婦產(chǎn)科課件-妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的護理

1、 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的護理妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(GTD)：是來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細 胞的一組疾病。主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌第一節(jié) 葡 萄 胎定義-又稱水泡狀胎塊,指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞異常增生，終未絨毛水腫變性，呈相連成串的水泡，狀如葡萄。葡萄胎特點：局限于宮腔，不侵入肌層,不發(fā)生遠處轉移。分為: 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎【病因】不明1.年齡：顯著相關因素 40歲 100kIU/L，持續(xù)不下降 2.超聲檢查： B超:增大子宮內(nèi)落雪征,無孕囊和胎兒結構 多普勒:無胎心，僅血流雜音 3.病理檢查刮宮物病檢確診【鑒別診斷】 流產(chǎn)：易誤診先兆流產(chǎn) 雙胎：子宮大，HCG偏高 羊水過多：子宮增大

2、迅速【預后】 完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宮 4%發(fā)生轉移 部分性葡萄胎 4%發(fā)展為持續(xù)性葡萄胎 一般不轉移HCG正常回歸曲線： 清宮后8周降至陰性， 最長不超過1214周。持續(xù)性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3個月， HCG未降至正常， 呈持續(xù)陽性, 多數(shù)發(fā)生惡變 葡萄胎惡變： 胎塊完全排空后3個月，HCG未降至正常或又上升， 或出現(xiàn)肺或陰道轉移葡萄胎惡變的高危因素（1）血HCG 100，000IU/L；（2）子宮明顯大于停經(jīng)月份， 黃素化囊腫直徑6 cm；（3）年齡40歲者；【處理】1.迅速清除宮腔內(nèi)容物：大管吸宮 輕柔刮宮子宮大于孕12周: 吸刮宮2次（隔1周）刮出物送病檢2.預防性治療

3、：(1)子宮切除： 年齡大于40歲無生育要求者。(2)預防性化療： 有惡變高危因素者。預防性化療指征：年齡大于40歲；清宮前血HCG異常增高；清宮后HCG不呈進行性下降， 持續(xù)不降或升高；子宮明顯大于停經(jīng)月份；黃素化囊腫直徑6cm；滋養(yǎng)細胞不典型增生，或第二次清宮組織仍高度增生；可疑轉移者；無條件隨訪者?！究赡艿淖o理診斷】有感染的危險:與反復出血及貧血,機體抵抗力下降有關活動無耐力:與反復出血或大量出血有關預感性悲哀:與切盼胎兒,又被明確診斷為葡萄胎有關恐懼:與真實或想象的葡萄胎對健康的威脅及將要接受清宮手術有關知識缺乏:缺乏疾病的信息及葡萄胎隨訪的知識【護理措施】1. 心理護理:建立良好的護

4、患關系,鼓勵表達,講解相關知識2. 嚴密觀察病情:腹痛,陰道流血,生命體征3. 做好治療配合:刮宮前準備,術中配合,術后送病檢及護理4. 預防感染:遵醫(yī)囑用抗生素,會陰護理,營養(yǎng)及衛(wèi)生指導5. 健康及隨訪指導:營養(yǎng),活動,睡眠,清潔;正確留置標本;定期隨訪指導【隨訪】1.血HCG測定：清宮后每周一次至正常；正常后： 最初3個月，每周查一次； 第二個3個月每2周查一次； 以后每月一次持續(xù)半年； 第二年改為每半年復查一次， 共隨訪兩年。2.注意轉移癥狀： 陰道流血 咳嗽 喀血 陰道結節(jié)3.其他項目：婦檢 胸片 盆腔B超4.嚴格避孕12年， 宜用外用工具避孕病 例病例：女，32歲,停經(jīng)3個月，不規(guī)則

5、陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。 問題：考慮什么診斷？進一步做什么檢查？復習思考題：1.葡萄胎的組織學特點是什么？2.完全性葡萄胎的臨床表現(xiàn)有哪些？3.名詞解釋：滋養(yǎng)細胞疾病第二節(jié) 侵蝕性葡萄胎 定 義： 葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮外，屬惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。 多在葡萄胎清宮后6個月內(nèi)發(fā)生。【病理】1.大體觀： 子宮肌層內(nèi)見水泡樣組織及凝血塊。2.鏡檢： 病灶中可見絨毛結構或陰影， 滋養(yǎng)細胞有不同程度的增生,具有過度的侵蝕能力。3.組織學分型：根據(jù)滋養(yǎng)細胞增生程度分 型：肉眼見大量水泡,形似葡萄胎，出血少 型：肉眼見少量或中等量水泡,細胞中度增生，有壞死, 部分分化

6、不良 型： 大部分出血壞死，少量水泡, 細胞高度增生并分化不良, 鏡下絨毛少，形態(tài)似絨癌侵蝕性葡萄胎肉眼觀【臨床表現(xiàn)】1葡萄胎排出后HCG不降， 或一度降為正常，而后又升高。2原發(fā)灶表現(xiàn)： (1)陰道不規(guī)則出血： 葡萄胎排出后，陰道不規(guī)則出血 子宮復舊延遲， 黃素囊腫持續(xù)存在 (2)子宮穿孔： 腹痛、腹腔內(nèi)出血。 3.轉移灶表現(xiàn)： 部位依次肺、陰道、宮旁、腦。肺：最常見的轉移部位，咳嗽、咯血及胸片異常。陰道：紫蘭色結節(jié)， 潰破后大量出血。 腦：頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷， 腦轉移者死亡率極高。 4.體征： 子宮增大，復舊延遲； 黃素化囊腫持續(xù)存在； 宮旁出現(xiàn)轉移性腫塊?！驹\斷】1.病史和臨床

7、表現(xiàn)2.葡萄胎清除后8周HCG持續(xù)未正常， 或HCG正常后又升高，已排除葡萄胎殘留、黃素囊腫或再妊。3.B超：子宮壁顯示蜂窩狀病灶4.組織學診斷： 侵入子宮肌層或宮外轉移灶中 查及絨毛結構。5.子宮碘油造影：龕影、 充盈缺損、造影劑溢入靜脈6.X線片、CT、MRI： 肺野外帶單個或多個陰影?！捐b別診斷】 殘存葡萄胎、 絨癌、 再次妊娠等【預后】一般均能治愈，個別病例死于腦轉移。型常發(fā)展為絨癌【護理診斷】活動無耐力:與腹痛,存在轉移灶癥狀及化療副作用有關恐懼:與接受化療有關角色紊亂:與較長時間住院及化療有關【治療護理措施】一.治療原則同絨毛膜癌處理化療為主手術處理并發(fā)癥 【隨訪】 第1年每月1次

8、 第23年 每3月1次 第45年 每年1次 此后 每2年1次第三節(jié) 絨毛膜癌 高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤細胞失去絨毛或葡萄胎樣結構，散在地侵蝕子宮肌層或通過血行轉移至全身?！静±怼坎∽冎饕l(fā)生在子宮,也有只發(fā)現(xiàn)轉移灶而未見原發(fā)灶。 大體觀： 單個或多個宮壁腫瘤 切面暗紅色結節(jié) 質脆易出血 多伴出血 壞死 感染 鏡下觀： 滋養(yǎng)細胞增生，排列紊亂 組織出血壞死， 無絨毛結構。絨毛膜癌肉眼觀絨毛膜癌鏡下觀【轉移】 主要為血行轉移， 很少淋巴轉移。 轉移部位： 肺（80%）、陰道（30%）、 腦（10%）、肝（10%）【臨床表現(xiàn)】 繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)后， 67.2%患者在一年內(nèi)發(fā)病。 1.不規(guī)則陰

9、道流血： 最主要癥狀。 無原發(fā)灶可不出血。 HCG作用可有閉經(jīng) 2.腹痛： 侵犯子宮壁致宮腔積血或子宮穿孔引起。3.盆腔包塊： 增大的子宮、 黃素化囊腫、 闊韌帶血腫等。 4轉移癥狀： （1）肺轉移：血痰 喀血 肺不張 胸痛 血胸 X線片肺棉球狀結節(jié)，甚者團塊狀。 （2）陰道轉移：多位于下段前壁 陰道壁見紫蘭色結節(jié), 破潰后引起大出血。（3）腦轉移：多繼發(fā)于肺轉移后，病程分為3期， 早期瘤栓期：局部缺血， 一過性失語、失明、 神志不清、猝然跌倒。 腦瘤期：頭痛、嘔吐、 抽搐、偏癱甚至昏迷。 腦疝期：病人突然死亡。 4）其它癥狀： 繼發(fā)貧血、感染、 惡液質 肝轉移黃疸，肝痛等【診斷】1.臨床特點

10、： 先期妊娠后或葡萄胎1年后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，或轉移灶癥狀，并伴HCG升高葡萄胎刮宮后惡變： 半年內(nèi)為惡葡 半年至1年惡葡與絨癌均可能 1年后可考慮絨癌 確診需組織學鑒別2.血-HCG：診斷絨癌的最重要手段 HCG降至正常的時限： 人流后30日 自然流產(chǎn)后19日 足月分娩后12日 異位妊娠終止后89日3影像學檢查： （1）B超：宮內(nèi)/宮旁病灶 （2）子宮碘油造影： （3）胸片：肺轉移 （4）CT、MRI： 可發(fā)現(xiàn)早期轉移灶。4標本組織學診斷： 大片滋養(yǎng)細胞分化不良 未見絨毛結構 可伴出血壞死【治療護理措施】【預防】1. 計劃生育2. 預防性子宮切除3. 預防性化療4. 葡萄胎惡變預防： 隨訪-HCG 2年，堅持工具避孕【治療】 原則以化療為主，手術為輔。 1化療：全身用藥 化療副反應： 造血系統(tǒng)功能障礙； 消化道反應； 肝功能異常； 脫發(fā)常見。 停藥指征： 化療至癥狀、體征消失； 每周1次測HCG，3次正常， 再鞏固23個療程。 隨訪5年無復發(fā)為治愈。 2.手術： 指征：子宮穿孔、耐藥病灶， 術式：子宮次廣泛切除術 或轉移病灶切除。3轉移瘤處理： 陰道轉移： 5-FU局部注射。 宮旁轉移： 經(jīng)陰道局部注射5-FU。 肺轉移： 對耐藥病灶可切除患葉。 腦轉移： 除