講課：危重病人分級(jí)監(jiān)測(cè)及觀察課件

1、危重病人監(jiān)測(cè)及觀察重癥醫(yī)學(xué)科 監(jiān)測(cè)分級(jí)在ICU內(nèi)，不同病種的監(jiān)護(hù)內(nèi)容各有側(cè)重。根據(jù)需要的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，可將ICU內(nèi)的患者分為3級(jí)。項(xiàng)目 級(jí)監(jiān)測(cè) 級(jí)監(jiān)測(cè) 級(jí)監(jiān)測(cè)血壓 持續(xù)（有創(chuàng)） 持續(xù)（有創(chuàng)） 持續(xù)（無(wú)創(chuàng)）心電監(jiān)護(hù) 持續(xù) 持續(xù) 持續(xù)體溫 持續(xù) 每46h一次 每h一次 CO 每26h一次 必要時(shí) 必要時(shí)CVP 每26h一次 每2h一次 必要時(shí)PAWP 每26h一次 必要時(shí) 必要時(shí)呼吸監(jiān)測(cè) 每26h一次 每8h一次 必要時(shí)血?dú)夥治?每26h一次 每12h一次 每24h一次酸堿分析 每26h一次 每12h一次 每24h一次血電解質(zhì) 每24h一次 每24h一次 每24h一次血液學(xué)監(jiān)測(cè) 每24h一次 每24h

2、一次 每24h一次肝、腎功能 每24h一次 每48h一次 入室一次出入量小結(jié) 每68h一次 每1224h一次 每24h一次 生命體征監(jiān)測(cè)基本生命體征： 體溫（T） 脈搏（P） 呼吸（R） 血壓（BP:NBP/ABP） 血氧飽和度（SPO2）生命體征監(jiān)測(cè)體溫體溫(體核溫度），身體內(nèi)部胸腔。腹腔和中樞的溫度。體表溫度：口腔、直腸、腋窩部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37.0 36.3-37.2 肛溫 37.5 36.5-37.7 腋溫 36.5 36.0-37.0 發(fā)熱程度 低熱 37.3-38.0 中等熱 38.1-39.0 高熱 39.1-41.0 超高熱 41.0以上體溫過(guò)低 ： 輕 32-

3、35 、 中 30-32 、 重度 30瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失、 致死溫度 23-25生命體征監(jiān)測(cè)體溫 體溫過(guò)高護(hù)理措施及檢測(cè) 降低體溫 （1）物理降溫 ： 局部 ：冷毛巾、 冰袋、 化學(xué)制冷袋、冰毯 、冰帽 。 全身：溫水擦浴 、酒精擦浴 （2）藥物降溫 ：消炎痛栓 DXM 氨基比林 30-1H 測(cè)體溫體溫過(guò)低： 保暖、室內(nèi)溫度 冷敷袋與冰帽亞低溫法療是一種以物理方法將患者的體溫降低達(dá)到預(yù)期水平（32-35 ）。而達(dá)到治療疾病的目的。 適應(yīng)癥：1.重型顱腦損傷及 顱內(nèi)壓持續(xù)增高患者重型顱腦手術(shù)后患者2.嚴(yán)重感染引起的高熱驚厥3.中樞性高熱、中暑的患者4.中毒性休克、創(chuàng)傷性休克及嚴(yán)重?zé)齻颊?

4、.心肺復(fù)蘇后患者生命體征監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)心電心電監(jiān)護(hù)患者進(jìn)入ICU后應(yīng)立即做12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，作為分析心臟電位變化的基礎(chǔ)放置監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的電極時(shí)，應(yīng)不影響做常規(guī)心電圖，也不能影響除顫時(shí)放置電極板，因此必須留出并暴露一定范圍的心前區(qū)。放置電極時(shí)，應(yīng)清潔局部皮膚，電極導(dǎo)線應(yīng)從頸前引出后連接示波器，不要從腋下引出，以免患者翻身時(shí)拖拉電極、折斷導(dǎo)線，影響心電監(jiān)測(cè)。心電導(dǎo)聯(lián)電極放置部位三導(dǎo)聯(lián)： 右上（RA）：右鎖骨中線第二肋間 左上（LA）：左鎖骨中線第二肋間 左下（LL）：左腋中線第五肋間心電導(dǎo)聯(lián)電極放置部位五導(dǎo)聯(lián)：右上（RA）：右鎖骨中線第二肋間左上（LA）：左鎖骨中線第二肋間右下（RL）：右

5、下腹左下（LL）：左下腹右中（C）：胸骨右緣第四肋間心電導(dǎo)聯(lián)電極放置部位生命體征監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)為獲得清晰的心電圖波形，要選擇最佳的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)放置部位。應(yīng)選擇P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，通常是導(dǎo)聯(lián)。QRS波群的振幅應(yīng)有一定幅度，足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。注意避免各種干擾（交流電干擾、肌電干擾）所致的偽差。胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)作為心電監(jiān)護(hù)，可用以觀察心率及心律，但不能依此分析ST-T改變或試圖詳細(xì)解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質(zhì)性病變的依據(jù)。生命體征監(jiān)測(cè)心率心率（HR）：60100次/分，心率過(guò)快常見(jiàn)原因：發(fā)熱、甲亢、心力衰竭、血容量不足等；心率減慢常見(jiàn)原因：低體溫，甲減，顱內(nèi)壓增高，房室傳導(dǎo)阻滯阻滯、過(guò)度鎮(zhèn)靜等。心律：心臟

6、搏動(dòng)的節(jié)律。均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相同常見(jiàn)節(jié)律失常：心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩，室性早搏，房性早搏，室顫，房顫等脈搏（P）：正常情況下與心率同步，房顫、室顫時(shí)不同步。生命體征監(jiān)測(cè)呼吸呼吸（R）呼吸頻率1220次/分 24次/分95%呼吸機(jī)輔助呼吸生命體征監(jiān)測(cè)血壓血壓：血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。SP 90-140 mmHg DP60-90mmHg 脈壓 30-40mmHg 平均動(dòng)脈壓（MAP）正常值70105mmHg,MAP=DP+1/3（SP-DP），血壓監(jiān)測(cè)是患者生命體征監(jiān)護(hù)中重要的一項(xiàng)，它可以指導(dǎo)治療，有助于判斷療效及預(yù)后，并可用于進(jìn)一步進(jìn)行CO、體循環(huán)阻力（SVR)等的計(jì)算。血壓過(guò)

7、高，提示高血壓病，或與疼痛、緊張、發(fā)熱有關(guān)；血壓過(guò)低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收縮壓90mmHg時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，60mmHg時(shí)應(yīng)急救。一般以MAP65mmHg視為組織灌注不足。生命體征監(jiān)測(cè)血壓造成無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓誤差的原因還跟無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)量袖帶有關(guān)。袖帶長(zhǎng)度應(yīng)該是測(cè)量部位胳膊周長(zhǎng)的2倍，寬度應(yīng)該是測(cè)量部位胳膊周長(zhǎng)的40%。 長(zhǎng)24CM寬12CM 外套48CM，袖帶過(guò)窄過(guò)松，BP，袖帶過(guò)寬過(guò)窄BP其次，造成患者動(dòng)脈血壓誤差的原還與患者的體位、肢體、情緒測(cè)量者視線等有關(guān)。生命體征監(jiān)測(cè)血壓無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓的并發(fā)癥尺神經(jīng)受損；肢體的浮腫；長(zhǎng)期壓迫出現(xiàn)瘀點(diǎn)和瘀斑；皮膚受損；所以在使用無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)量過(guò)程當(dāng)

8、中應(yīng)定期進(jìn)行松解以免并發(fā)癥的出現(xiàn)。生命體征監(jiān)測(cè)血壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP)是通過(guò)動(dòng)脈穿刺和置管后，連接壓力傳感器，進(jìn)行測(cè)量，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者均應(yīng)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)。比無(wú)創(chuàng)高5-20mmHg可以進(jìn)行持續(xù)性的動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈采血查血?dú)夥治?，并可監(jiān)測(cè)動(dòng)脈波形，正常的動(dòng)脈波形正常血壓波形呈正弦波、波形平滑、勻稱,壓力波形的降支上有一不明顯切跡，可以反應(yīng)出收縮壓、舒張壓、脈壓和平均動(dòng)脈壓的水平。相對(duì)無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)量，有創(chuàng)血壓的測(cè)量連續(xù)、可靠、精確的。 生命體征監(jiān)測(cè)血壓生命體征監(jiān)測(cè)血壓穿刺的部位有橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，常以橈動(dòng)脈為首選。 有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)偶可出現(xiàn)誤差，主要由于動(dòng)脈血

9、壓與傳感器的位置、管道的通暢(及時(shí)沖洗）情況有關(guān)，傳感器于右心房在一水平線，腋中線平第四肋，及時(shí)“校O”當(dāng)傳感器高于軀體時(shí)，監(jiān)測(cè)的動(dòng)脈血壓偏低，當(dāng)傳感器低于軀體時(shí)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓偏高。生命體征監(jiān)測(cè)血壓禁忌癥：Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者禁行同側(cè)橈動(dòng)脈的穿刺；局部出現(xiàn)感染者應(yīng)避免穿刺或更換測(cè)壓的部位。 生命體征監(jiān)測(cè)血壓有創(chuàng)血壓的并發(fā)癥主要與穿刺有關(guān)：穿刺部位感染；穿刺部位的出血和血腫；穿刺部位血栓形成。 生命體征監(jiān)測(cè)血壓生命體征監(jiān)測(cè)-CVP中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè) CVP 代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。正常值為512cmH2O 。它可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓或右心功能的變化，

10、對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液和補(bǔ)血的量及速度、防止心臟過(guò)度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用利尿藥等具有重要的參考意義，因此也是ICU患者，尤其是心血管術(shù)后患者循環(huán)功能的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。 CVP5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；高于15cmH2O時(shí)則表示心功能不全、靜脈血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若超過(guò)20cmH2O則表示充血性心力衰竭。生命體征監(jiān)測(cè)CVP臨床上常將血壓數(shù)值結(jié)合中心靜脈壓值進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行病情評(píng)估。護(hù)理人員應(yīng)了解其變化的臨床意義與處理原則。BP與CVP變化的臨床意義及處理原則CVP BP 臨床意義 處理方法低 低 血容量不足 充分補(bǔ)液低 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功能不全或容量相對(duì)過(guò)多 強(qiáng)心 糾正酸中

11、毒舒張血管高 正常 容量血管過(guò)度收縮 舒張血管正常 低 心功能不全或容量相對(duì)不足 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)NS250ML510分鐘靜脈滴注BP升高 CVP不變 血容量不足BP不變CVP升高3-5CMH2O 提示心功能不全生命體征監(jiān)測(cè)- Spo2脈搏血氧飽和度（Spo2）監(jiān)測(cè) Spo2是用脈搏血氧飽和度儀經(jīng)皮測(cè)得的動(dòng)脈血氧飽 和度值。脈搏血氧飽和度儀是利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計(jì)而成。 Spo2 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導(dǎo)機(jī)械通氣模式和吸入氧濃度的調(diào)整。正常Spo295，90提示可能發(fā)生低氧血癥。輕度缺氧：動(dòng)脈血氧飽和度在80%90%；中度缺氧：60%80%；重度缺氧：低于60%。生命體征監(jiān)測(cè)- Sp