十五項醫(yī)療核心制度解讀1課件

1、醫(yī)院質(zhì)量管理核心制度解讀 崔建軍醫(yī)院質(zhì)量管理核心制度1、首診負(fù)責(zé)制2、三級醫(yī)師查房制度 3、疑難病例討論制度 4、會診制度 5、危重患者搶救制度 6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度 8、查對制度醫(yī)院質(zhì)量管理核心制度9、死亡病例討論制度 10、醫(yī)生交接班制度11、分級護理制度12、新技術(shù)準(zhǔn)入制度13、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 14、臨床用血管理制度 15、醫(yī)患溝通制度 凡來醫(yī)院就診病人，均實行醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制。醫(yī)院對診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。非診療范圍內(nèi)的病人如病情危重，危及生命的情況下應(yīng)就地?fù)尵?。屬下列情況可以轉(zhuǎn)診:1、非診療范圍內(nèi)的病人;2、病人及家屬或單位要求轉(zhuǎn)院者;3、病情確需要住

2、院或留觀，但因為醫(yī)院無床位，若病情允許轉(zhuǎn)運時，首診醫(yī)院的首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意，并落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。 科 室初診的科室為首診科室，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度。科 室首診科室和首診醫(yī)師對其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)及時治療。若病情需要留觀察室觀察治療的病人，首診科室的首診醫(yī)師應(yīng)將病歷記錄清楚后收入觀察室，由觀察室醫(yī)師繼續(xù)治療。若需要住院治療者，首診醫(yī)師在完成門診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收

3、治，特別是危、急、重病人。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。科 室遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。科 室對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護送及病人交接手續(xù)。如患者確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報，落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。科 室已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需

4、要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科。醫(yī) 師首診醫(yī)師須按照要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對診斷已明確的患者應(yīng)及時治療。若病情需要應(yīng)收住觀察室或收住入院進一步治療。特別是危、急、重病人，必須收住入院治療。醫(yī) 師對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。醫(yī) 師對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。若因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)

5、院制度執(zhí)行。醫(yī) 師如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告相關(guān)診療組、上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進行搶救，不得推諉，不得擅自離去。醫(yī) 師對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人，同時報告上級醫(yī)師或科主任，并及時邀請有關(guān)科室

6、醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員參與搶救。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。醫(yī) 師對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護送及交接手續(xù)。醫(yī) 師各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。醫(yī)師值班、交接班制度1、各部門、各科室在非辦公時間及假日，必須設(shè)有值班醫(yī)師

7、；各部門、各科室可根據(jù) 實際情況，單獨或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到達(dá)科室，接受各級醫(yī)師交班的各項醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并作好床前交接。 醫(yī)師值班、交接班制度3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)交清危重病員的病情、處理事項及尚待處理的工作。值班醫(yī)師應(yīng)重點對重危病員和急診入院病人作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記錄值班日志。 4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。醫(yī)師值班、交接班制度7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作；如因搶救病員未得休息，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。8、每日晨，值班醫(yī)師在晨會上將病員情況重

8、點向科室報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。7、醫(yī)師值班、交接班制度9、值班醫(yī)師必須保持通訊暢通，有責(zé)任將發(fā)生的特殊情況向主任或三線值班匯報、請示，參加急門診病員的搶救、會診。10、交接班內(nèi)容：危重病員、新病人、手術(shù)病人、術(shù)后三天的病人、疑難病人及發(fā)生特殊情況的其他病人。 三級醫(yī)師查房制度 在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行主任醫(yī)師（科主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師（責(zé)任主治醫(yī)師）、住院醫(yī)師三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24

9、小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。三級醫(yī)師查房制度查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房：要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。三級醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師查房：要求對所管患者進行系統(tǒng)

10、查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。疑難病例討論制度 （一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。（二）會診由科主任或責(zé)任主治醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參

11、加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。疑難病例討論制度（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，同時將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 會診制度醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。非正常工作日可由各專業(yè)科室值班人員先到位會診處置，必要時及時通知上級醫(yī)師到位處置。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到

12、分鐘）。會診制度科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或責(zé)任主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 會診制度科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。會診制度全

13、院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)處同意或醫(yī)務(wù)處指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診制度醫(yī)院應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)處主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員

14、和相關(guān)科室人員。 會診制度院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院專業(yè)人員幫助診治（或手術(shù)）者可進行院外會診。會診制度院外會診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報請醫(yī)務(wù)處同意后與有關(guān)醫(yī)院進行聯(lián)系；院外會診應(yīng)填寫會診邀請函，由醫(yī)務(wù)處蓋章后送有關(guān)醫(yī)院，病情緊急時可由醫(yī)務(wù)處出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時間；會診時由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待主持和介紹病情，其他方式同科間會診；凡需院外會診的輕癥病人可由病人自持會診單前往會診，但應(yīng)事先預(yù)約聯(lián)系落實；危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生

15、事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。危重患者搶救制度主持搶救者應(yīng)指定有經(jīng)驗的權(quán)威人員根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）和書面告知病危并簽字，病危通知書一式3份，分別上報醫(yī)務(wù)處、及時通知家屬和單位，附病歷一份。危重患者搶救制度在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、

16、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍，確認(rèn)后方可執(zhí)行。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。危重患者搶救制度搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術(shù)分級管理制度 手術(shù)分級：依據(jù)手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)

17、難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 手術(shù)分級管理制度手術(shù)醫(yī)師分級：手術(shù)醫(yī)師指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在我院注冊擔(dān)當(dāng)術(shù)者的醫(yī)師，根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，確定手術(shù)醫(yī)師的分級。手術(shù)分級管理制度1住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或臨床碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師工作2年以上者。手術(shù)分級管理制度2主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)擔(dān)任主治醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床碩士生畢業(yè)擔(dān)任主治醫(yī)師工作2年以上者。手術(shù)分級管

18、理制度3副主任醫(yī)師（科主任）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。4主任醫(yī)師手術(shù)分級管理制度（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍1低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可開展一級手術(shù)。2高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)；在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3低年資主治醫(yī)師：可主持一級手術(shù)；在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成二級手術(shù)。手術(shù)分級管理制度4高年資主治醫(yī)師：可主持一、二級手術(shù)；在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。5低年資副主任醫(yī)師：可主持一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，參與四級手術(shù)擔(dān)任助手。6高年資副主任醫(yī)師：可主持一、二、三級手術(shù)；逐步開展

19、四級手術(shù)；應(yīng)側(cè)重三級手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7主任醫(yī)師：可主持一、二、三、四級手術(shù)，以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)，應(yīng)側(cè)重四級手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。手術(shù)分級管理制度8對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)準(zhǔn)入的資格者。嚴(yán)禁跨科室、跨專業(yè)手術(shù)；嚴(yán)禁低級別醫(yī)師做高級別手術(shù)(含院外專家)。因技術(shù)需要而請的院外專家可主持上述相應(yīng)手術(shù),但必須征得家屬同意。手術(shù)分級管理制度（四）手術(shù)權(quán)限的變更1各級醫(yī)師開展規(guī)定范圍外的手術(shù)，由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平測定后報醫(yī)務(wù)處審核，批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。2科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)提高狀況，取得現(xiàn)有手術(shù)權(quán)限并在本專業(yè)工作3年以上者，定期提出調(diào)整其手術(shù)范圍的申請，按有關(guān)規(guī)定批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。3對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的醫(yī)師，當(dāng)事醫(yī)師手術(shù)級別降一級使用，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)個人申請、科室同意、醫(yī)務(wù)處審查、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)