連解毒湯合三拗湯【分證論治】-3 陰虛邪戀 主要證候 方藥 陰虛肺熱干咳無痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱，舌紅乏津，苔花剝、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。沙參麥冬湯 肺脾氣虛 低熱起伏不定，面白少華，動(dòng)則汗出，咳 嗽無力，喉中痰鳴，納呆，大便溏薄，舌 淡，苔薄白，脈細(xì)無力。人參五味子湯【分證論治 】-4 重點(diǎn)內(nèi)容 變證 主要證候 方藥心陽虛衰（相當(dāng)肺炎合并心力衰竭）突然面色蒼白，口唇青紫，呼吸困難，或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并逐漸增大，舌略紫，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。參附龍牡救逆湯邪陷厥陰（相當(dāng)肺炎合并中毒性腦病）壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)， 兩目上視，舌紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。羚角鉤藤湯合牛黃清心丸【預(yù)后及預(yù)防】一、 預(yù)后： 大多預(yù)后良好，少數(shù)死亡。二、預(yù)防： 1、 加強(qiáng)鍛煉。衣著要寒暖適宜，注意氣候變化。 2、冬春季