休克講課課件

1、休 克 急診科 李偉內(nèi) 容掌握休克的概念掌握休克的分類熟悉的病理生理機(jī)制掌握休克的臨床分期掌握休克的救治措施概念 休克（Shock）是一個(gè)由多種病因引起，但最終共同引起以： 有效循環(huán)血量減少 為主要病理改 組織灌注不足、缺O(jiān)2 變的綜合征 細(xì)胞代謝紊亂、功能受損 休克的病理生理病生基礎(chǔ)： 有效循環(huán)血量 組織灌注不足 炎癥介質(zhì)主要包括： 微循環(huán)障礙 代謝障礙 內(nèi)臟繼發(fā)性損害微循環(huán)的變化有效循環(huán)血量不足引起休克的過(guò)程中，占總循環(huán)血量20%的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化。1、缺血性缺氧期（代償期，微循環(huán)收縮期） 容量 A血壓 灌注 細(xì)胞缺O(jiān)2 機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化, 主動(dòng)脈弓和頸

2、A竇壓力感受器，兒茶酚胺， 腎素+血管緊張素。微循環(huán)的改變 微血管平滑肌,caps前括約肌收縮組織灌流 V-A短路,直捷通路開(kāi)放， 外周阻力，回心血量 caps血流caps壓組織液回滲 V回心血量 BP基本恒定，保持主要臟器血供 這時(shí)去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正2、淤血性缺氧期（可逆性失代償期，微循環(huán)擴(kuò)張期） 組織灌注不足乳酸,丙酮酸等酸性物質(zhì)大量堆積 舒血管炎癥介質(zhì)釋放：組胺、緩激肽 caps前括約肌耐受性差舒張 caps后括約肌耐受性強(qiáng)仍收縮微循環(huán)只進(jìn)不出血大量灌入capscaps內(nèi)靜壓血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度回心血心排量心腦灌注不足,休克加重 微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張 臨床血壓下

3、降，意識(shí)模糊，酸中毒 3、難治性休克期（不可逆期，微循環(huán)衰竭期） DIC、多臟器損傷 廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于 高疑狀態(tài)，紅C和血小板聚集血管內(nèi)形成微血栓 彌漫性血管內(nèi)疑血缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂， 多種酸性水解酶溢出細(xì)胞自溶并損害周圍其它 細(xì)胞，大片組織、器官功能受損 代謝變化： 1、能量代謝障礙: 細(xì)胞缺O(jiān)2無(wú)O2代謝糖酵解ATP生成 2、酸中毒： 微循環(huán)障礙清除 肝對(duì)乳酸代謝力 乳酸堆積 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生 早：心率，心排出量，血管收縮 晚：心率，心排出量，血管擴(kuò)張，呼吸深快， 血紅蛋白氧合能力 3、細(xì)胞各種膜的功能:能量Na-K泵、Ca泵失靈C內(nèi)外離子分布異常溶酶體膜破

4、裂,細(xì)胞自溶、線粒體膜等功能障礙。能量影響細(xì)胞某些受體的生成激素功能臨床表現(xiàn)休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白 四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少休克失代償期：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)，少尿，無(wú)尿，血壓進(jìn)行性下降，測(cè)不出進(jìn)行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥不可逆期：DIC、多臟器功能不全診斷：重在早期 有相關(guān)病史應(yīng)想到休克 有如下表現(xiàn)應(yīng)疑診休克興奮、不安、出冷汗、 P、脈壓、BP 、尿 有如下表現(xiàn)應(yīng)確診休克若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、SBp90mmHg及尿

5、少者,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克失代償期。4、脈率(改變?cè)?:休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反應(yīng)休程度 0.5多無(wú)休克；1.0-1.5有休克；2.0嚴(yán)重休克。5、尿量:反映腎的血液灌流量 30ml/hr,表示休克已糾正 45-50 mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全 PaO2 60mmHg且吸氧后無(wú)效,提示ARDS治療：原因+不同階段相應(yīng)措施 一般緊急治療: 1、盡快控制出血 2、保證通暢的呼吸道 3、安靜、少搬動(dòng)：生命體征不穩(wěn)不搬運(yùn)病人 4、取頭和軀干抬高20-30以回心血量 5、保暖、吸氧 6、建立有效的靜脈通路，維持血壓休克體位 糾正酸堿平衡失調(diào): 寧酸勿堿 輕度酸中毒往往不需用堿性藥 重度休克時(shí),酸中毒會(huì)影響擴(kuò)容效果,需補(bǔ)堿，測(cè)著補(bǔ) 血管活性藥物的應(yīng)用 1、血管收縮劑： 去甲腎上腺素 間羥胺 多巴胺 2、血管擴(kuò)張劑: 受體阻斷劑：酚妥拉明,酚芐明 抗膽堿能藥物：阿托品,6542 3、強(qiáng)心藥: 西地蘭,多巴胺、多巴分丁胺 治療DIC, 改善微循環(huán): 診斷DIC，用肝素抗疑 皮質(zhì)類固醇和其他藥物: 短期、大劑量、