化膿性腦膜炎

1、第一頁，共四十九頁?；撔阅X膜炎兒科學(xué)教研室 楊赟 第二頁，共四十九頁。概 況定義:由化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，簡稱化腦。發(fā)病情況:美國發(fā)病率5-10/10萬，中國無統(tǒng)計(jì)資料。國內(nèi)在20世紀(jì)70年代以前發(fā)病率高，此后明顯下降。第三頁，共四十九頁。病 因年齡致病菌0-4月B組鏈球菌、大腸桿菌、腸球菌、李斯特菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌4月-5歲流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌5歲肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌一 外因:不同年齡化腦的常見致病菌第四頁，共四十九頁。內(nèi) 因皮膚嬌嫩,易于入侵.免疫球蛋白比較低,3歲才達(dá)成人水平.補(bǔ)體,備解素等不完善.血腦屏障不完善.疾病影響:如先天性腦脊

2、膜膨出,使用激素等.外傷等.第五頁，共四十九頁。病 理 改 變外觀:腦膜彌漫性充血，外觀鮮紅，軟腦膜下、腦組織外表見大量炎性滲出物。第六頁，共四十九頁。病 理 改 變 鏡下:主要為腦膜的血管炎改變，有充血滲出，浸潤，少許壞死。炎性滲出物有多形核白細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞及致病菌構(gòu)成。中后期可見軟腦膜纖維化，腦皮層腫脹，皮層神經(jīng)元固縮性病變。甚至局部皮層壞死。第七頁，共四十九頁。發(fā) 病 機(jī) 制(一)腦膜炎的產(chǎn)生一般需經(jīng)4個(gè)過程:1.上呼吸道或皮膚等處的化膿菌感染。2.致病菌由局部感染灶入血，發(fā)生菌血癥或敗血癥。3.致病菌經(jīng)血循環(huán)涉及腦膜。4.致病菌的繁殖引起腦膜和腦組織的炎癥性病變。第八頁，

3、共四十九頁。發(fā) 病 機(jī) 制二直接擴(kuò)散： 細(xì)菌可以通過組織器官感染或外傷后由創(chuàng)口直接侵入蛛網(wǎng)膜下腔，引起化膿性腦膜炎。第九頁，共四十九頁。發(fā) 病 機(jī) 制三：G-脂多糖，G-內(nèi)毒素，G+肽聚糖 巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，星形細(xì)胞 細(xì)胞因子(TNF，IL-1，RAF，MIP)及前列腺素 炎癥反響 充血，滲出，浸潤，壞死等第十頁，共四十九頁。臨 床 表 現(xiàn)一、起病情況：急驟起病或急性起病。二、感染中毒病癥如：發(fā)熱，食欲不振，疲倦，皮膚瘀斑，意識改變嗜睡、昏睡、昏迷，目光呆滯，精神不振等。第十一頁，共四十九頁。臨 床 表 現(xiàn)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：1、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)： 1頭痛：小嬰兒可表現(xiàn)為拍打自己頭部

4、。 2嘔吐：表現(xiàn)為噴射性嘔吐，不伴惡心。第十二頁，共四十九頁。臨 床 表 現(xiàn) 3小嬰兒可表現(xiàn)為前囟緊張、顱縫增寬 4驚厥：表現(xiàn)形式為全身性或局灶性。 5血壓增高、心動(dòng)過緩、呼吸節(jié)律改變甚至腦疝。第十三頁，共四十九頁。臨 床 表 現(xiàn)2、局灶體征：由血管閉塞引起，可有偏癱，感覺異?；蝻B神經(jīng)受累等。3、腦膜刺激癥：包括背痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)等。第十四頁，共四十九頁。并 發(fā) 癥1.硬腦膜下積液:發(fā)生率30-80%2.腦室管膜炎3.腦積水4.抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)5.其他第十五頁，共四十九頁。硬腦膜下積液1、多見于G+球菌腦膜炎，如肺炎鏈球菌腦

5、膜炎。2、臨床表現(xiàn)為體溫不退，頻繁驚厥，顱壓進(jìn)行性增高。3、頭顱透光檢查陽性，CT檢查示硬膜下腔增寬。4、硬膜下穿刺放液量大于2ml、蛋白定量大于400mg/L那么可確診。第十六頁，共四十九頁。腦室管膜炎1、主要發(fā)生于G-桿菌腦膜炎或治療被延誤的嬰兒。2、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱不退，頻繁驚厥，顱壓進(jìn)行性增高，腦脊液始終無法正?；T示腦室擴(kuò)大。3、側(cè)腦室穿刺放液示蛋白大于400mg/L。第十七頁，共四十九頁。腦積水1、臨床表現(xiàn)為頻繁嘔吐，驚厥，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫別離，頭顱破壺音，頭皮靜脈擴(kuò)張。2、機(jī)理為炎性滲出物阻塞腦脊液循環(huán)或炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒、靜脈竇栓塞影響重吸收。第十八頁，共四十九頁。側(cè)腦室

6、室間孔第三腦室中 腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè) 孔蛛網(wǎng)膜下 腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖第十九頁，共四十九頁?？估蚣に禺惓７置诰C合征1、炎癥刺激垂體后葉致使抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓。2、臨床表現(xiàn)為浮腫，表情冷淡，意識障礙加重，頻繁驚厥。第二十頁，共四十九頁。輔助檢查(一)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主。(二)腦脊液檢查：壓力升高，外觀混濁，白細(xì)胞1000106/L，糖1000mg/L。第二十一頁，共四十九頁。輔助檢查(三)其他：1.血培養(yǎng)：早期陽性率高。2.腦脊液其他檢查：特異性抗原測定以及LDH，LA，CRP，TNF等測定。

7、3.影像學(xué)檢查：CT，B超等第二十二頁，共四十九頁。診 斷凡急性發(fā)熱起病，并伴有反復(fù)驚厥、意識障礙或顱壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應(yīng)注意本病的可能，腦脊液檢測呈化膿性改變即可確診。第二十三頁，共四十九頁。鑒別要點(diǎn)1.病史及起病緩急。2.臨床表現(xiàn)相似，價(jià)值有限。3.腦脊液檢查為鑒別的關(guān)鍵。第二十四頁，共四十九頁。鑒 別 診 斷1.病毒性腦膜(腦)炎2.結(jié)核性腦膜炎3.MOLLARET腦膜炎4.新型隱球菌腦膜炎第二十五頁，共四十九頁。常見腦膜炎的腦脊液變化疾病 正?；X 結(jié)腦病毒腦壓力mmH2o 200外觀 清混濁微混或草綠色清潘氏試驗(yàn)+白細(xì)胞數(shù)106/L1000200500200蛋白mg/L10001

8、000400糖mmol/L2.24.42.22.2正常氯化物mmol/L118132正?；蚪档徒档驼５诙?，共四十九頁。治 療一.抗生素治療：1.抗生素使用原那么： 早期，足量，有效，療程足2.病原已明時(shí)：參照藥敏而用藥(略)3.病原未明時(shí)： A.氨芐青霉素+氯霉素 B.氨芐青霉素+大劑量青霉素 C.頭孢曲松鈉或頭孢噻肟鈉第二十七頁，共四十九頁。二.并發(fā)癥的治療1.硬膜下積液2.腦室管膜炎3.腦積水4.其他第二十八頁，共四十九頁。三.腎上腺皮質(zhì)激素: 地塞米松0.6mg/kgd. 連3-4天四.其他對癥治療1.監(jiān)護(hù)2.及時(shí)處理高熱3.脫水降顱壓4.加強(qiáng)支持療法:如丙球.第二十九頁，共四十

9、九頁。第三十頁，共四十九頁。肺炎鏈球菌第三十一頁，共四十九頁。大腸桿菌第三十二頁，共四十九頁。腦膜炎雙球菌第三十三頁，共四十九頁。流感嗜血桿菌菌落第三十四頁，共四十九頁。第三十五頁，共四十九頁。第三十六頁，共四十九頁。第三十七頁，共四十九頁。第三十八頁，共四十九頁。顱骨透照試驗(yàn) 正常透照硬膜下積液透照第三十九頁，共四十九頁。第四十頁，共四十九頁。第四十一頁，共四十九頁。 硬膜下積液 積膿； 腦積水： 非交通性， 交通性 腦室膜炎 各種神經(jīng)功 能障礙第四十二頁，共四十九頁。第四十三頁，共四十九頁。第四十四頁，共四十九頁。病毒性腦膜(腦)炎1、其病急或亞急性，臨床表現(xiàn)與化腦相似2、感染中毒及神經(jīng)系

10、統(tǒng)病癥均比化腦輕，病程自限，大多不超過2周。3、腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百106/L，淋巴為主，糖含量正常。4、腦脊液中特異性抗體和病毒別離有助診斷。第四十五頁，共四十九頁。結(jié)核性腦膜炎1、80%-90%無卡介苗接種史。2、亞急性起病，不規(guī)那么發(fā)熱1-2周才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識障礙等表現(xiàn)3、常有腦血管炎或顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，如面癱或肢體麻痹。4、常有結(jié)核接觸史、PPD陽轉(zhuǎn)或肺部等其他部位結(jié)核病灶。第四十六頁，共四十九頁。MOLLARET腦膜炎1、臨床表現(xiàn)與化腦極其相似2、屢次、反復(fù)出現(xiàn)“化膿性腦膜炎3、腦脊液中細(xì)胞數(shù)升高以單核為主，并可見血管內(nèi)皮細(xì)胞，即mollaret細(xì)胞。4、天津兒童醫(yī)院報(bào)道一例13歲患兒一年內(nèi)出現(xiàn)11次急性腦膜炎，最后證實(shí)為mollaret腦膜炎。第四十七頁，共四十九頁。新型隱球菌腦膜炎1、臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似2、病情進(jìn)展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重。3、診斷有賴于腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。第四十八頁，共四十九頁。內(nèi)容總結(jié)化膿性腦膜炎。一 外因:不同年齡化腦的常見致病菌。4.致病菌的繁殖引起