腎上腺皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用

1、腎上腺皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】腎上腺皮質(zhì)激素圍手術(shù)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素(以下簡稱皮質(zhì)激素)具有強大的抗炎，抗免疫作用，圍手術(shù)期大量應(yīng)用可嚴重影響切口愈合，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這一觀點已為大多數(shù)臨床醫(yī)生所承受，甚至視圍手術(shù)期應(yīng)用皮質(zhì)激素為“禁區(qū)，但近年來的進一步研究證實，圍手術(shù)期短暫應(yīng)用皮質(zhì)激素有利于患者平穩(wěn)耐受手術(shù)和術(shù)后順利恢復，而這一觀點的提出正是基于對在手術(shù)創(chuàng)傷下機體應(yīng)激反響規(guī)律的進一步認識。無論何種手術(shù)，其對于機體都是一種創(chuàng)傷。都可誘發(fā)機體的應(yīng)激反響。機體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反響除部分組織的創(chuàng)傷性炎癥外，神經(jīng)內(nèi)分泌的改變是術(shù)中和術(shù)后機體機能改變的病理生理根底，也是指導圍手術(shù)期正確

2、使用皮質(zhì)激素的理論根據(jù)。在各種致傷因素的刺激下，下丘腦-垂體系統(tǒng)和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)即出現(xiàn)應(yīng)激反響。前者促腎上腺皮質(zhì)激素釋放增多，促進腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)激素。交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)那么釋出多量兒茶酚胺。在麻醉(主要指全麻)或手術(shù)開場之后，血漿中腎上腺素程度首先升高，其升高的幅度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小呈正相關(guān)，其頂峰出現(xiàn)于術(shù)后4小時左右，持續(xù)時間短暫，在術(shù)后第一天時多半恢復至術(shù)前程度(術(shù)后有休克或感染等時例外)。血漿皮質(zhì)激素的改變根本上與腎上腺素的改變是吻合的，但其頂峰多在術(shù)后第一天時出現(xiàn)，術(shù)后4672小時下降接近正常程度。皮質(zhì)激素是正常創(chuàng)傷反響必需具備的條件，動物在切除雙側(cè)腎上腺后，艾迪森氏病及長期

3、使用外源性皮質(zhì)激素以致腎上腺皮質(zhì)萎縮者，因缺乏刨傷應(yīng)激反響，常易因細微創(chuàng)傷而死亡。病人如有垂體損傷，腎上腺出血萎縮長期使用皮質(zhì)激素等情況，受傷后困缺乏相應(yīng)的皮質(zhì)激素分泌，腎上腺出血萎縮長期使用皮質(zhì)激素等情況，受傷后因缺乏相應(yīng)的皮質(zhì)激素分泌，血壓往往難以維持。而在維持量外源性皮質(zhì)激素作用下仍可對創(chuàng)傷作出應(yīng)激反響。由此可見皮質(zhì)激素對創(chuàng)傷應(yīng)激的重要性，在創(chuàng)傷反響時皮質(zhì)激素的作用與腎上腺素的關(guān)系非常親密；它一方面可使血管對兒茶酚胺敏感性升高而加強腎上腺素的縮血管效應(yīng)。升高血糖，促進蛋白質(zhì)脂肪分解而加強腎上腺素的代謝效應(yīng)。另一方面，大量的皮質(zhì)激素能阻斷a受體而減輕血管痙攣，降低外周血管阻力，改善循環(huán)狀態(tài)

4、，可見皮質(zhì)激素與腎上腺素間的協(xié)調(diào)是維持應(yīng)激狀態(tài)下機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所必需的條件。創(chuàng)傷反響開場后，大量貯備的腎上腺素立即釋放，而皮質(zhì)激素在體內(nèi)沒有貯存庫，其合成與釋放又受一定速度的限制，故在嚴重創(chuàng)傷開場時，機體可能出現(xiàn)皮質(zhì)激素分泌的相對缺乏相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全。圍手術(shù)期應(yīng)用皮質(zhì)激素的目的就是為了補充在應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能的相對或絕對缺乏，從而到達使患者平穩(wěn)耐受手術(shù)，減輕術(shù)后反響和使患者順利恢復的目的。臨床觀察證實，術(shù)前三天開場靜滴促腎上腺皮質(zhì)激素刺激皮質(zhì)分泌，可以改善病人術(shù)后的臨床病癥，但不能改善創(chuàng)傷反響的圖形。在術(shù)中至術(shù)后3至5天進展短暫的輔助性皮質(zhì)激素治療，病人術(shù)后反響大為減輕，容易耐

5、受復雜手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，包括肺部并發(fā)癥也有減少。經(jīng)過大量病例證實，在短期皮質(zhì)激素的應(yīng)用下，并未見對切口愈合，胃腸吻臺，術(shù)后感染等有不良影響。但長期大量應(yīng)用皮質(zhì)激素可抑制創(chuàng)傷性炎癥，阻礙膠原合成，阻止創(chuàng)口收縮，從而影響切口愈合，并因抑制免疫而誘發(fā)或加重感染，已成共識，應(yīng)予防止。所以圍手術(shù)期應(yīng)用皮質(zhì)激素必須根據(jù)刨傷應(yīng)激反響中神經(jīng)內(nèi)分泌變化的規(guī)律適時適量應(yīng)用。對于手術(shù)期間是否應(yīng)該補充皮質(zhì)激素，我們應(yīng)有以下認識：在應(yīng)激狀態(tài)時，所有組織的均需大劑量的氫化可的松可的松，在應(yīng)激狀態(tài)下，短時間內(nèi)機體有較多的皮質(zhì)激素，相對來講是無害的，而短時間的皮質(zhì)功能缺乏卻有危鹼因此術(shù)前給予外源性皮質(zhì)激素應(yīng)屬合理。指出圍手術(shù)

6、期有以下情祝者應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素：長期應(yīng)甩皮質(zhì)激素或半年內(nèi)服用皮質(zhì)激素兩周以上者，在圍手術(shù)期應(yīng)給予適量的皮質(zhì)激素，以防止發(fā)生急性皮質(zhì)功能不全；腎上腺切除術(shù)，術(shù)中術(shù)后必需給予皮質(zhì)激素；某些大手術(shù)對病人打擊過大，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)低血壓而其它致休克因素又都已消除或糾正，那么可能是由于嚴重應(yīng)激狀態(tài)導致內(nèi)源性皮質(zhì)激素相對缺乏，也可酌情給予皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)分泌缺乏的病人或?qū)⑿心I上腺切除的病人在較大手術(shù)前，可按以下方案給予外源皮質(zhì)激素：(1)手術(shù)日；手術(shù)前兩小時琥珀酸氫化可的松或磷酸氫化可的松100g肌注。手術(shù)前1.5小時，琥珀酸或磷酸氫化可的松100g肌注。手術(shù)前1.5小時，開場靜滴琥珀酸氫化可的松10

7、0gq8h持續(xù)24小時。手術(shù)后即刻給予琥珀酸或磷酸氫化可的松50g肌注q4h。(2)手術(shù)后：第一、二天，琥珀酸或磷酸氫化可的松35g肌注q4h或?qū)⒁蝗談┝繌撵o脈緩滴。第三、四天，琥珀酸或磷酸氫化可的松25g肌注q4h或?qū)⒁蝗談┝繌撵o脈續(xù)滴；第五、六天，琥珀酸或磷酸氫化可的松20g肌注q4h。第七、八天，琥珀酸或磷酸氫化可的松15g肌注q4h。第九、十天，琥珀酸或磷酸氫化可的松10g肌注q4h。第十一天后，病人腎上腺皮質(zhì)功能缺乏者給予維持劑，對那些疑有因外源性皮質(zhì)激素引起的輕度皮質(zhì)功能抑制者可停用可的松，以后僅在再出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)時給予。綜上述，圍手術(shù)期應(yīng)用皮質(zhì)激素并非是絕對“禁區(qū)，只要熟知了應(yīng)激反響的一般規(guī)律，并結(jié)合