2022醫(yī)學(xué)課件呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

1、呼吸系統(tǒng)根底監(jiān)護(hù)第一頁，共三十八頁。呼吸監(jiān)護(hù) 1、一般監(jiān)測 2、通氣功能監(jiān)測 3、呼吸力學(xué)監(jiān)測 4、血流動力學(xué)監(jiān)測 5、氧代動力學(xué)監(jiān)測 6、機(jī)械通氣監(jiān)測第二頁，共三十八頁。呼吸監(jiān)測具體包括如下工程：臨床觀察，物理檢查、放射線檢查、動脈血?dú)狻⒊睔饬?、通氣量、吸氣力量、生理死腔、死腔量潮氣量、氣道壓力、氣道阻力、胸?肺順應(yīng)性、分流率和氣體成份測定等，有時還須包括腎功能和循環(huán)功能監(jiān)測。第三頁，共三十八頁。一、 一般觀察1. 呼吸道的通暢：氣道分泌物增加時應(yīng)注意吸痰，氣管插管或氣管切開患者應(yīng)預(yù)防痰痂堵塞管道，氣管切開金屬套管應(yīng)防止氣囊滑脫。 氣管套管位置 氣道內(nèi)導(dǎo)管可靠性、是否漏氣 套管周圍組織損傷

2、，長期患者警惕 氣管切開感染預(yù)防 第四頁，共三十八頁。2. 呼吸頻率和節(jié)律：呼吸頻率正常為1218次/分，低于10次/分或高于20次/分均提示有潛在的呼吸功能不全； 32min常表現(xiàn)為明顯的呼吸窘迫，同時注意觀察呼吸深度和節(jié)律。第五頁，共三十八頁。3、胸廓運(yùn)動 上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽動 下呼吸道阻塞：呼吸困難、哮鳴音、呼氣延長 反常呼吸：多根多處肋骨骨折致連枷胸第六頁，共三十八頁。第七頁，共三十八頁。4、 呼吸音：局部呼吸音降低或消失說明肺不張、胸腔積液或氣胸；干鳴音表示氣道內(nèi)分泌物多；局限性的濕羅音多為肺部感染，炎性滲出；肺水腫時雙肺滿布細(xì)濕羅音。呼吸音不對稱，除表示一側(cè)肺不張、炎癥或

3、氣胸外，在插管的病人還提示導(dǎo)管位置過深。第八頁，共三十八頁。二、通氣功能監(jiān)護(hù)1、潮氣量：平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣量。正常為57ml/kg左右。如胸廓活動小或呼吸淺快，潮氣量下降，有效氣體交換更少，可造成通氣缺乏。且易導(dǎo)致肺不張。當(dāng)潮氣量小于5ml/kg時，即為接受人工通氣的指征。第九頁，共三十八頁。2. 肺活量：正常為6080ml/kg，是反映通氣貯備能力的指標(biāo)，同時還能反映患者咳嗽去除能力。肺活量10ml/kg時，提示有潛在的呼吸衰竭。第十頁，共三十八頁。3、每分鐘通氣量：由潮氣量與呼吸頻率的乘積獲得，正常成人為57L/min。4、每分鐘肺泡通氣量：為潮氣量減去無效腔量后再乘呼吸頻率。

4、肺泡通氣量缺乏可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，通氣量大多致呼吸性堿中毒。解剖或生理死腔的增大，皆可致肺泡通氣減低。第十一頁，共三十八頁。5、死腔通氣比例VD/VT； VD：無助于二氧化碳呼出局部的通氣量。 VT：潮氣量。 VD/VT：是指二氧化碳從肺內(nèi)排出效率的指標(biāo)。健康人在靜息狀態(tài)下，其約占潮氣量的25至35%。 計算公式：VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2第十二頁，共三十八頁。6、肺內(nèi)氧合功能： (1) 肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2： 海平面吸空氣時： P(A-a)O2=(20- PaCO21.25)- PaO2 正常3.5kPa。 吸純氧15min后： P(A

5、-a)O2=(100-6.3- PaCO2)- PaO2 正常1.8 機(jī)械通氣指征 2.0 機(jī)械通氣病人脫機(jī) 的相對禁忌證 第十四頁，共三十八頁。 (3) 肺內(nèi)分流(Qs/Qt)：按以下公式粗略估計。 Qs/Qt (%)=(700- PaO2)5/100 PaO2單位為mmHg 意義：30% 通常需要顯著的心肺支持第十五頁，共三十八頁。 (4) 通氣-血流比(VA/QC)：必須通過漂浮導(dǎo)管監(jiān)測獲得動脈血、混合靜脈血CO2含量(CaCO2、CVCO2)和PaO2，按下式計算。 VA/QC=2.58(CVCO2-CaCO2)/ PAO2， 正常為0.8左右。第十六頁，共三十八頁。 7、功能殘氣量：

6、平靜呼吸后肺臟所含氣量，正常男性約為2300ml，女性約為1580ml。功能殘氣量減少，使呼氣末局部肺泡發(fā)生萎縮，流經(jīng)肺泡的血液就會因無肺泡通氣而產(chǎn)生分流。而當(dāng)呼氣阻力增大時，由于氣流速減慢，氣體未全呼出時下一次吸氣又重新開始，使功能殘氣量增加。第十七頁，共三十八頁。三、呼吸力學(xué)監(jiān)測1、氣道壓力監(jiān)護(hù)：保證機(jī)械通氣更舒適，有助于估計氣道阻力增高的潛在原因，可評估胸肺的彈性回縮力，評估心血管可能受到的壓力，估計呼吸肌的力度和呼吸能力。第十八頁，共三十八頁。氣道壓力包括吸氣峰壓(PIP)和靜態(tài)壓力，是反映氣道阻力和胸肺彈性回縮力的指標(biāo)。由此可以計算出氣道阻力和順應(yīng)性。氣道阻力=(PIP-靜態(tài)壓-PE

7、EP)/吸氣流速 正常值為23cmH2O/L/Sec順應(yīng)性=潮氣量/(靜態(tài)壓-PEEP) 正常值為100ml/cmH2O。第十九頁，共三十八頁。氣道阻力增高：見于峰值流速增大時、氣管導(dǎo)管太細(xì)或阻塞、支氣管痙攣或支氣管炎、粘液栓形成。胸肺順應(yīng)降低：見于急性肺水腫、氣胸、胸腔積液、胸廓固定、肺不張、肺炎、肺挫傷、肺栓塞等病變的早期。第二十頁，共三十八頁。2、吸氣力：即病人在吸氣時對抗完全阻塞道20秒的條件下所發(fā)生的低于大氣壓的最大氣壓。正常值為-7.35至-9.8kPa (-75至-100cmH2o，吸氣力下降，表示呼吸肌收縮力減退。第二十一頁，共三十八頁。四、 吸入、呼出氣體的監(jiān)護(hù)1、氧：根據(jù)吸

8、氧濃度及監(jiān)測動脈氧分壓，可獲得氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，正常應(yīng)超過350，由此評估肺泡換氣功能。2、二氧化碳：通過特殊探頭監(jiān)測呼出氣體PECO2，由此可推算死腔通氣、二氧化碳產(chǎn)生量及其他生化指標(biāo)。第二十二頁，共三十八頁。3、血?dú)夥治觯涸u價肺泡的通氣功能及體液的酸堿度，通過動脈采血測定。經(jīng)皮測定血的氧及二氧化碳分壓等，提供了非創(chuàng)傷性的動脈血?dú)獗O(jiān)測法，但不適用于低灌注的病人。 正常值：氧分壓：80110mmHg；氧飽和度97100%；二氧化碳分壓：3545mmHg第二十三頁，共三十八頁。五、血液動力學(xué)監(jiān)測 作為肺功能測定的重要參考指標(biāo)，通過Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管獲得。相關(guān)指標(biāo)為：肺動

9、脈壓力PAP、肺動脈嵌入壓PCWP、肺循環(huán)阻力PVR、心輸出量CO及肺動脈內(nèi)的混合靜脈血做血?dú)夥治龅?。其將有助于呼吸功能狀態(tài)的診斷與鑒別診斷。第二十四頁，共三十八頁。六、機(jī)械通氣的監(jiān)測 有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣 控制呼吸和輔助呼吸 定容、定壓、定時和流速轉(zhuǎn)換呼吸機(jī) 一機(jī)械通氣分類 第二十五頁，共三十八頁。機(jī)械通氣應(yīng)用適應(yīng)征通氣缺乏導(dǎo)致動脈二氧化碳蓄積，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。各種病理因素造成肺損傷后的低氧血癥，表現(xiàn)為代謝性酸中毒。呼吸動力缺乏，導(dǎo)致通氣缺乏。 第二十六頁，共三十八頁。禁忌征相對 巨大肺大泡 氣胸、縱膈氣腫未引流 支氣管胸膜瘺 大量胸腔積液 大咯血后氣道未通暢 第二十七頁，共三十八頁。機(jī)械

10、通氣目標(biāo)提供足夠的肺泡通氣提供足夠的氧合，最低的吸入氧濃度促進(jìn)患者與呼吸機(jī)同步性，減少呼吸功預(yù)防和減少肺泡諉陷防止肺泡過度膨脹和自動PEEP的形成第二十八頁，共三十八頁。通氣模式1 控制呼吸(IPPV)-容量、壓力同步間歇指令通氣(SIMV)呼氣末正壓通氣(PEEP)分鐘指令通氣(MMV)持續(xù)氣道正壓(CPAP)反比通氣(IRV)第二十九頁，共三十八頁。通氣模式2 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)容量支持通氣(VS)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)氣道持續(xù)氣流-容量第三十頁，共三十八頁。Vt：68ml/kgf：1218次/分I/E：1:1.52.0FiO2：60%PEEP

11、：15cmH2O無創(chuàng)通氣：CPAP、PEEP 410cmH2O PSV 1020cmH2OSens：15cmH2O；35L/min二參數(shù)設(shè)置 第三十一頁，共三十八頁。 Paw：540cmH2O MV：415L/min R：30次/分 Ta：810秒；Fa：1218次/分三報警設(shè)置 第三十二頁，共三十八頁。1、氣道高壓報警管道和氣道因素：管道受壓、打折、積水；氣管套管痰痂形成，套管頂端貼壁。氣道分泌物增加，痰栓形成；支氣管痙攣。肺和胸腔因素：肺泡、肺間質(zhì)滲出增加，感染加重；胸腔積液，氣胸，反常呼吸。人機(jī)對抗因素：咳嗽，自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)四報警監(jiān)護(hù) 第三十三頁，共三十八頁。2、氣道低壓報警管道

12、和氣道因素：管道漏氣、連接部位脫落，氣管套管氣囊損壞。人機(jī)對抗因素：自主呼吸過強(qiáng)。第三十四頁，共三十八頁。3、通氣缺乏報警管道和氣道因素：管道漏氣、連接部位脫落，氣管套管氣囊損壞。較氣道低壓報警敏感。人機(jī)對抗因素：人機(jī)對抗。第三十五頁，共三十八頁。4、呼吸頻率過快報警人工氣道不適應(yīng)，恐懼心理；氣道分泌物，咳嗽；呼吸模式、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；發(fā)熱、耗氧增加；支氣管痙攣、氣胸、胸腔積液；心功能不全、容量缺乏；病情加重，缺氧。其他報警未及時處理均可導(dǎo)致呼吸頻率加快。 第三十六頁，共三十八頁。5、吸氧濃度報警：供氧氣源壓力缺乏，氧氣探頭故障。6、呼吸機(jī)工作壓力缺乏報警：壓縮泵工作故障或壓縮空氣氣源壓力缺乏。第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容