護(hù)士的職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)

1、護(hù)士的職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)【關(guān)鍵詞】護(hù)士；職業(yè)暴露；職業(yè)防護(hù)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷開(kāi)展，醫(yī)院感染管理工作已成為評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志之一；而20022022年6月，我國(guó)出現(xiàn)了大規(guī)模的傳染性非典型肺炎的爆發(fā)流行，醫(yī)務(wù)人員首先受到本地區(qū)第一批傳染性非典型肺炎感染沖擊，衛(wèi)生部正式公布的醫(yī)務(wù)人員感染率為18.38%的爆發(fā)流行，把醫(yī)院感染推到了一個(gè)重要地位，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性與職業(yè)保健問(wèn)題也引起了人們的重視。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)已列入了2022年出臺(tái)的?醫(yī)院感染管理方法?第十五條。顯而易見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)問(wèn)題成為了當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。而在臨床工作中，臨床護(hù)士因與患者和污染物品直接接觸的時(shí)機(jī)較多，發(fā)生

2、職業(yè)暴露的幾率也較大1。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外進(jìn)展了一系列的職業(yè)危害和職業(yè)防護(hù)的研究，筆者就其主要問(wèn)題綜述如下。1對(duì)職業(yè)暴露的認(rèn)識(shí)在20世紀(jì)80年代，國(guó)際上有學(xué)者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的“職業(yè)暴露問(wèn)題作了專門研究。職業(yè)暴露是指因職業(yè)原因暴露在某種危險(xiǎn)因素中，有感染或引發(fā)某種疾病的潛在危險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管工作人員，被認(rèn)為是職業(yè)暴露的高危人群。而護(hù)理人員位于職業(yè)暴露高危人群之首。在職業(yè)暴露中，針刺傷發(fā)生的幾率最高，是護(hù)理人員最常見(jiàn)的一種職業(yè)性傷害。所謂針刺傷是指一種由醫(yī)療利器如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的意外傷害，造成皮膚深部足以使受傷者出血的皮膚損傷。2護(hù)士面臨的職業(yè)

3、危險(xiǎn)2.1生物性因素包括各種經(jīng)血液傳播的疾病及呼吸道傳播的疾玻醫(yī)院是各種微生物聚集的場(chǎng)所，病人的嘔吐物和排泄物是病房環(huán)境空氣的主要污染源，主要通過(guò)患者的排泄物、分泌物傳播疾病，經(jīng)血液傳播疾病特別是艾滋并乙肝、丙肝感染是醫(yī)護(hù)人員生物性職業(yè)危害的主要種類2。2.2物理性因素2.3化學(xué)性因素包括細(xì)胞毒性藥物、化學(xué)消毒劑。護(hù)士每天都要接觸大量化學(xué)消毒劑，含氯消毒劑對(duì)皮膚有輕度損害，強(qiáng)烈的氣味對(duì)呼吸道刺激大5；戊二醛在醫(yī)院中使用是引起職業(yè)性哮喘的原因之一6。另Sitt等7對(duì)不同職業(yè)人群手部皮炎檢出度的調(diào)查說(shuō)明，對(duì)照組人群皮炎檢出率男性為5.2%，女性為10.6%；而外科護(hù)士手部皮炎檢出率男性為29.4%

4、，女性為32%。隨著各種抗腫瘤藥物的不斷涌現(xiàn)，腫瘤化療藥物的廣泛合理應(yīng)用，使腫瘤治療的效果有了很大的改善，然而多數(shù)抗癌藥物在殺傷或抑制癌細(xì)胞的同時(shí)，正常組織細(xì)胞也受到損害。醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理人員在對(duì)病人進(jìn)展治療時(shí)直接或間接接觸此類藥物，日積月累會(huì)對(duì)身體造成不同程度的損傷8。Sart等9調(diào)查發(fā)現(xiàn)，配置環(huán)磷酰胺、順鉑的護(hù)士尿液中可監(jiān)測(cè)到該藥或其代謝產(chǎn)物，環(huán)磷酰胺尿中代謝產(chǎn)物有誘變引起局路腫瘤的危險(xiǎn)。Kevekrdes等10發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期接觸細(xì)胞抑制劑的護(hù)士淋巴細(xì)胞染色體斷裂，DNA損害明顯增多，姐妹染色體交換頻率顯著增加，與不接觸此類藥劑的醫(yī)務(wù)人員比擬差異有顯著性。2.4心理社會(huì)性因素工作緊張、倒班、心

5、理壓力超負(fù)荷等。由于護(hù)士工作長(zhǎng)期面對(duì)患并意外傷害以及死亡，這些憂傷情緒都會(huì)影響護(hù)士的精神狀況和生活態(tài)度；隨著對(duì)護(hù)理效勞要求的進(jìn)步，加上惡性事件以及酗酒、吸毒等社會(huì)問(wèn)題，增加了護(hù)士工作的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性以及工作緊張感。過(guò)度的壓力會(huì)造成心理、生理上的損害。2.5醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)平安教育程度、個(gè)人防護(hù)意識(shí)、職業(yè)暴露的頻率、防護(hù)措施、平安用具、預(yù)防接種等。3國(guó)外(護(hù)士)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀國(guó)際職業(yè)平安和安康學(xué)會(huì)(NISH)提供11：美國(guó)每年大約有6080萬(wàn)專業(yè)人員被針頭刺傷，通過(guò)血液傳播，引起嚴(yán)重的或潛在的致命感染，如乙肝、丙肝病毒和人體免疫缺陷病毒的感染。針對(duì)如何解除醫(yī)護(hù)人員

6、后顧之憂這一問(wèn)題，以美國(guó)為例，1987年美國(guó)疾病管理及預(yù)防中心公布了?全面性防護(hù)措施?；美國(guó)職業(yè)平安衛(wèi)生署在1991年已經(jīng)規(guī)定，醫(yī)院必須上報(bào)醫(yī)護(hù)人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況。美國(guó)、英國(guó)、加拿大、日本、澳大利亞、西班牙等國(guó)家都制定了刺傷發(fā)生后的處理流程，而對(duì)職業(yè)暴露、職業(yè)平安進(jìn)展了控制與管理。在美國(guó)，由于醫(yī)務(wù)界研究人員和廣闊醫(yī)護(hù)人員的不懈努力，該國(guó)于2000年通過(guò)了預(yù)防針刺傷方面的法案，把醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)問(wèn)題上升到法律的高度。美國(guó)疾病控制中心(D)已將持續(xù)的職業(yè)平安防護(hù)教育作為強(qiáng)迫執(zhí)行的工程推薦給全美國(guó)的所有醫(yī)院12。4國(guó)內(nèi)護(hù)理人員職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀4.2護(hù)理人員職業(yè)危害嚴(yán)重我國(guó)乙肝外表

7、抗原的攜帶率為9.75%，丙肝感染率約為3%19，有關(guān)專家最新評(píng)估中國(guó)艾滋病感染者是65萬(wàn)人20，近幾年來(lái)以30%的速度遞增，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的HIV感染者及患者由2002年的40560例增加到2022年6月底的14.1萬(wàn)人，其中艾滋病患者7.5萬(wàn)人，累計(jì)死亡7375人，并且正由特殊人群(吸毒等)向普通人群擴(kuò)散21。醫(yī)護(hù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)性逐日增加，面臨重大的危害性。調(diào)查顯示22，由于IU護(hù)士長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)中，腰部受力多，搬運(yùn)患者頻繁，加上不正確的姿勢(shì)，腰痛發(fā)生率為76.17%。4.3針刺傷情況嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)如任小英調(diào)查16注射后針頭處理(收廢棄針、毀形浸泡、取下針頭及重套針帽)所致針頭刺傷占刺傷

8、總數(shù)的62.68%；毛秀英調(diào)查24432名實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生針刺傷不同環(huán)節(jié)的刺傷率分別為操作前占25.6%，操作中占20.0%，操作后占54.4%；王紅紅報(bào)道2護(hù)生實(shí)習(xí)6個(gè)月就有72.6%的人被刺傷，其中79.4%的是被用過(guò)的針頭刺傷。4.4化學(xué)藥物的防護(hù)不到位毛秀英調(diào)查25107家醫(yī)院，化療藥物配置多以分散式管理為主，不設(shè)化療配藥中心，有豎式層流生物平安柜BS設(shè)備的僅9家，107家醫(yī)院的護(hù)士在操作中均戴口罩，主要與護(hù)士所受的無(wú)菌技術(shù)教育及護(hù)理部的要求有關(guān)，但穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡者極少，能正確使用乳膠手套和聚乙烯手套的僅9家，僅有12.15%使用全密閉輸液系統(tǒng)，僅有24家醫(yī)療廢棄物存放在帶蓋容器里。4

9、.5心理社會(huì)問(wèn)題“社會(huì)心理因素使護(hù)士的工作疲憊感明顯增加，李小妹等26對(duì)西安市4所三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士有情緒疲憊感的占59.1%，無(wú)成就感者占53.2%。明顯高出國(guó)內(nèi)常模。5防護(hù)措施5.1增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)管理應(yīng)在護(hù)理院校開(kāi)設(shè)護(hù)士職業(yè)防護(hù)課程，以培養(yǎng)護(hù)生的平安防護(hù)意識(shí)和方法15。加強(qiáng)臨床護(hù)士的防護(hù)培訓(xùn)，改變護(hù)士的不平安行為。對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)展教育已被多數(shù)國(guó)家認(rèn)為是減少職業(yè)暴露的主要措施，美國(guó)D已將該工作作為強(qiáng)迫執(zhí)行的工程推薦給全美所有醫(yī)院12。毛秀英24在北京9所護(hù)士學(xué)校所做試驗(yàn)的結(jié)果顯示，承受過(guò)培訓(xùn)如何防范針刺傷的學(xué)生發(fā)生針刺傷的比例是19.53，沒(méi)有承受過(guò)教育的學(xué)生這一比

10、例那么高達(dá)53.88。這就證明，不斷加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育非常必要。定期進(jìn)展在職教育，嚴(yán)格執(zhí)行全面性防護(hù)措施，可預(yù)防職業(yè)危險(xiǎn)事件的發(fā)生。5.2使用必備的防護(hù)用具，施行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對(duì)醫(yī)院感染，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心制定了一系列標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防對(duì)策。美國(guó)D于1996年新訂了醫(yī)院隔離預(yù)防工作指南，內(nèi)容不同于英國(guó)衛(wèi)生部的IT醫(yī)院感染控制對(duì)策指導(dǎo)1995，對(duì)于后者乃為實(shí)用的補(bǔ)充，稱“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案。美國(guó)D1987年就公布了?全國(guó)性防護(hù)措施?27。有研究認(rèn)為28，全面性防護(hù)措施可防止30%以上的針刺傷發(fā)生，經(jīng)皮膚粘膜接觸感染的比例也會(huì)明顯降低。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點(diǎn)進(jìn)展綜合，認(rèn)定病人血液、體液、分泌物

11、、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)展隔離。不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完好的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施，既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，是成功的、有效的、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)院感染控制的主要策略，也是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的最有力措施。詳細(xì)措施如下：洗手。洗手的目的是為了去除手上的病原微生物，切斷通過(guò)手傳播感染性疾病的途徑，正確洗手方法可使細(xì)菌減少103FU/229。倫麗芳報(bào)道30，90名臨床護(hù)士洗手技術(shù)考核中，有52.2%漏洗手尖，43.8%的人漏洗手背，洗手時(shí)間缺乏，搓洗力度不夠，洗手后立即采樣監(jiān)測(cè)超標(biāo)率達(dá)24.44%。手衛(wèi)生，關(guān)系到醫(yī)療平安和醫(yī)務(wù)人員的

12、職業(yè)平安問(wèn)題，為此，衛(wèi)生部于2022年發(fā)布了?醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?征求稿，我們應(yīng)明確洗手指征，掌握正確的洗手方法，定期手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。戴手套。有報(bào)道31，有戴手套習(xí)慣的醫(yī)務(wù)人員其皮膚粘膜被醫(yī)療器械損傷和直接接觸患者血液的時(shí)機(jī)均明顯小于不戴手套者，說(shuō)明戴手套能減少皮膚接觸血液次數(shù)，并且不增加皮膚損傷。針刺入手套，通過(guò)有彈性的2層橡膠手套，再刺入皮膚，其感染率僅為0.20%0.25%31。故戴2付手套能有效防止感染和降低感染率。還有研究說(shuō)明15，假如一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套可能接觸到的血量少50%以上。戴口罩和防護(hù)鏡、面罩，穿隔離衣，采取隔

13、離措施等。非典期間，某省幾家醫(yī)務(wù)工作者救治一名非典型肺炎患者，因未采取正確防護(hù)措施，數(shù)十名醫(yī)務(wù)人員被感染。病人轉(zhuǎn)到第八人民醫(yī)院后,醫(yī)護(hù)人員按照傳染科醫(yī)療常規(guī)進(jìn)展穿上隔離衣，戴上特制12層棉布口罩、手套、防護(hù)面罩等防護(hù)用具進(jìn)展治療和護(hù)理，這家醫(yī)院無(wú)一人被傳染。由此可見(jiàn)，為醫(yī)護(hù)人員提供足夠的平安防護(hù)用具和工作環(huán)境是非常必要的。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握防護(hù)用具的正確使用方法，特別要注意，口罩的正確使用和保存，戴摘口罩前徹底洗手。環(huán)境控制。保證醫(yī)院有適當(dāng)?shù)娜粘Ｇ鍧崢?biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生處理程序，在徹底清潔的根底上，適當(dāng)消毒床單位，設(shè)備和環(huán)境的外表床欄桿、床側(cè)設(shè)備、輪椅、洗臉池、門把手等經(jīng)常清潔，并保證該程序的落實(shí)。正

14、確處理被污染被服。觸摸、傳送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服時(shí)，在某種意義上為防止皮膚粘膜暴露和污染衣服，應(yīng)防止清點(diǎn)擾動(dòng)操作，以防微生物污染其他病人和環(huán)境。污染時(shí)注意勿再污染周圍環(huán)境，故應(yīng)及時(shí)裝入袋中。此時(shí)最好使用水溶性袋子，以便裝袋投入洗滌機(jī)中加熱消毒而不必另行消毒。消毒可重復(fù)使用的設(shè)備。使用過(guò)的可重復(fù)使用的設(shè)備被血液、體液、分泌物、排泄物污染，為防止皮膚粘膜暴露危險(xiǎn)和污染衣服或?qū)⑽⑸镌诓∪撕铜h(huán)境中傳播，應(yīng)確保在下一個(gè)病人使用之前清潔干凈和適當(dāng)?shù)叵緶缇Ｒ淮涡允褂玫牟考?yīng)廢棄。在操作中，要防范通過(guò)污染的器具再污染粘膜、衣服和環(huán)境，再用時(shí)一定要事先確保其為清潔消毒過(guò)者。職業(yè)安康平安。標(biāo)準(zhǔn)普及相關(guān)知識(shí)教育，建立健全相關(guān)制度；加強(qiáng)防護(hù)用具的供給和防護(hù)設(shè)施的完善；做好職業(yè)傷害的防范與補(bǔ)救工作。5.3標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療廢物的處理按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的規(guī)定進(jìn)展分類搜集和存放及處理，正確使用銳器盒，設(shè)置危險(xiǎn)品的警示標(biāo)志黃色。防刺破的銳器搜集箱，被認(rèn)為是最理想的減少利器傷的方法，可使利器傷降低50%32。5.4完善規(guī)章制度和管理措