2022醫(yī)學(xué)課件交叉韌帶重建后康復(fù)042

1、 膝交叉韌帶重建 術(shù)后康復(fù)上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 馬燕紅第一頁，共四十四頁。前交叉韌帶的解剖特點(diǎn)起 脛骨隆突的前內(nèi)方 止 股骨外髁內(nèi)側(cè)面的前方作用 對(duì)抗脛骨前移86% 關(guān)節(jié)囊及其韌帶復(fù)合體 防止膝過伸和過度旋轉(zhuǎn)第二頁，共四十四頁。生物特點(diǎn)兩束纖維 前內(nèi)支 后外支伸膝時(shí)前內(nèi)支相對(duì)松弛，而后外支相對(duì)緊張。屈膝90度時(shí)兩束交合在一起。接近屈膝90度時(shí)，前內(nèi)支越來越緊張，而后外支逐漸松弛。在伸膝過程中始終有一定比例的韌帶纖維束保持緊張阻擋韌帶前移。第三頁，共四十四頁。血液供給膝中動(dòng)脈的供給韌帶骨附著處髕下脂肪墊 膝外和膝下動(dòng)脈 關(guān)節(jié)滑液提供的營(yíng)養(yǎng) 第四頁，共四十四頁。神經(jīng)支配主要由脛神經(jīng)的一局部

2、降末支支配。本體感覺 感受器 1-2% 股骨和脛骨韌帶附著韌帶長(zhǎng)度和張力 感受器 中樞 關(guān)節(jié)位置運(yùn)動(dòng)、組織形變的信息 反射性神經(jīng)肌肉反響機(jī)制 脊髓反射、認(rèn)知方案、腦干平衡 對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行快速調(diào)節(jié) 來正確判斷肢體的空間位置 保持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩f(xié)調(diào)拮抗肌和協(xié)同肌的舒縮，使運(yùn)動(dòng)對(duì)環(huán)境的改變產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)姆错?。第五頁，共四十四頁。替代材料移植的替代材料自體韌帶 帶骨髕韌帶、半腱肌半膜肌異體韌帶 跟腱、髕韌帶假體材料 人工韌帶、韌帶增強(qiáng)裝置 在血管化和塑形期中起保護(hù)作用強(qiáng)度：帶骨髕韌帶強(qiáng)度高于前交叉韌帶， 單股半腱肌肌腱只有前交叉韌帶的75%， 四股半腱肌肌腱彈性模量與前交叉韌帶相似強(qiáng)度為前交叉韌帶的250%-

3、300%。第六頁，共四十四頁。固定移植物與骨組織的愈合有兩種根本形式 一種是軟組織和骨的愈合 一種是骨與骨的愈合在移植物與骨組織的愈合前其強(qiáng)度主要與固定有關(guān)，固定的牢固程度與不同的固定方法、移植物的質(zhì)量、在骨隧道中的擠壓力、螺絲釘和骨組織的接觸面積以及外力的方向有關(guān)。骨-髕韌帶-骨 采用界面螺釘進(jìn)行固定四股半腱肌肌腱 縫線鋼板進(jìn)行固定 效果相似第七頁，共四十四頁。移植韌帶移植物的韌帶化ligmentization 炎癥反響、血運(yùn)重建、纖維化、重塑強(qiáng)度變化： 強(qiáng) 弱 逐漸增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)雖然有利于重建韌帶的重塑，但是移植物受到的應(yīng)力一旦超過其當(dāng)時(shí)能承受應(yīng)力的極限，就有可能發(fā)生斷裂或松弛。第八頁，

4、共四十四頁。功能訓(xùn)練的方案和進(jìn)展速度手術(shù)方法、移植物的強(qiáng)度、固定可靠度對(duì)于創(chuàng)傷小、移植物強(qiáng)健的重建術(shù)后的運(yùn)動(dòng)和載重進(jìn)程可以加快。早期運(yùn)動(dòng)使愈合的韌帶的疤痕較強(qiáng)壯、排列較好，可能牽張和傷害修補(bǔ)的組織。保護(hù)愈合的組織-以固定或限制活動(dòng)防止孿縮或萎縮-有控制的活動(dòng)第九頁，共四十四頁?？祻?fù)進(jìn)程三個(gè)階段最大保護(hù)期 術(shù)后0-6周 重點(diǎn)是重獲關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肌肉收縮練習(xí)與早期負(fù)重中度保護(hù)期 術(shù)后6-12周 以提高肌力，恢復(fù)日常生活為重點(diǎn)恢復(fù)期 術(shù)后12-20周 逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)第十頁，共四十四頁。術(shù)后成功康復(fù)的關(guān)鍵功能訓(xùn)練 移植韌帶保護(hù)保護(hù) 不運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 不保護(hù)有條件的運(yùn)動(dòng)第十一頁，共四十四頁?？祻?fù)治療的任務(wù)重獲 R

5、egain ROM strength代償 Compensate proprioception modify第十二頁，共四十四頁。膝關(guān)節(jié)正常功能活動(dòng)的根本條件 靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 肌肉力量 感覺-本體感覺第十三頁，共四十四頁?？祻?fù)進(jìn)程安排早期：重獲ROM 肌肉控制中期：肌力 日常生活后期：恢復(fù)運(yùn)動(dòng)第十四頁，共四十四頁。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練技術(shù)ROM是其他訓(xùn)練的根底關(guān)節(jié)活動(dòng)度目標(biāo)： ACL PCL 第二周末 0-90 第四周末 0-120 0-90 第六周末 0-130 0-120 第十五頁，共四十四頁。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練技術(shù)1.膝關(guān)節(jié)屈曲方法 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 徒手、CPM、Wall slide 助力運(yùn)動(dòng)

6、徒手、器械 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 固定自行車ACL：主動(dòng)助力屈曲， 30- 0被動(dòng)伸直PCL：被動(dòng)、重力助力屈曲第十六頁，共四十四頁。膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第十七頁，共四十四頁。Wall slide第十八頁，共四十四頁。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練技術(shù)2.膝關(guān)節(jié)伸直 預(yù)防：術(shù)后休息時(shí)支具固定在伸直位治療方法：俯臥懸吊第十九頁，共四十四頁。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練技術(shù)3.髕骨活動(dòng)第二十頁，共四十四頁。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練本卷須知1. 早期訓(xùn)練，預(yù)防為主2. 防止暴力3. 訓(xùn)練時(shí)防止脛骨前、后移第二十一頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練技術(shù) 肌肉力量是維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要因素早期-預(yù)防萎縮中期恢復(fù)力量后期恢復(fù)耐力第二十二頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練方案 A

7、CL 0-6周 扶拐步行、功率車、 直腿抬高6-7周 開始腘繩肌抗阻、 棄拐步行8-9周 開始股四頭肌抗阻12-16周 側(cè)向活動(dòng)，本體感覺， 慢跑、自行車耐力4-6月 等速肌力開鏈訓(xùn)練 PCL0-8W 局部負(fù)重8W 股四頭肌閉鏈練習(xí)12W 開始腘繩肌抗阻、功能活動(dòng)進(jìn)展慢第二十三頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練技術(shù)常用方法：神經(jīng)肌肉電刺激: 生物反響等長(zhǎng)練習(xí)：閉鏈練習(xí)：雙側(cè)、單側(cè)抗阻練習(xí)：等速練習(xí)：第二十四頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練技術(shù)等長(zhǎng)練習(xí)：最早開始肌肉收縮再學(xué)習(xí)，神經(jīng)肌肉控制股內(nèi)側(cè)肌有效訓(xùn)練 =伸直位等長(zhǎng)練習(xí)+生物反響第二十五頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練-肌肉等長(zhǎng)練習(xí) 方法： 1.持續(xù)6秒 10秒 2.

8、等長(zhǎng)抗阻 3.多點(diǎn)等長(zhǎng) PCL：0-60第二十六頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練-直腿抬高方法伸直-繃緊-抬腿-放下-放松對(duì)側(cè)腿屈曲以固定骨盆不大于45 早期支具保護(hù)使用注意股直肌作用有限即使增加阻力，不能替代全范圍動(dòng)態(tài)肌肉訓(xùn)練。第二十七頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練-閉鏈訓(xùn)練閉鎖運(yùn)動(dòng)鏈中活動(dòng)，肢體的遠(yuǎn)端固定或在一個(gè)固定面上移動(dòng)產(chǎn)生功能模式下協(xié)同收縮，同時(shí)刺激關(guān)節(jié)周圍感受器，有利于改善穩(wěn)定度和平衡比起高強(qiáng)度阻力下的開鏈訓(xùn)練，它不易引起關(guān)節(jié)、軟組織的刺激承重第二十八頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練-提踵第二十九頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練-半蹲第三十頁，共四十四頁。其他閉鏈訓(xùn)練方法上下樓梯 從好上壞下 壞上好下跑步器械：

9、滑雪板、下肢閉鏈練習(xí)器、踏步機(jī)第三十一頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練-開鏈抗阻運(yùn)動(dòng)阻力：自身體重、沙袋、器械特點(diǎn)：全ROM的訓(xùn)練ACL：3M內(nèi)慎行0-30 股四頭肌抗阻PCL：3M后 腘繩肌開鏈抗阻第三十二頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練-等速肌力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)角速度固定阻力可變、適宜、平安股四頭肌和腘繩肌同時(shí)訓(xùn)練肌力、耐力防剪力ACL4 M以后PCL6-8 M以后多點(diǎn)等長(zhǎng)短弧向心離心訓(xùn)練與測(cè)試第三十三頁，共四十四頁。肌力訓(xùn)練本卷須知訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)結(jié)合防止引起明顯疼痛以閉鏈訓(xùn)練方法為主ACL：腘繩肌PCL：股四頭肌 膝伸肌肌力：屈肌肌力正常 1 ： 0.5ACL重建后 1 ：1患肢肌力=80%健側(cè)第三十四頁，

10、共四十四頁。本體感覺本體感覺：位置覺 肌肉的快速收縮反響 肌張力調(diào)節(jié)平衡 雙腳、單腳、閉眼自行車跑步靈活性訓(xùn)練第三十五頁，共四十四頁。本體感覺-平衡練習(xí)第三十六頁，共四十四頁。本體感覺-固定自行車第三十七頁，共四十四頁。本體感覺-軟墊上慢跑Cutting改變方向第三十八頁，共四十四頁。本體感覺-肌肉靈活性訓(xùn)練第三十九頁，共四十四頁。日常生活能力訓(xùn)練步行訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練第四十頁，共四十四頁。側(cè)身上下樓梯第四十一頁，共四十四頁。其他1 術(shù)后消腫止痛RICE：冰敷、加壓包扎、按摩、CPM2.支具使用：ACL 伸直位，行走或睡覺時(shí)，4周后每天拆下支具作直線行走練習(xí)PCL 一般情況伸直位，除了關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練或監(jiān)督下訓(xùn)練，隨時(shí)穿戴固定物。3.負(fù)重：根據(jù)耐受盡早 重心轉(zhuǎn)移第四十二頁，共四十四頁。膝交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)治療謝 謝第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容總結(jié)膝交叉韌帶重建 術(shù)后康復(fù)。在伸膝過程中始終有一定