外科休克 1課件

1、外科休克 Surgical SHOCK徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科 李文美學(xué)習(xí)本章的目的與要求熟悉：外科休克的病因和病理生理 變化 掌握：休克的臨床表現(xiàn)；外科休克 病人的診斷和治療原則 概論 introduction休克研究的發(fā)展史： 休克一詞的原意是“打擊、“震蕩”。人類對(duì)休克的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了一個(gè)由淺入深,從現(xiàn)象到本質(zhì)的認(rèn)識(shí)過(guò)程。 起初人們認(rèn)為休克主要是由于血壓降低引起的 。因而采用升壓藥作為治療休克的重要手段。近十余年的研究發(fā)現(xiàn)：休克是由于機(jī)體有效循環(huán)血量的急劇減少 ，導(dǎo)致微循環(huán)障礙 所致。不能單純采用升壓藥治療。 分類 classification病因?qū)W分類 失血性休克 Hemorrhagic

2、 shock 創(chuàng)傷性休克 Traumatic shock 感染性休克 Septic shock 心源性休克 Cardiogenic shock 過(guò)敏性休克 Allergic shock 神經(jīng)源性休克 Neurogenic shock 病理生理有效循環(huán)血量銳減組織灌注不足 炎癥介質(zhì)產(chǎn)生微循環(huán)改變代謝變化炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害有效循環(huán)血量：定義: 指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停止于毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴于三種要素： 充足的血容量； 有效的心排出量； 良好的周圍血管張力。微循環(huán)變化休克早期休克中期休克晚期收縮期（代償期

3、）擴(kuò)張期（失代償期衰竭期（難治期） 微循環(huán)“進(jìn)多出少”，血粘稠度增加 微循環(huán)瘀血性擴(kuò)張 回心血量 ，心排出量 ，血壓 心腦缺血缺氧微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路進(jìn)一步開放代謝變化有氧代謝障礙，無(wú)氧代謝增強(qiáng) 能量不足、乳酸生成增加 代謝性酸中毒能量代謝障礙：應(yīng)激狀態(tài)：分解代謝增強(qiáng)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺： 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞損害肺水腫、肺不張- ARDS腎：血管收縮、皮質(zhì)血流減少、濾過(guò)率下降、腎小管壞死-ARF心： 冠狀動(dòng)脈血流減少-心肌損害 腦 ：腦水腫、顱內(nèi)高壓。早期影響小，嚴(yán) 重時(shí)可發(fā)生腦疝，昏迷.胃腸道：缺血發(fā)生早而嚴(yán)重 ，粘膜屏障受損-

4、細(xì)菌、毒素移位。肝： 肝小葉中心壞死，解毒及代謝功能障礙內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害臨床表現(xiàn)休克代償期（早期） 煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快、心率加快、脈壓差小、四肢厥冷、尿量減少休克抑制期（休克期） 神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、甚至意識(shí)消失；出冷汗、發(fā)紺；脈搏細(xì)速弱、血壓低或嚴(yán)重低下；少尿無(wú)尿；系統(tǒng)損害征象Limb hypoperfusion休克的臨床表現(xiàn)和程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度休克代償期 休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常發(fā)涼100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100 120收縮壓9070mmHg

5、脈壓塌陷尿少2040%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非常口渴顯著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不到收縮壓70mmHg塌陷尿少無(wú)尿40%休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓正常、脈壓小休 克休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)：淡漠、不安、譫妄、嗜睡、昏迷皮膚溫度、色澤：濕冷、毛細(xì)血管充血時(shí)間延長(zhǎng)血壓：不是反應(yīng)嚴(yán)重度的最敏感指標(biāo)，收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg 特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 CVP：右心房、胸腔段腔靜脈壓。反映血容量與右心功能的關(guān)系，較A壓敏感。正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa)15cmH2O:右心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增加20 cmH2O

6、:充血性心力衰竭 特殊監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反映肺靜脈、左心房和左心室壓PCWP正常值：6-15mmHg(0.8-2kPa)PAP: 10-22 mmHg(1.3-2.9kPa)低：血容量不足高：肺循環(huán)阻力增高，肺水腫：4kPa(30mmHg)混合靜脈血?dú)夥治?了解肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化）心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):CO=心率和每搏排量的乘積CI=CO/體表面積正常值：CO 4-6L/min; CI 2.5-3.5L/min/m2CO: 一般休克時(shí)降低，感染性休克可增高。外周血管阻力(SVR)SVR=(平均動(dòng)脈壓-CVP)/CO80正常值：

7、100-130kPa.s/L 特殊監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度(SVO2)分光光度血氧計(jì)測(cè)定氧供應(yīng)和氧消耗之間平衡正常值：0.75降低：氧供應(yīng)不足-心排出量降低、HB或動(dòng)脈氧飽和度降低氧供應(yīng)（DO2）和氧消耗（VO2）的關(guān)系氧供依賴性氧耗： VO2隨DO2相應(yīng)提高DO2 =1.34 SaO2 Hb CO 10VO2 =CaO2（A血氧含量）-CvO2（V血氧含量） CO 10 特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO280-100mmHg (10.7-13 kPa)PaCO236-44mmHg (4.8-5.8 kPa)降低：過(guò)度換氣升高：休克、換氣不足45-50 肺泡功能不全 60、吸氧無(wú)效-ARDS先兆pH：

8、7.35-7.45 特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：估計(jì)休克和復(fù)蘇的變化趨勢(shì)正常值：1-1.5mmol/L 乳酸鹽/丙酮酸鹽比值(L/P)升高。正常比值 10:1 特殊監(jiān)測(cè)DIC檢測(cè)下列五項(xiàng)中出現(xiàn)三項(xiàng)以上，結(jié)合臨床可診斷DIC血小板3秒血漿纖維蛋白原低于1.5g/L3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2% 特殊監(jiān)測(cè)防治原則 盡早去除病因及誘因 盡快恢復(fù)有效的血液循環(huán)功能增加血容量 改善心功能 調(diào)整血管張力糾正微循環(huán)障礙恢復(fù)組織器官的正常代謝DO2600ml/min.m2;VO2170ml/min.m2; CI4.5L/min.m2 防治繼發(fā)性器官功能不全 治療措施一般緊急治療處理原發(fā)傷、病保證呼吸道通暢

9、體位：頭和軀干 20-30度，下肢15-20度建立靜脈通路，吸氧，保溫補(bǔ)充血容量：關(guān)鍵措施效果判斷：動(dòng)脈BP、CVP、皮溫、末梢循環(huán)、脈搏、尿量晶體液（等滲、高滲液）、膠體液（血液制品、代血漿）積極處理原發(fā)?。撼鲅?、感染糾正酸堿失衡：酸性內(nèi)環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌、腎功能等均有抑制作用用堿指征、防止糾酸過(guò)度，呼吸功能正常治療措施治療措施血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑多巴胺:、1、多巴胺去甲腎上腺素： 、間羥胺（阿拉明）： 、多巴酚丁胺： 、異丙基腎上腺素： 治療措施血管擴(kuò)張劑受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明抗膽堿能藥物：阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿強(qiáng)心藥 西地蘭治療措施治療DIC、改善微循

10、環(huán)抗凝藥：肝素抗纖溶藥：氨基己酸抗血小板粘附和聚集藥：阿斯匹林、潘生丁、小分子右旋糖酐皮質(zhì)類固醇及其他藥物的應(yīng)用阻斷-受體興奮作用、擴(kuò)血管，改善微循環(huán)保護(hù)溶酶體強(qiáng)心增強(qiáng)線粒體功能促進(jìn)糖異生治療措施低血容量性休克 hypovolemic shock病因：有效循環(huán)血量不足液體體外丟失：外出血、腹瀉、腎失、皮膚丟失液體體內(nèi)丟失：內(nèi)出血、第三間隙積液 失血性休克、創(chuàng)傷性休克失血性休克hemorrhagic shock原因：外傷、疾?。儾　㈤T脈高壓）迅速失血超過(guò)全身總血量的20%時(shí)特點(diǎn) 心室充盈壓降低，心排血量下降 血流動(dòng)力學(xué)呈低排高阻： CO、CVP或PCWP正常失血性休克 治療 病因治療 有時(shí)是

11、關(guān)鍵的措施 如大出血時(shí)止血 補(bǔ)充血容量 平衡液、高滲鹽水、膠體液、血制品（Hb38 or 90, R20 or PaCO212x109/L or 10%.) + 組織灌注不足有不同的血流動(dòng)力學(xué)變化 低動(dòng)力型：低排高阻、冷休克（G-、 G+晚期） CO ，血管外周阻力高動(dòng)力型：高排低阻、暖休克（G+早期）、CO正常or 、血管外周阻力病情兇險(xiǎn)，常合并MODS，死亡率高（5075%）感染性休克 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低排高阻型高排低阻型神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)12秒脈搏細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚脈壓（mmHg)30尿量（ml/h）30感染性休克 診斷 嚴(yán)重全身性感染的證據(jù) + 組織灌注不足臨床上有明確的感染灶 無(wú)明確的感染灶但有SIRS存在 SBP40 mmHg有組織灌注不良表現(xiàn)，如尿量30ml/h,或有急性神志障礙