膿毒癥和感染性休克指南2012 (2)課件

1、 膿毒癥和膿毒性休克 （嚴(yán)重感染和感染性休克） 治療指南 令狐紅霞指南制訂背景1.2002年10月，西班牙巴塞羅那-歐洲危重醫(yī)學(xué)學(xué)會15屆年會；2.歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）、國際膿毒癥論壇（ISF）、美國重癥醫(yī)學(xué)會（ASCCM）3.發(fā)表了“巴塞羅那宣言”，倡導(dǎo)啟動一項全球性計劃，即SSC運(yùn)動（surviving sepsis campaign）;指南制訂背景SSC:擬通過系列活動，包括向公眾和專業(yè)人士普及和宣傳膿毒癥的相關(guān)知識，提高公眾對膿毒癥的關(guān)注度，以及編寫臨床處理指南等活動，力爭達(dá)到5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率至少降低25%。 版嚴(yán)重全身性感染和感染性休克 處理指南解讀 黃

2、偉，萬獻(xiàn)堯 文章編號：（）中圖分類號：文獻(xiàn)標(biāo)志碼： 摘要：版嚴(yán)重全身性感染和感染性休克指南（指南）繼續(xù)強(qiáng)化“早期目標(biāo)治療”的核心理念，并修訂了集束化治療策略（）；在抗菌藥物使用、液體復(fù)蘇、急性呼吸窘迫綜合征（）和腸內(nèi)營養(yǎng)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有較大的調(diào)整。 盡管如此，新指南中推薦意見的整體水平仍有待提高，且有前途的新療法納入不足，循證醫(yī)學(xué)高級別的不多。因此，建議既要把握指南的整體原則，又要靈活謹(jǐn)慎應(yīng)用，同時盡最大所能探索出有自身特色的新療法或新見解。 1 (強(qiáng)力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做或可能不做)A (高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究

3、)C (完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究)D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究) GRADE系統(tǒng) 流行病學(xué)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，每年全球患病人數(shù)高達(dá)數(shù)百萬，其中至少有1/4的患者最終不治而死亡，因此，對人類的健康構(gòu)成了重大威脅。 SIRS 臨床發(fā)病過程 局 部 促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子 局 部 抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生 全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS 穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu) MODSSIRS

4、占優(yōu) 休克 由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn) 膿毒癥 Sepsis初始復(fù)蘇感染的診斷抗菌藥物治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療 內(nèi)容初始復(fù)蘇推薦對膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注患者進(jìn)行程序化和量化的復(fù)蘇(組織低灌注定義為經(jīng)初始液體復(fù)蘇后持續(xù)存在低血壓或血乳酸4mmol/L) 前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -

5、1 中心靜脈（上腔靜脈） 70%或混合靜脈血氧飽和度 65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使 Hct30%，及使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1) 乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)是使乳酸水平正常 版指南的集束化治療策略（） （）測量乳酸水平 （）使用抗菌藥物前行血培養(yǎng) （）使用廣譜抗菌藥物 （）低血壓或乳酸者輸注體重晶體液（）液體復(fù)蘇無效者使用血管加壓藥物保持平均動脈壓（） 65mmHg（）若液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓（感染性休克）或血乳酸持續(xù) 測量中心靜脈壓（） 測量中心靜脈血氧飽和度（） （）若乳酸水平升高，建議復(fù)查抗菌藥物治療對于識別為感染性休克和

6、無休克的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)于識別后1小時內(nèi)靜脈給予有效的抗菌藥物。初始經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)包括1個或更多個對所有可能的病原體（包括細(xì)菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物，并且每日評估抗菌藥物組合降階梯的可能。對于初始似有感染而后續(xù)無感染證據(jù)的患者，可利用降鈣素原（PCT）或類似生物標(biāo)志物水平的降低，來輔助決定是否停用經(jīng)驗性應(yīng)用的抗菌藥物。 抗菌藥物治療對于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重膿毒癥患者，以及難治性多藥耐藥病原菌（例如，不動桿菌和銅綠假單胞）感染的患者，應(yīng)經(jīng)驗性應(yīng)用聯(lián)合抗感染治療。經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過35天。一旦了解細(xì)菌對藥物的敏感性，應(yīng)該降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委??？咕幬镏?/p>

7、療療程為710天。對于部分臨床反應(yīng)慢、感染灶未能引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）的患者，采用更長的療程可能是恰當(dāng)?shù)?。感染的預(yù)防建議采用選擇性口腔去污和選擇性消化道去污方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺 液體治療進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇時，應(yīng)該選擇晶體液反對對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇；當(dāng)需要大量的晶體液體時，可使用白蛋白對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇 膿毒癥血流動力學(xué)特點(diǎn)低血管阻力低血容量高心排血量高氧耗多巴胺（Dopa）1. 常規(guī)劑量：220ug/kg/min 2. 注意！ 當(dāng) Dopa1520ug/kg/min,

8、如果外周血管 阻力指數(shù)(SVRI): (a) SVRI顯著降低應(yīng)使用：去甲腎上腺素(NE) (b) SVRI顯著增高應(yīng)使用：腎上腺素(Epi)3. 臨床觀察 : 四肢皮溫,濕冷,尿量多巴胺小劑量多巴胺(腎臟劑量多巴胺)的確具有選擇性擴(kuò)張腎血管和增加尿量的作用目前眾多研究認(rèn)為：多巴胺對腎臟并無直接保護(hù)作用!嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作用。但僅僅是一過性增加肌酐清除率,對急性腎衰竭無預(yù)防作用Dopa與NE比較預(yù)定的治療目標(biāo): MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明顯增加, 持續(xù)6h結(jié)果:Dopa組 31, 而 NE組 93達(dá)到治療目標(biāo)本文結(jié)論:NE能更迅速和有效的恢復(fù)

9、血流動力學(xué)去甲腎上腺素(NE)既往認(rèn)為NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭該結(jié)論源于Girbes 的報道,即大劑量NE動脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床研究報道近年來臨床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流動力學(xué)狀態(tài), 顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能去甲腎上腺素(NE)藥理作用: 強(qiáng)興奮受體，弱興奮受體臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：220ug/min (up to 200)應(yīng)用指征： SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克) 藥物過敏! NE vs NE+DopaPatients with septic shock Vaso NE

10、: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE aloneMAP89.581.2CI4.73.9*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 15.2*(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*Ccr (ml/min)42.239.4 結(jié)論 NE + 小劑量Dopa 動脈壓、心輸出量明顯增加 尿量, 尿鈉排泄明顯增加肌酐清除

11、率無明顯影響 正性肌力藥治療推薦在以下情形時使用多巴酚丁胺，或與縮血管藥物同時使用：（1）.心臟充盈壓升高和心輸出量低下；（2）.盡管獲得了足夠的血容量和足夠的血壓水平，組織低灌注征象依然存在；不推薦采用心臟指數(shù)增加到超常水平的策略。 皮質(zhì)醇激素的治療 若通過充分的液體復(fù)蘇和縮血管藥物治療能夠使血流動力學(xué)穩(wěn)定，則不建議靜脈應(yīng)用氫化可的松治療成人感染性休克。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可單獨(dú)靜脈使用氫化可的松200mg/d;應(yīng)用氫化可的松時應(yīng)采用連續(xù)輸注而不是間斷重復(fù)注射；在不需要縮血管藥物時應(yīng)逐漸減少氫化可的松的劑量 在激素治療方面，版指南仍建議僅在充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后血流動力學(xué)仍

12、不穩(wěn)定的情況下持續(xù)靜脈輸注。 不過，筆者認(rèn)為在當(dāng)代感染性休克激素治療中一個重要的關(guān)鍵問題始終未能解決，就是激素治療的時機(jī)問題。簡單地說在“液體復(fù)蘇和血管活性藥物之后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定”的狀態(tài)下，患者的內(nèi)環(huán)境已經(jīng)是或者會是什么樣的情況？在這個時候再啟用激素會有怎樣的效果？也因此，筆者認(rèn)為激素的用藥時機(jī)應(yīng)該提前，而不是等到機(jī)體損害已經(jīng)出現(xiàn)或正在進(jìn)展為不可逆時使用。近期韓國學(xué)者的回顧性研究也證實了筆者的想法，即內(nèi)使用小劑量激素的病死率顯著低于之后使用 。 目前，在澳大利亞和新西蘭開展的研究或?qū)に厥褂玫膯栴}提出新的證據(jù)。血制品的使用1.一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭（例如，心肌缺血、嚴(yán)重低氧

13、血癥、急性出血或缺血性心臟?。┣闆r，推薦僅在Hb70g/L時,才給予紅細(xì)胞懸液輸注，使Hb達(dá)70-90g/L ；2.對于成人嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者，不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。機(jī)械通氣對膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重6ml/Kg。 （1 B推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設(shè)置為30cmH2O。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性。為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，

14、而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O，對于中度或重度ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平PEEP的策略推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷。PEEP的設(shè)定取決于兩個因素：胸廓與肺的順應(yīng)性，及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。建議在有嚴(yán)重頑固性低氧血癥時采用肺復(fù)張手法對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險，應(yīng)考慮使其采取俯臥位。機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS機(jī)械通氣床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B）

15、 30-45度（2 C）建議對部分ARDS患者仔細(xì)考慮應(yīng)用無創(chuàng)性面罩通氣的益處，并認(rèn)為益處大于風(fēng)險時，采用無創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B）：輕中度型呼衰；血流動力學(xué)穩(wěn)定；容易喚醒，能自主咳痰制定呼吸機(jī)撤離程序，對患者定期進(jìn)行自主呼吸實驗(低水平PSV、CPAP 5cmH2O左右、T管試驗)以評估脫機(jī)可能性。對于滿足脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者考慮拔除氣管導(dǎo)管；對于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 盡量避免

16、使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1 B） 血糖控制推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平 180 mg/dl 時啟動胰島素治療，上限目標(biāo)為180 mg/dl 而非110 mg/dl每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C） 腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D） 碳酸氫鈉 組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 時不建議使用碳酸氫鈉（1 B） 預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者（例如，血小板減少癥、嚴(yán)重凝血性疾病、活動性出血、新近顱內(nèi)出血等）建議使用機(jī)械預(yù)防手段，在風(fēng)險減輕時應(yīng)改用藥物預(yù)防。 如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2 C） 既往曾有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C） 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）選擇性消化道凈化治療 建議使用，但有爭議。雖然多項研究表明口