支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用講義

1、支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用目錄支氣管舒張劑簡介1在慢阻肺中的應(yīng)用22支氣管舒張劑分類2受體激動劑 抗膽堿藥 甲基黃嘌呤類藥物支氣管舒張劑3支氣管舒張劑分類長效（LABA） 沙美特羅 福莫特羅短效（SABA）沙丁胺醇特布他林2受體激動劑超長效茚達(dá)特羅4沙丁胺醇?xì)忪F劑用法5布地奈德福莫特羅粉吸入劑用法6沙美特羅替卡松粉吸入劑用法7名稱沙丁胺醇福莫特羅起效時間數(shù)分鐘13min藥效持續(xù)時間46h（親水性）12h以上（親水親脂）用法按需使用2次/日劑型氣霧劑、片劑、注射劑干粉劑不良反應(yīng) 肌肉震顫、心動過速在COPD中的應(yīng)用常作為“救急”藥物，按需使用規(guī)律使用SABA vs LABA8不良反應(yīng)及注意事

2、項長期使用SABA時容易出現(xiàn)2受體下調(diào)。SABA無抗炎作用，長期使用會因緩解癥狀而忽視氣道炎癥的治療，這是很危險的。LABA的抗炎作用還存在爭論，也不主張單獨使用，常與糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合。能增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應(yīng)充分注意，盡可能選擇吸入制劑而非口服劑型。9問題1布地奈德福莫特羅(信必可)與沙美特羅替卡松(舒利迭)哪個更好？VS10信必可vs舒利迭 舒利迭組和信必可組在哮喘控制和生活質(zhì)量的改善及不良反應(yīng)方面并沒有顯著的差異。然而信必可在取得較好療效的前提下既可以作為長期控制用藥，也可以作為應(yīng)急的緩解用藥,ICS和LABA的

3、劑量更小，更值得臨床推廣。11支氣管舒張劑分類長效（LAMA） 噻托溴銨（思力華）短效（SAMA） 異丙托溴銨抗膽堿藥12噻托溴銨吸入劑用法13SAMA VS LAMA異丙托溴銨噻托溴銨非選擇性M受體拮抗劑選擇性M受體拮抗劑，強(qiáng)10倍起效快，1530min起效相對緩慢，30min達(dá)峰時間，6090min達(dá)峰時間，120min藥效持續(xù)時間，46h藥效持續(xù)時間，超過24h肺功能改善減輕呼吸困難癥狀減少COPD急性加重的發(fā)作改善生活質(zhì)量顯著提高運(yùn)動耐量14問題2TIO(噻托溴銨) + LABA+ICS是否更有效？2+13?15噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅或沙美特羅/氟替卡松對照研究隨機(jī)，雙盲、安慰劑對照，多

4、中心時間：2003年10月至 2006年1月對象：499例中重度COPD病人Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-4516Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45聯(lián)合治療不能降低AECOPD發(fā)生The unadjusted hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotrop

5、ium plus salmeterol (P= 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol (P= 0.15). 17Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45可以改善生活質(zhì)量Scores on the St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indi

6、cate improvements in quality of life. P= 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P= 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol at 52 weeks.18結(jié)論 噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅/氟替卡松雖然不能進(jìn)一步降低AECOPD的發(fā)生，但較單用噻托溴銨能進(jìn)一步改善生活質(zhì)量，提高肺功能，并能減少住院。19總結(jié)：長效支氣管擴(kuò)張劑與G

7、OLD目標(biāo)Chest. 2006;125:249-259 預(yù)防疾病進(jìn)展 緩解癥狀 提高活動耐量 減少急性發(fā)作 降低死亡率Salmeterol + + - +/- -Formoterol + + - + ？Tiotropium - + + + - 研究2：與安慰劑相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54研究1: TIO延緩肺功能下降速率的作用不明顯Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54.研究3：丙酸氟替卡松、沙美特羅吸入干粉劑聯(lián)合或單獨治

8、療對慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影響20支氣管舒張劑分類 長效劑型 茶堿緩釋片 短效劑型 氨茶堿甲基黃嘌呤類21氨茶堿甲基黃嘌呤類 氨茶堿是茶堿和乙二胺的一個復(fù)鹽，發(fā)揮藥理作用的是茶堿，乙二胺增加其水溶性。強(qiáng)堿性，胃腸道刺激大。22 缺點：“治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用較多，以及治療功效相對低，舒張支氣管的作用較2受體激動劑弱，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。 優(yōu)點：抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用 緩釋、控釋劑型甲基黃嘌呤類作用機(jī)制：過去認(rèn)為是通過抑制磷酸二脂酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量升高所致。近來實驗認(rèn)為茶堿的支氣管舒張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果，此外，茶堿

9、是嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮作用。氨茶堿說明書23血藥濃度在10g/ml范圍內(nèi)治療有效，20g/ml以上為中毒濃度。不同病情、病期的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時有許多改變茶堿清除率的影響因素存在。一般于靜脈給藥后36h 和口服12 周后則應(yīng)開始。危重患者必需每日或隔日監(jiān)測1次,門診患者每周復(fù)診時監(jiān)測1次。血藥濃度監(jiān)測的重要性24影響茶堿清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年齡116歲；吸煙；低碳水化合物、高蛋白飲食,肝藥酶誘導(dǎo)劑(苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥、卡馬西平等)。(2)使清除率降低的因素:吸煙，飲酒，肝硬化,COPD ,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎

10、功能不全,病毒感染,老年或新生兒,肝藥酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物（不包括莫西）。甲基黃嘌呤類25COPD常用的支氣管舒張劑作用時間(h)起效時間給藥頻次藥物類型不定,可達(dá)24快氨茶堿甲基黃嘌呤不定,可達(dá)24慢1-2/日茶堿1220min2/日舒利迭50/250沙美特羅123min2/日信必可160/4.5福莫特羅453-4/日博利康尼250-500特布他林453-5min4/日萬托林100200沙丁胺醇2-激動劑2430min1/日思力華18噻托溴胺463-5min4/日可必特4080沙丁胺醇4615min3-4/日愛全樂4080異丙托溴胺抗膽堿能類5min1-2/日吸入（g）2

11、6目錄支氣管舒張劑簡介1在慢阻肺中的應(yīng)用227COPD回顧定義：持續(xù)的氣流受限臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶發(fā)病機(jī)制：尚不明了病理改變：氣道、肺實質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)診斷：吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC70即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。28COPD回顧肺功能分級 治療：支氣管舒張藥、止咳祛痰藥、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑表1、氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級29病程分期COPD病程分期急性加重期穩(wěn)定期短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)30慢阻肺的評估31穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案32急性加重期院外治療適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度如沙丁胺醇2500g、異丙托溴銨500g，或沙丁胺醇1000g加用異丙托溴銨25