內(nèi)科學(xué)課件-鼻咽癌

1、鼻咽癌Carcinoma of nasopharynx主要內(nèi)容概述流行病學(xué)病因及發(fā)病因素應(yīng)用解剖病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷TNM分期放射治療 概述 1 頭頸部惡性腫瘤占首位。2 病變部位：好發(fā)于鼻咽粘膜上皮，向 上侵至顱底，向下轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。3 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診漏診。4 治療方法：首選放療，五年生存率約 34-53%。流行病學(xué)1 地理分布：2 人群分布：3 種族分布：病因1 環(huán)境因素2 EB病毒3 遺傳因素應(yīng)用解剖 鼻咽腔： 咽隱窩： 咽旁間隙： 咽后間隙： 顳下窩： 翼腭窩： 淋巴引流： 8 血管供應(yīng)： 鼻咽腔部位：位于鼻腔后部，前后徑cm上下左右徑cm。 前壁： 鼻中隔

2、后緣及后鼻孔。后壁：頂壁向后下方延伸。頂壁：蝶骨與斜坡的一部分。底壁：部分軟腭，懸雍垂根部第 頸椎。側(cè)壁：咽鼓管開口向鼻咽腔突出。 咽隱窩：咽鼓管上唇后上方 之側(cè)窩處，咽隱窩 與破裂孔之間相隔 1cm ，腫瘤向上進(jìn) 入海綿竇累及顱神 經(jīng)。 病理原位癌微小浸潤癌浸潤癌 高分化鱗癌 中分化鱗癌 低分化鱗癌 占絕大多數(shù)。 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 泡狀核細(xì)胞癌未分化癌臨床表現(xiàn)1 頸部淋巴結(jié)腫大 2 鼻出血及回吸性涕血 3 耳鳴、聽力下降 4 鼻塞 5 頭痛 6 張口困難7 顱神經(jīng)癥狀鼻咽癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移輔助檢查 間接鼻咽鏡：好發(fā)部位。 鼻咽活檢。 影像學(xué)檢查：X線平片，鼻咽 側(cè)位片，CT檢查

3、，MR檢查。 免疫血清學(xué)檢查：VCA-IGA抗 體。鼻咽鏡檢查間接鼻咽鏡檢查優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用微小早期鼻咽癌病灶的檢出缺點(diǎn)：咽反射敏感者不宜張口困難者不宜電子鼻咽鏡檢查優(yōu)點(diǎn)咽反射敏感者不受張口困難限制有圖像記錄缺點(diǎn)存在視野盲區(qū)：遺漏鼻咽頂前壁微小腫瘤活檢鉗口只有2.5mm，咬取組織過小影響病理診斷鼻咽鏡檢查鼻咽癌的影像學(xué)檢查CT檢查的優(yōu)點(diǎn)對(duì)骨皮質(zhì)顯示佳MR檢查的優(yōu)點(diǎn)對(duì)軟組織顯示更清晰三維圖像顯示顱底骨質(zhì)異常的敏感性高顯示鼻咽粘膜線和咽顱底筋膜顯示咽后淋巴結(jié)和頸淋巴結(jié)優(yōu)于CT顯示頭長(zhǎng)肌受侵程度早期鼻咽癌的MR表現(xiàn)鼻咽粘膜局限性增厚，甚至形成腫塊早期病變位于咽隱窩占80% 楔狀型腫塊型增厚型咽

4、隱窩內(nèi)鼻咽癌侵犯咽旁間隙鑒別診斷鼻咽腫塊（1）鼻咽增殖體 （2）鼻咽結(jié)核 （3）鼻咽脊索瘤 （4）纖維血管瘤 （5）壞死性肉芽腫頸部腫塊 （1）淋巴結(jié)炎 （2）淋巴結(jié)核 （3）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 （4）惡性淋巴瘤TNM(福州92)T1：局限于鼻咽腔T2：局部浸潤，鼻腔，口咽，莖突前間隙，軟腭，頸椎前軟組織，頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯。T3：頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底，翼突區(qū)，翼腭窩受侵。T4；前后組顱神經(jīng)同時(shí)損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，第1-2頸椎受侵。N0：未捫及腫大淋巴結(jié)。N1：上頸淋巴結(jié)直徑小于4cm活動(dòng)。N2：下頸淋巴結(jié)腫大或上頸淋巴結(jié)直徑4-7cm。N3：鎖骨上區(qū)

5、淋巴結(jié)或直徑大于7cm，或固定及皮膚浸潤。Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 兩種分期之間的分歧（17:10）1. T分期的分歧： 受侵部位 福州92分期 UICC現(xiàn)分期1.咽旁間隙*T2T3*T2b2.軟腭或頸椎前軟組織T2（未定）3.副鼻竇T4T34.翼突區(qū)或翼腭窩 T3（未定） 5.單前組或后組顱神經(jīng) T3T46. 喉咽 （未定） T47.第1、2頸椎 T4（未定） 2. N分期的分歧分上、下頸，還是分單、雙側(cè)？ 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小，分兩個(gè)界限（4cm和7cm），還是一個(gè)界限（6cm）？ 是否保留淋巴結(jié)的活動(dòng)度分級(jí)？治療原則 首選放療特殊情況特殊對(duì)待 術(shù)前放療 術(shù)后放療 化療放射治療放射

6、治療適應(yīng)癥根治性放療姑息性放療高 低放射治療禁忌癥放射治療原則首程放療以體外放療為主，必要時(shí) 腔內(nèi)治療，主次順序不能顛倒。 放射源：高能量，皮膚量低，骨吸 引小的射線。 體外照射范圍：腫瘤侵犯范圍，顱 底，頸部預(yù)防。腔內(nèi)照射范圍緊貼 瘤塊。 利用多野，縮野，改變?nèi)肷浣嵌鹊?技術(shù)保護(hù)正常組織在耐受量以下。 因病情而異，因人而異，及時(shí)制定 調(diào)整放療計(jì)劃不能一成不變。放射治療設(shè)備鈷60 r 射線46 Mv X射線 射線常用照射野耳前野面頸聯(lián)合野鼻前野耳后野 顱底野頸部切線野耳前野（1）界限： 上界：顱底線上1-1.5cm，1.5-2.5cm。 后界：外耳孔后緣，頸動(dòng)脈鞘區(qū) 的至耳孔后0.5-1.5c

7、m。 前界：耳屏前5-6cm。 下界：1/2口咽，鼻唇溝與耳垂下12 cm連線。大小： 67 ，78 （cm）耳前野（2）主野：適用于T1T2N0患者或晚 期縮野推量。優(yōu)點(diǎn)：野小，照射體積小，正常組 織損傷小，擺位方便重復(fù)好 ，劑量均勻。缺點(diǎn)：未能包括口咽，咽旁間隙的 后下部分，與頸 部切線野重 疊，可能欠量、高量。耳前野面頸聯(lián)合野 （1）界限：上界：同耳前野。 前界：同耳前野。 下界：平喉結(jié)水平，或視頸淋 巴結(jié)位置而定。 后界：斜方肌前緣。大?。?1113 （cm）面頸聯(lián)合野（2） 主野：適用于中晚期鼻咽癌。優(yōu)點(diǎn)：原發(fā)灶，上頸淋巴結(jié)同一野內(nèi)， 無重疊，遺漏，適用于：腫瘤侵犯 廣泛，累及口咽，

8、后顱窩，或頸淋 巴結(jié)巨大至下頜角，耳后者。缺點(diǎn)：設(shè)野不規(guī)則，擺位復(fù)雜，重復(fù)差。 照射體積大，反應(yīng)重，腦干脊髓受量 高。面頸野頸部切線野 全頸前切線野全頸后切線野半頸切線野頸部切線野常用照射野組合方式耳前野+頸部切線野面頸聯(lián)合野+頸部切線野耳前野+鼻前野耳前野+眶下野 放療時(shí)間劑量，分割次數(shù)鼻咽部 6575Gy/6-8周 1.82Gy/次 5次/周頸部淋巴結(jié) （）預(yù)防量 50Gy （）6065Gy放射反應(yīng)及處理 口干，腮腺急性反應(yīng)。口腔，口咽粘膜急性反應(yīng)。 皮膚反應(yīng)。 面部皮下水腫。 急性蜂窩織炎。 中耳炎。放療后遺癥 放射性齲齒 皮膚損傷 軟組織纖維化 張口困難 放射性頜內(nèi)骨髓炎 放射性腦病

9、脊髓損傷 療效預(yù)后1 療效：5年約40%2 影響預(yù)后的因素：臨床分析，病理類型，治療計(jì)劃，鼻咽頸部穿刺活檢。3 死因：遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移4245.5%鼻咽癌常規(guī)放療流程 定位片拍攝（體位頭枕、固定）照射野設(shè)計(jì)在定位片上勾畫照射野在模擬機(jī)校對(duì)模板加速器射野驗(yàn)證片鼻咽癌常規(guī)放療流程Shaper整體鉛模治療機(jī)EPID/射野驗(yàn)證膠片劑量計(jì)算實(shí)施治療與模擬定位片比對(duì)MLC定位片確定的靶區(qū)IMRT應(yīng)用于鼻咽癌 鼻咽部是進(jìn)行3DCRT/IMRT治療的理想部位器官移動(dòng)少與許多正常器官臨近，如腦、脊髓、視神經(jīng)、眼球等劑量效應(yīng)關(guān)系靶區(qū)定義GTV： 腫瘤區(qū)（gross tumor Volume）包括臨床檢查和影像學(xué)檢查能夠診

10、斷出的、腫瘤的范圍，包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶CTV：臨床靶區(qū)（clinical target volume） 亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍PTV：計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume）包括：照射中患者器官的移動(dòng)、 由于擺位、治療中患者體位的重復(fù)性誤差、 靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍，CTV + 0.5cm鼻咽腔、鼻腔及上頜竇后1/3、后組篩竇、蝶竇下部、咽旁間隙、頸動(dòng)脈鞘區(qū)、翼腭窩、顱底、斜坡、巖尖頸淋巴結(jié)：上頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅照射上頸部，上頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則要照射全頸CT模擬掃描的要求掃描體位：面罩固定，頭中立位（聽眥線與床面垂直）掃描層厚：

11、5mm增強(qiáng)掃描：造影劑注射速度1.5ml/sMRI 定位( GE Signa 1.5 Tesla ): 戴面罩固定 從眼眶頂?shù)?C4 下緣 TorsoPA 線圈 T1WI,T2WI，增強(qiáng) T1WI(FSPGR，F(xiàn)LIP 85，TR 200ms，TE 2.5ms). 層厚: 5 mm.CT MRI 融合T1 病灶GTV-MRI 和 GTV-CT 無明顯差異T2病灶GTV-CT大于 GTV-MRIT2病灶GTV-CT大于 GTV-MRI T3 病灶在CT和MRI上所顯示的 GTVT4病灶GTV-MRI大于CTV-CT GTV-MR 和GTV-CT的大小比較62例患者總體上GTV-MR GTV-CT

12、（Z=3.036,p=0.002)T1病例，GTV-CT和GTV-MR沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=0.178,p=0.859)T2病例, GTV-CTGTV-MR(Z=2.707,p=0.007)T3病例，GTV-MRGTV-CT （Z=2.197,p=0.028） T4病例， GTV-MRGTV-CT （Z=3.111,p=0.002）-6880/32f - 6000 - 5000 鼻咽顱底部等劑量線分布圖蝶竇底壁 CTV前界：后組篩竇后界：斜坡后緣外界：翼腭窩外緣，卵圓孔外緣鼻咽層面 CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣鼻咽層面 CTV前界：鼻中隔后1/3后

13、界：枕骨前緣外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣第一頸椎層面 CTV前界：翼突內(nèi)外板的前緣后界：頸椎前緣外界：翼內(nèi)肌1/2，莖突內(nèi)緣C1 C2 椎間盤層面 CTV前界：懸雍垂前緣后界：椎體前緣外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌內(nèi)緣RTOG標(biāo)準(zhǔn) Gregoire V, Radiother Oncol, 2003,69:227-236統(tǒng)一規(guī)定，方便臨床交流合作為No 頸部靶區(qū)的勾畫提供參考C2下緣層面 頸部CTV（藍(lán)色）前界：翼內(nèi)肌后緣后界：胸鎖乳突肌后緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，腮腺內(nèi)緣內(nèi)界：椎旁肌肉的外緣，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣舌骨上緣 頸部CTV（藍(lán)色）前界：頜下腺后緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：

14、椎旁肌肉的外緣，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣甲狀軟骨上緣 頸部CTV（藍(lán)色）前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動(dòng)脈內(nèi)緣環(huán)甲膜層面 頸部CTV（藍(lán)色）前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動(dòng)脈內(nèi)緣環(huán)狀軟骨下緣 頸部CTV（藍(lán)色）前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動(dòng)脈內(nèi)緣調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量原發(fā)灶GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/FxCTV60

15、 60Gy/30-32Fx 2Gy/FxPTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量頸淋巴結(jié)N+GTV66 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxPTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxCTV60 60Gy/30Fx 2Gy/FxPTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域 CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/FxN0無GTV, 只針對(duì)上頸進(jìn)行預(yù)防性照射CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx

16、 1.8Gy/Fx 腮腺劑量學(xué)要求至少一側(cè)腮腺平均劑量26Gy或至少一側(cè)腮腺50腺體受量30Gy至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受105%的處方劑量的體積應(yīng)20%PTV接受93%的處方劑量的體積應(yīng)110%的處方劑量 處 方 劑 量 原發(fā)灶: GTV-T： 66-70Gy/30-32f/6-6.4w CTV 1： 60-62Gy/30-32f/6-6.4w CTV 2： 54-56Gy/30-32f/6-6.4w 淋巴結(jié): GTV-N： 66-70Gy/30-32f/6-6.4w CTV-N: 54-56Gy/30-32f/6-6.4w 常 用 處 方 劑 量 原發(fā)灶: GTV-T： 225cGy/f , 6975cGy/31f CTV 1： 195cGy/f , 6045cGy/31f CTV 2： 180cGy/f , 5580cGy/31f淋巴結(jié): GTV-N： 215cGy/f , 6665cGy/31f CTV-N: 180cGy/f , 5580cGy/31f 采用均勻7野照射，間隔50度，下頸部切線野銜接 正常器官名稱限定劑量腦干Brain stem (stem) 50Gy脊髓Spinal cord (cord) 40Gy腮腺Parotid 50%體積