病歷書(shū)寫(xiě)基本原則與相關(guān)問(wèn)題急診病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)問(wèn)題-課件

1、病歷書(shū)寫(xiě)基本原則與相關(guān)問(wèn)題急診病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)問(wèn)題蔡瑞錦概 念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和病歷是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料進(jìn)行邏輯整理形成 的全部工作的真實(shí)記錄病歷反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映是科研和信息管理的基礎(chǔ)資料概 念一、病歷種類(lèi)1、門(mén)診病歷社區(qū)保健記錄120搶救記錄及轉(zhuǎn)運(yùn)記錄門(mén)診病歷（初診病歷、復(fù)診病歷）門(mén)診留觀病歷院外（門(mén)診）搶救記錄2、住院病歷住院記錄入院記錄（再次入

2、院記錄）病歷的內(nèi)容門(mén)診病歷1、門(mén)診首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）：患者姓名、性別、年齡、出生年月民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目2、初診病歷記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等3、復(fù)診病歷記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名4、搶救記錄（1）詳細(xì)記錄病情變化的情況、過(guò)程及時(shí)間（2）記錄危重癥名稱(chēng)（3）按時(shí)間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間和治療后的反應(yīng)，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時(shí)間等（4）記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及時(shí)間（5）向患者

3、家屬交待病情，記錄談話(huà)要點(diǎn)，必要時(shí)須家屬簽字（6）參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、職稱(chēng)、簽名，記錄醫(yī)師簽名（7）搶救記錄必須在搶救結(jié)束后立即記錄，及時(shí)完成。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明） 5、留觀病歷（1）急診留觀記錄首頁(yè)：病案號(hào)、科別、病人姓名、性別、出生年月、婚姻、職業(yè)、出生地、工作單位、住址、聯(lián)系人、電話(huà)、郵編、付款方式、留觀日期時(shí)間、離開(kāi)日期時(shí)間、共留觀時(shí)間，初步診斷、出院診斷、死亡日期時(shí)間、死亡原因、入出院診斷符合、病人去向、急診檢查、急診處置；各級(jí)醫(yī)師簽字（2）急診觀察記錄：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

4、、格式及要求應(yīng)與入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、格式及要求相一致，可以根據(jù)入院記錄的內(nèi)容、格式及要求設(shè)計(jì)表格病歷并使用6、急診搶救病歷1、入院6小時(shí)內(nèi)由有急診資質(zhì)的醫(yī)師完成2、一般項(xiàng)目齊全3、主訴、現(xiàn)病史、按規(guī)范書(shū)寫(xiě)；扼要記錄既往史；體格檢查記錄陽(yáng)性體征和重要的陰性體征4、病程記錄：及時(shí)記錄病情變化和分析判斷、處理措施、效果觀察，及時(shí)記錄更改重要的醫(yī)囑的原因及異常輔助檢查結(jié)果的處理。記錄知情告知。記錄上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診意見(jiàn)5、中職醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)及每日查房記錄、高職醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)查房記錄6、特危重病人2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班并記錄7、出院（死亡）記錄及死亡討論記錄同病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范8、輸血按輸血管理規(guī)范要求

5、病歷的內(nèi)容住院病歷各種化驗(yàn)檢查報(bào)告單各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查報(bào)告單其他特殊檢查報(bào)告單醫(yī)技記錄部分病歷的內(nèi)容住院病歷住院管理方面知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)麻醉知情同意書(shū)有創(chuàng)性檢查及治療知情同意書(shū)輸血治療同意書(shū)特殊用藥或自費(fèi)用藥知情同意書(shū)醫(yī)用耗材或貴重器材使用知情同意書(shū)尸檢知情同意書(shū)知情同意部分病歷的內(nèi)容住院病歷新生兒病歷記錄三、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1、書(shū)寫(xiě)工具、字跡、表達(dá)、術(shù)語(yǔ)要求2、內(nèi)容要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要求邏輯性，綜合 性分析和討論分析記錄3、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤修改要求4、人員資質(zhì)要求及指導(dǎo)人員要求5、上級(jí)醫(yī)師修改要求6、搶救病例記錄補(bǔ)記要求7、知情告知記錄要求8、病歷中數(shù)字表達(dá)記

6、錄要求9、異常輔助檢查結(jié)果標(biāo)記要求10、病歷完整性要求11、日期、時(shí)間記錄要求12、醫(yī)囑、處方記錄要求13、病歷管理要求四、病歷中記錄時(shí)限要求1、住院病歷、入院記錄（急診入院記錄）、再入院記錄、入出院記錄、入院死亡記錄等，在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成2、首次病程記錄必須在8小時(shí)內(nèi)完成3、病程記錄入院前3天每天至少記錄1次；以后普通病人3-5天記錄1次，慢性病人至少5天記錄1次，急、危、重癥病人隨時(shí)記錄4、交接班記錄：交班之前完成交班記錄，接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄5、轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出前完成轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成四、病歷中記錄時(shí)限要求6、疑難病例討論在7日內(nèi)完成7、搶救記錄須隨時(shí)記錄搶救措施及具體時(shí)間，如“因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明”8、階段小結(jié)：急危重病人入院1周作一次階段小結(jié)，其他病人第一次2周作一次小結(jié)，慢性病人每月一次階段小結(jié)9、術(shù)前小結(jié)：術(shù)前1天10、手術(shù)前討論記錄：術(shù)前11、麻醉前和麻醉后訪(fǎng)視記錄：術(shù)前；術(shù)后需隨訪(fǎng)72小時(shí)疾病診斷相關(guān)問(wèn)題一、疾病診斷的概念：主要診斷：指對(duì)病人危害重、住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)醫(yī)療精力和費(fèi)用多、接受治療的主要疾病其他診斷：指并發(fā)癥、繼發(fā)癥，伴隨疾病并發(fā)癥：之與主要疾病有