內(nèi)科學(xué)課件-原發(fā)性支氣管肺癌

1、原發(fā)性支氣管肺癌 primary bronchogenic carcinoma一、概述 lung cancer(肺癌,支氣管肺癌):是原發(fā)于支氣管粘 膜和肺泡的腫瘤。 轉(zhuǎn)移性肺癌與氣管癌 發(fā)病情況： 是最常見的惡性腫瘤。 今后30年我國居民的主要死因 男性第一位，女性僅次于乳腺癌為第二 NSCLS占75%80%，總的5年存活率13% 總的死亡率乳腺癌+卵巢癌+大腸癌，20年未變。 流行病學(xué)： 特點： 1、發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，尤其是女性； 2、有區(qū)域差異性工業(yè)發(fā)達(dá)的國家及地區(qū)高發(fā)； 我國上海、北京、東北和沿海大城市、云南的 宣威與個舊市（41.18/10萬，48.26%） 3、發(fā)病率與年齡呈

2、正相關(guān)性 30歲前少發(fā)病，40歲后，50歲后， 6570歲達(dá)高峰，70歲后 4、性別：男性女性 男性 女性類型病人數(shù)標(biāo)化率1/10萬類型病人數(shù)標(biāo)化率1/10萬1肺癌266653.0乳腺癌174838.22胃癌181836.8肺癌122921.03肝癌122126.2胃癌102018.14結(jié)腸癌75915.7結(jié)腸癌83415.05直腸癌53411.0肝癌4698.46食管癌4649.4直腸癌4508.57前列腺癌4027.7胰腺癌3525.88膀胱癌3998.1卵巢和其他3508.09胰腺癌3737.7膽囊和其他3315.410腎和其它部位2665.8子宮體癌2826.2 2000年上海市惡性腫

3、瘤發(fā)病率腫瘤 2003 23(6) 532二、病因及發(fā)病機理1、外因：吸 煙： 85%90%的肺癌與吸煙有關(guān)（吸煙量、煙年、 初始吸煙年齡）；煙草為致癌物質(zhì)； 戒煙者患肺癌的風(fēng)險度處于戒煙時的水平，不隨年 齡的增長而增加； 4種內(nèi)型均與吸煙有關(guān)肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌、腺癌 大細(xì)胞癌； 被動吸煙易患肺癌職業(yè)性因子：石棉、煤焦油、砷、硅塵、電離輻射等花崗巖釋放的氡氣與吸煙有協(xié)同致癌作用；（2530倍）2、內(nèi)因：遺傳易感性 慢性肺部感染 免役功能低下 保護因子：飲茶、Vc發(fā)病機理腫瘤的發(fā)生發(fā)展是多因素、多階段的，與環(huán)境因素密切相關(guān)的疾病，70%的腫瘤由環(huán)境因素引起。環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)致癌物與促致癌物（致癌

4、物前提）體內(nèi)代謝激活成活性致癌物與DNA、RNA等結(jié)合成復(fù)合物上皮化生發(fā)生癌變。三、解剖及淋巴引流右肺：3+10左肺：2+8肺的淋巴引流鱗癌25%50%腺癌60%70%肺尖癌30%SCLC90%100%縱隔淋巴結(jié)解剖分區(qū)與CT表現(xiàn)要點 縱隔淋巴結(jié)解剖分區(qū) CT表現(xiàn)要點 高位縱隔區(qū)1區(qū)：最高位上縱隔，氣管前淋巴結(jié)左右頭臂靜脈合成上腔靜脈之頭側(cè)2區(qū)：氣管旁淋巴結(jié)1區(qū)尾側(cè)，3區(qū)：氣管（縱隔）前、后淋巴結(jié)右肺動脈干或氣管分叉上4區(qū)：氣管分叉處淋巴結(jié)（含奇V處）奇靜脈弓及下方，企管分叉處兩側(cè)主動脈去5區(qū)：主動脈下淋巴結(jié)主肺動脈窗處6區(qū)：升主動脈旁淋巴結(jié)主動脈旁低位縱隔區(qū)7區(qū)：隆突下淋巴結(jié)氣管分叉下8區(qū)：

5、食管旁淋巴結(jié)左右主支氣管分叉平面，食管旁9區(qū)：肺下韌帶淋巴結(jié)下肺靜脈腹側(cè)肺門區(qū)10區(qū)：肺門淋巴結(jié)主支氣管周圍支氣管肺門11區(qū)：肺葉間淋巴結(jié)肺內(nèi)12區(qū)：葉支氣管淋巴結(jié)肺內(nèi)13區(qū)：段支氣管淋巴結(jié)肺內(nèi)14區(qū)：段以遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié)肺內(nèi)右肺淋巴結(jié)擴散特點： 1、氣管、支氣管上縱隔淋巴結(jié)右上縱隔淋巴結(jié) 氣管旁淋巴結(jié)右斜角肌或頸深淋巴結(jié)； 2、右肺上葉癌很少累及隆突下及對側(cè)縱隔淋巴結(jié)。左肺癌隆突下及對側(cè)縱隔淋巴結(jié)擴散途徑直接蔓延胸壁心包上腔靜脈喉返神經(jīng)食管、氣管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移四、肺癌的病理分類鱗癌腺癌：腺泡狀、乳頭狀、細(xì)支氣管肺泡、有粘液實體瘤小細(xì)胞癌：燕麥型、中間型、混合型大細(xì)胞癌：透明細(xì)胞、巨細(xì)胞腺鱗

6、癌 類癌 支氣管腺體癌：腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌其他：癌肉瘤、肉瘤、混合瘤等五、臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 咳嗽 咯血、咳血、痰中帶血等 喘鳴（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀 1. 胸悶、憋氣、呼吸困難，胸痛、胸水 2. 聲音嘶啞，吞咽困難 3. 心包填塞 4. 體重下降、發(fā)熱等 5. 上腔靜脈壓迫綜合癥（SVCS） 6. Horner綜合征 Horner綜合征 病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀、體征 1、腦轉(zhuǎn)移 2、骨轉(zhuǎn)移 3、肝轉(zhuǎn)移 4、腎上腺轉(zhuǎn)移 5、皮膚轉(zhuǎn)移 6、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（四）肺外表現(xiàn)1、肥大性骨關(guān)節(jié)?。鸿蒲b指、骨關(guān)節(jié)肥大、指（趾） 端疼痛、甲床周圍

7、紅暈2、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂：肺癌分泌異位激素和內(nèi)似物 ACTH、MSH、ADH、GTH、TSH、HCG、GH、PRL、PG等 異源內(nèi)分泌綜合征（5%12%），SCLC（14%21%）3、高鈣血癥：鱗癌多見，1517mg/100ml，神經(jīng)、腎臟、 胃腸功能失調(diào)三大癥狀。4、皮膚病變5、神經(jīng)肌肉綜合征6、內(nèi)癌綜合征（5-TH）分泌過多（燕麥細(xì)胞癌、腺癌）： 喘鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚 潮紅等六、輔助檢查1、影像學(xué)檢查：胸片、CT、MRI、PET、ECT、BUS2、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查：纖支鏡及手術(shù)切除標(biāo)本， 經(jīng)皮肺穿刺活檢，縱隔鏡檢查，痰檢3、腫瘤標(biāo)記物七、TNM分期（NSCLC）

8、 AJCC/UICC 2002年的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（之一）1、原發(fā)腫瘤（tumor）2、區(qū)域淋巴結(jié)（node) Nx、N0 N1：同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大 N2：同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié) N3：對側(cè)肺門、對側(cè)縱隔，同側(cè)/或?qū)?cè)斜角肌淋 巴結(jié)和或鎖骨上淋巴結(jié)。3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0、M1Tx原發(fā)腫瘤不能評價：痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤最大徑3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管及以上（即沒有累及主支氣管）T2以下任何一點：腫瘤最大徑3cm；累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但

9、不累及全肺T3任何大小,直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者:胸壁（上溝癌）、膈肌、縱隔胸膜、心包，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)T1T2T3T4M1N0abbbN1abaN2aN3bTNM分期（NSCLC）SCLC的分期局限期：局限于一側(cè)胸腔，即同側(cè)肺門、 縱隔、鎖骨上，同側(cè)胸腔積液廣泛期：超出一側(cè)胸腔，SVCS、肋骨轉(zhuǎn)移、 聲帶麻痹診 斷肺癌的早期診斷線索： 不明原因的刺激性咳嗽2-3周, 原因不明的持續(xù)痰中帶血者; 原因不明的

10、四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指 原因不明的肺空洞; 反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎;鑒別診斷 肺結(jié)核球 直徑約cm好發(fā) 肺尖邊界清密度 高、壁薄規(guī)則。八、治療原則（一）NSCLC的治療原則： 1、A（T3N1）首選手術(shù)治療，術(shù)前化療可提高 生存率，N1術(shù)后放化療無明顯的收益； 2、N2縱隔淋巴結(jié)陽性者可行術(shù)后3DCRT放療； 3、T3N3（ B）期患者手術(shù)無效，放化綜合治療為標(biāo) 準(zhǔn)治療方案。 （1）放化綜合治療優(yōu)于單純放療（包括超分割放療） 及單純化療； （2）同步放化療優(yōu)于序貫放化療； （3）同步放化療+鞏固化療優(yōu)于誘導(dǎo)化療+同步放化療 3、期患者：化療+局部姑息性放療（二）SCLC的治療原則： 局限期：

11、1、化放綜合治療優(yōu)于單純放療與化療； 2、早加放療優(yōu)于晚加放療； 3、放療范圍以化療后的范圍為主； 4、CR患者應(yīng)行全腦預(yù)防照射。 廣泛期：化療為主，配合姑息性放療。（三）肺癌的放射治療1、放療前的準(zhǔn)備（1）明確診斷與分期；（2）確立放療目的；（3）全身狀況與心理準(zhǔn)備2、放療適應(yīng)證（1）拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的；（2）術(shù)中肉眼殘留；切緣（+）；縱隔淋巴結(jié)未清掃；（3）術(shù)后病理示N1、N2或淋巴結(jié)包膜穿破、淋病管及 脈管癌栓3、禁忌證：相對（1）大量的惡性胸水未控；（2）惡病質(zhì)者 4、照射范圍 期：腫瘤區(qū)+12cm； 身體狀況良好者+肺門及縱隔淋巴結(jié) 、期：腫瘤區(qū)+肺門淋巴結(jié)+/-縱隔淋巴結(jié) 術(shù)

12、前RT：腫瘤區(qū)+肺門淋巴結(jié)+縱隔淋巴結(jié) 術(shù)后RT： 1）縱隔淋巴結(jié)清掃且Ln（-），照殘留部位或切緣； 2）N1、N2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)+同側(cè)肺門+兩上縱隔； 3）N1、N2+殘留：殘留部位+同側(cè)肺門+縱隔5、照射體積GTV ：原發(fā)腫瘤+所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域，肺內(nèi)病灶在肺 窗勾畫，縱隔病變在縱隔窗勾畫。CTV： GTV外放8mm，一般不超過解剖邊界。 PTV： CTV加腫瘤運動范圍，再加上7mm的擺位誤差。 布野方法解決肺癌呼吸運動影響方法1、充分考慮呼吸運動所致PTV大小 a) 在呼吸不同時相采集CT圖像，然后將吸和呼氣圖 像融合以幫助確定PTV b) 慢速CT掃描 C) PET或ECT/PET來

13、獲得PTV信息2、降低呼吸運動 a)呼吸門控系統(tǒng) b)病人處于深吸氣相時照射3、呼吸跟蹤治療：病人自主控制呼吸ICRU 62 號報告(對50號報告的補充)： PTV體內(nèi)器官生理運動+治療重復(fù)性誤差 體內(nèi)邊界 ( internal margin , IM) 內(nèi)在靶體積 (internal target volume , ITV) 是在 CTV 外加 IM 擺位誤差邊界 ( setup margin ,SM) ITV 外再擴大一定的邊界 ,用于補償每次放療擺位重復(fù)性誤差和治療設(shè)備誤差等不確定因素。6、照射劑量：1） 、 、期根治性RT 常規(guī)分割1.82.0Gy/f/d， 5f/w， 亞臨床病灶40

14、50Gy/45w， 腫瘤區(qū)域6070Gy/67w； 超分割1.2Gy/f/Bid(間隔6h以上）， 5f/w，69. 6Gy SCRT、3D-CRT、IMRT可增加單次劑量，減少分 割次數(shù)。 2）術(shù)前RT：常規(guī)分割，40Gy; 3）術(shù)后RT：腫瘤殘留6064Gy（5070Gy）； 切緣陽性60Gy+/-；N1N2亞臨床4060Gy；4）姑息性RT惡性胸水消除胸水后行全胸膜腔RT或局部腫瘤姑息RT上腔靜脈壓迫綜合征受壓的上腔靜脈、原發(fā)腫瘤、肺 門、縱隔。腦轉(zhuǎn)移：全腦+/-局部RT，3040Gy；骨轉(zhuǎn)移：常規(guī)分割40GY; 多發(fā)性核素+累及野 非 常 規(guī)30Gy/10f；2025Gy/23w； 45Gy/f，23f/w 脊髓壓迫癥：常規(guī)照射4050Gy（Dxm+脫水）7、放療并發(fā)癥與照射體積有關(guān)3DCRT、IMRT限定： 肺Dmean20Gy 食管V5020%，Dmax 80Gy 心臟V6533%， V5067%放射性食管炎；放射性氣管、支氣管炎；放射性肺炎（RIP）： 照射體積、分次劑量、總劑量、肺基礎(chǔ)功能 個體敏感性等密切相關(guān)，發(fā)生率10%20%心臟反應(yīng)：ST段改變、心機收縮力降低 （無特效方法）放射性脊髓炎：10%15%，一過性。放射性皮膚反應(yīng)九、預(yù)后NSC