規(guī)范護(hù)理流程 強(qiáng)化醫(yī)療安全課件

1、規(guī)范護(hù)理流程 強(qiáng)化醫(yī)療安全 外二科 敖琴攀1何謂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？定義：衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。2醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 風(fēng)險(xiǎn)是過程控制，安全是理想結(jié)果。 風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行預(yù)先評估采取干預(yù)措施有效、落實(shí)結(jié)果 安全 不合理、不落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范無效 醫(yī)療糾紛、事故3病人的種類滿意內(nèi)向外向不滿意忠誠者贊揚(yáng)者投訴者無聲抗議者5醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)與結(jié)果之間的差異死亡 惡化 好轉(zhuǎn) 治愈 目標(biāo) 6怎

2、么規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？認(rèn)識醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不確定性、沖突嚴(yán)重性、可控性控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)流程規(guī)范化、人性化，結(jié)果專業(yè)化擁有資源的必須的盡法律義務(wù)權(quán)利義務(wù)清晰、準(zhǔn)確78醫(yī)患關(guān)系主體主體：享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)的公民和法人。醫(yī)方主體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院患方主體患者及其家屬8權(quán)利與義務(wù)權(quán)利法律對公民或法人能夠作出或不作出一定行為，并要求他人相應(yīng)作出或不作出一定行為的許可。義務(wù)指法律規(guī)定的對法律關(guān)系主體必須作出一定行為或不得作出一定行為的約束。法律責(zé)任指因違反了法定義務(wù)或約定義務(wù)，或不當(dāng)行使法律權(quán)力所產(chǎn)生的、由行為人承擔(dān)的不利后果。10法 律法 規(guī) 規(guī) 范規(guī)范性文件、診療常規(guī) 醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)憲法12護(hù)理工作特點(diǎn)三分治療

3、，七分護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：生活護(hù)理、護(hù)理操作專科護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理的延升病房管理人、財(cái)、物、時(shí)間等護(hù)士渾身是寶：大腦、手、臉、嘴、眼睛、腿14法律分析護(hù)士接觸病人機(jī)會(huì)多，則風(fēng)險(xiǎn)暴露概率高護(hù)士從事工作復(fù)雜，則風(fēng)險(xiǎn)防范要求高護(hù)士與院內(nèi)人員接觸多，則危機(jī)應(yīng)對能力要求高一線風(fēng)險(xiǎn)人員素質(zhì)要求：腦靈、心細(xì)、嘴甜、眼亮、手巧、腿快1516 安全：風(fēng)險(xiǎn)控制體系事中控制事后救濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁事先防范16規(guī)范流程與控制風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類： 溝通過程中的風(fēng)、 治療護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理文書記錄風(fēng)險(xiǎn) 責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn) （資料穿插）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)行為規(guī)范17我們有哪些流程風(fēng)險(xiǎn)？18產(chǎn)房管理1、在產(chǎn)科主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)師指

4、導(dǎo)下進(jìn)行工作。 2、負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦的接產(chǎn)工作、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行難產(chǎn)的接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，注意產(chǎn)程進(jìn)展和變化，遇產(chǎn)婦并發(fā)癥或嬰兒窒息時(shí)，應(yīng)采取緊急措施，并報(bào)告醫(yī)師。 3、密切觀察產(chǎn)婦分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌、消毒、隔離等技術(shù)操作常規(guī)，注意保護(hù)會(huì)陰及婦嬰安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。 4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)治療護(hù)理工作，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。 5、填寫新生兒登記及嬰兒病案、產(chǎn)程觀察記錄和20產(chǎn)房管理分娩登記、產(chǎn)后隨防卡。根椐需要進(jìn)行產(chǎn)后隨防。 6、檢查、補(bǔ)充分娩室應(yīng)用的藥品、敷料、器材、手（指）套等。 7、經(jīng)常保持分娩室的清潔、整齊、定期進(jìn)行消毒，遇有傳染病者

5、，做好隔離消毒，防止交叉感染。 8、做好計(jì)劃生育、圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生工作的宣教工作，并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 9、指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的接產(chǎn)工作。 10、根據(jù)需要，負(fù)責(zé)外出的接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪。 21一個(gè)醫(yī)生有他的病人群，而我們護(hù)士在日常工作中顯得就是一個(gè)附屬，替醫(yī)生善后，沒有自己的病人群，沒有從專業(yè)的角度去護(hù)理患者，沒有展現(xiàn)自己的閃光點(diǎn)，缺乏價(jià)值體現(xiàn)，自然地，病人就不認(rèn)同我們，覺得我們無足輕重，醫(yī)生也不認(rèn)同我們，不會(huì)象我們宣傳他們一樣宣傳我們，久而久之，就得不到社會(huì)的認(rèn)可。今天，我們要覺醒！23流程與安全流程是指先后的經(jīng)過、過程、程序。安全的前提流程規(guī)范化流程人性化流程科學(xué)化24護(hù)理核心制度首診護(hù)士負(fù)責(zé)

6、制度問題到我為止護(hù)理查對制度：事無巨細(xì)交接班制度：鐵面無私分級護(hù)理制度：嚴(yán)格執(zhí)行、靈活掌控三級護(hù)理查房制度：查找問題、共同改進(jìn)疑難病例討論制度：以人知之補(bǔ)我不知護(hù)理會(huì)診制度：共同探討、合理解決危重患者搶救制度：謹(jǐn)慎、嚴(yán)謹(jǐn)、熟練、默契26我們需要有科學(xué)思維能力科學(xué)精神在于求真邏輯思維能力：循證醫(yī)學(xué)實(shí)證研究能力：真實(shí)客觀27一、門急診流程安全28循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，

7、從而制定出科學(xué)的預(yù)防對策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。 臨床如何循證？30輸液中患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴數(shù)分鐘后，患兒突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇紫紺等情況奶奶哭訴：都怪我，我該死，我給他吃了香蕉，是香蕉卡住了吧最后，小孩死掉了！正確判斷？怎么處理？流程？31輸液反應(yīng)處理第一步：快速判斷，更換液體，保留通道，移搶救室進(jìn)一步處理第二步：氣管插管、吸氧第三步：對癥用藥第四步：監(jiān)測，觀察病情，同時(shí)，做好溝通。問題出在哪里？從患兒來院治療開始追訴32規(guī)范化實(shí)施路徑：大前

8、提：制定規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。小前提：嚴(yán)格執(zhí)行。結(jié)論：行為正確。問題：誰來制定？誰來監(jiān)督？監(jiān)督的“度”是什么？33規(guī)則應(yīng)規(guī)則應(yīng)當(dāng)具有可操作性規(guī)則應(yīng)當(dāng)具有可持續(xù)性規(guī)則的制定需要被執(zhí)行人的參與規(guī)則的修改具有一定的開放性 規(guī)則制定護(hù)理部護(hù)士長責(zé)任護(hù)士34侵權(quán)責(zé)任法第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。例1：病人呼吸道阻塞導(dǎo)致窒息死亡例2：病人反復(fù)告知不適，未予以重視延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情惡化或35護(hù)理診療義務(wù)的規(guī)則邏輯思維路徑（循證護(hù)理）：大前提：患者的臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結(jié)論：護(hù)理診療正確。防止護(hù)理診療過錯(cuò)。36如何監(jiān)督規(guī)則執(zhí)

9、行？有執(zhí)行規(guī)則的需要和內(nèi)動(dòng)力已制定的規(guī)則具有可操作性、適用性有人指導(dǎo)規(guī)則執(zhí)行有人監(jiān)督規(guī)則執(zhí)行規(guī)則執(zhí)行有“度”有修正的余地和空間沒有最好，只有更好！37用藥規(guī)范化正確評估患者病情（循證+經(jīng)驗(yàn)）注意：藥物適應(yīng)癥、禁忌癥、用量用法、注意事項(xiàng)等（循證）注意：法律依據(jù)藥物說明書、藥典、護(hù)理常規(guī)（循證+經(jīng)驗(yàn)）注意：護(hù)理操作執(zhí)行：發(fā)藥、用藥、藥物不良事件處置等（循證+經(jīng)驗(yàn)）注意：藥品說明書上的“慎用”，與醫(yī)生探討、與病人溝通，最好別用！38關(guān)于藥品風(fēng)險(xiǎn)侵權(quán)責(zé)任法第五十九條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償

10、?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。如：鋼板斷裂、問題血液 39關(guān)于藥品封存醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十七條： 疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。體現(xiàn)醫(yī)療事故處理的公平、公開、公正 40頭 孢一患者感染使用頭孢類抗生素41頭孢類藥物說明書頭孢唑啉鈉說明書 注意事項(xiàng)：（1）青霉素過敏者、肝、腎功能不全者慎用。頭孢曲松鈉（羅氏芬）說明書 禁忌：1. 已知對頭孢菌素類

11、抗生素過敏者禁用，對青霉素過敏者也可能對羅氏芬過敏 。42關(guān)于禁用與慎用禁用：必不用。慎用：除無可替代，使用收益大于使用風(fēng)險(xiǎn)，方可用，除此之外不可用。43藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（局令第3號）第十五條經(jīng)充分和詳細(xì)解釋試驗(yàn)的情況后獲得知情同意書： （四）在緊急情況下，無法取得本人及其合法代表人的知情同意書，如缺乏已被證實(shí)有效的治療方法，而試驗(yàn)藥物有望挽救生命，恢復(fù)健康，或減輕病痛，可考慮作為受試者，但需要在試驗(yàn)方案和有關(guān)文件中清楚說明接受這些受試者的方法，并事先取得倫理委員會(huì)同意； 44護(hù)士條例第十七條：護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先

12、行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。否則，違反了侵權(quán)責(zé)任法，屬責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。堅(jiān)持醫(yī)囑“五不執(zhí)行”45護(hù)士條例法律責(zé)任第三十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書：（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的；（三

13、）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的。舉例一護(hù)士為朋友在家用藥導(dǎo)致死亡，承擔(dān)什么責(zé)任46把握好權(quán)利和義務(wù)的邊界47突發(fā)事件“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？處理：評估風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，快速做出處理 1、化解風(fēng)險(xiǎn) 2、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移 3、取證48急診工作特點(diǎn)瞬間性高度緊張高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)暴露性49風(fēng)險(xiǎn)與流程醫(yī)院隨時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)，看當(dāng)事人如何處理？優(yōu)秀的護(hù)士能隨時(shí)預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)人性化提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力是防范風(fēng)險(xiǎn)的重要措施之一50人性化實(shí)施路徑：大前提：注重他人與自我的精神需求。小前提：尊重、適應(yīng)人、鼓勵(lì)、激勵(lì)人。結(jié)論：人際關(guān)系良好

14、。問題：人性空間的“度”是多少？馬斯洛的護(hù)理層次需要論51人性化與自我保護(hù)第一步：快速分析風(fēng)險(xiǎn)度第二步：及時(shí)尋求幫助第三步：處理第四步：應(yīng)對、取證52分 析輸液護(hù)理工作中存在哪些問題？人員疲憊發(fā)生原因負(fù)面消耗有哪些護(hù)理成本如何計(jì)算護(hù)士如何預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)護(hù)士如何與患者正確溝通護(hù)士需要什么工作環(huán)境53嘔 吐13:06，患者反復(fù)嘔吐1天120急診來院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢查項(xiàng)目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等?；颊呔职Y數(shù)十年，醫(yī)師要求護(hù)士單獨(dú)陪送檢查，你去嗎？腹部攝片提示：小腸梗阻。14:40，患者返回時(shí)，突發(fā)死亡（提示：病人一直嘔吐）54尸檢報(bào)告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡

15、原因?yàn)閲I吐物誤吸入氣道導(dǎo)致的窒息死亡；嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息與死亡之間為直接因果關(guān)系。 55分 析門急診病人是否需要進(jìn)行護(hù)理評估？如何進(jìn)行護(hù)理評估？如何在護(hù)理評估中綜合運(yùn)用專業(yè)、法律等知識？ 病人一旦來院就診，就已經(jīng)與我們簽訂合同！56請問您對這個(gè)患者的護(hù)理評估57風(fēng)險(xiǎn)評估病病情危、急、重、輕人身體素質(zhì)、行為能力、潛在問題藥品合格、適用、齊備器械完好、備用、齊備心理察言觀色環(huán)境排除危險(xiǎn)因素58門急診護(hù)理評估的重要性正是因?yàn)榛颊卟∏榧?，容易?dǎo)致醫(yī)師流程“短、平、快”。正是因?yàn)榛颊卟∏橹?，容易?dǎo)致準(zhǔn)備方案不足。正是因?yàn)榛颊叨?、?fù)雜，容易導(dǎo)致“張冠李戴”。59這個(gè)患者的護(hù)理方案？病情評估：消化道出血、窒

16、息、失血性休克等，其中關(guān)于窒息護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)：在整個(gè)急診診治過程中不發(fā)生窒息，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施有哪些？60窒息的護(hù)理措施？1、嘔吐時(shí)囑患者頭偏一側(cè)，并囑患者保持鎮(zhèn)靜；2、備好吸引器，及時(shí)清理口腔、鼻腔嘔吐物；3、必要時(shí)行氣管插管；4、監(jiān)測生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。61JCA醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)“patient tracer”醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立連續(xù)監(jiān)測病人安全的系統(tǒng)，以構(gòu)建零風(fēng)險(xiǎn)的就醫(yī)環(huán)境。個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤、交互追蹤變“被動(dòng)應(yīng)付”為“主動(dòng)防范”62病人入院處理流程病人入院（首診負(fù)責(zé)、評估）危重病人（按照危重病人流程處理）醫(yī)護(hù)分別擬定制定方案、督促落實(shí)、效果觀

17、察普通病人（按照普通病人流程處理）63病人入院處理流程 WHO什么樣的病人？ WHAT為他做什么？ WHERE在什么地方做？ WHEN什么時(shí)候做？ WHICH我們做的結(jié)果達(dá)到了那一階層的目標(biāo)？ HOW效果評價(jià)？64衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)“三十五、急診室工作制度”6、對危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房。請問：門急診護(hù)士有無義務(wù)護(hù)送患者至病房？65護(hù)士定義護(hù)士條例第二條 本條例所稱護(hù)士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護(hù)理活動(dòng)，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康職責(zé)的衛(wèi)生技術(shù)人員。 66醫(yī)師定義執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二條 依法取得執(zhí)業(yè)

18、醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，適用本法。 67流程控制規(guī)范化邏輯思維路徑：大前提：患者的臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結(jié)論：正確診治。防止護(hù)理診療過錯(cuò)。人性化科學(xué)化68護(hù)理操作如何確保安全？69安全保障權(quán)指患者在購買使用醫(yī)療用品和接受服務(wù)時(shí)享有人身、財(cái)產(chǎn)安全不受侵害的權(quán)利。醫(yī)患之間特指藥品、器械、耗材、設(shè)施、環(huán)境的安全保障 7071現(xiàn)代醫(yī)患溝通侵權(quán)責(zé)任法第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向

19、患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。71特殊檢查、特殊治療定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第六十二條：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；72知情同意權(quán)知情權(quán)是指醫(yī)務(wù)人員要為患者提供其做決定所必需的足夠信息，比如病情、診療方案、預(yù)后及可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及危害等。同意權(quán)是指患者在權(quán)衡利弊后，對醫(yī)務(wù)人員所擬訂的診療方案做出同意或否定的決定。目的達(dá)成共識73知情同意流程規(guī)范化邏輯思維能力：大前提：法律依據(jù)。小前提：患者的實(shí)際情況。結(jié)論：正確告知尊重患者知情同意

20、權(quán) 自我保護(hù)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)患雙方達(dá)成共識74護(hù)理操作溝通文書模板患者基本信息：姓名、住院號、診斷等擬行操作名稱操作獲益：應(yīng)當(dāng)客觀，無需夸大操作風(fēng)險(xiǎn)：應(yīng)當(dāng)詳盡，不厭其煩風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案措施操作后注意事項(xiàng)簽字、日期75護(hù)理知情同意措施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)知情同意書健康教育卡公示告知語言的魅力護(hù)患溝通76二、病房流程安全77專科護(hù)理?？谱o(hù)理是臨床各?？铺赜械幕A(chǔ)護(hù)理知識和技術(shù)?；A(chǔ)護(hù)理是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)。?？谱o(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理能力的體現(xiàn)。 78灌 腸6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住泌尿科，IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷7月28日，電子腸鏡檢查：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報(bào)告：直腸增生性息

21、肉及肉芽組織形成是一個(gè)剛從老年科轉(zhuǎn)入的護(hù)士操作的，帶教老師讓她用熱水，她便真用“熱水”，結(jié)果造成賠償6萬79灌腸護(hù)理技術(shù)規(guī)范 術(shù)前準(zhǔn)備的不保留灌腸規(guī)定的溶液、液量和溫度：溶液為0.10.2軟皂液、等滲鹽水；液量規(guī)定成人每次用量為5001000ml，患兒酌減；溫度為39400C，降溫用28320C，中暑用40C。 80責(zé)任分類醫(yī)方完全責(zé)任醫(yī)方主要責(zé)任醫(yī)方次要責(zé)任醫(yī)方輕微責(zé)任醫(yī)方?jīng)]有責(zé)任81關(guān)于實(shí)習(xí)生帶教準(zhǔn)入時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)流程理論與實(shí)踐帶教原則82胸 痛患者，男，30歲，12:00，因飲酒后兩日，突然出現(xiàn)背部劇烈刀割樣疼痛，向左肩放射，伴胸部緊縮感，大汗，急診入院。心電圖無明顯異常改變。醫(yī)師初步診

22、斷患者：AMI，不穩(wěn)定型心絞痛。給予硝酸甘油、溶栓治療。因癥狀加重，于16:30行床邊胸片，提示升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈球突出，左室擴(kuò)大。囑做胸部CT，心超攝片提示：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。入CCU。第三日83此病人護(hù)理評估特點(diǎn)？84重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者危重程度評分制度1、對入住與出ICU病房的患者實(shí)施危重程度評分的目的是用于評價(jià)ICU治療效能、護(hù)理質(zhì)量、預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU資源。2、入住與出ICU病房的患者在接受檢測和治療前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危重程度評分。3、常用危重程度評分方法甚多，可根據(jù)各ICU自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評分方法。3.1 APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）系

23、統(tǒng)。3.2 或MODS多臟器功能障礙評分。3.3 或MODS多器官功能失常綜合征評分。3.4 或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評分。3.5 或TISS-28治療干預(yù)評分。3.6 或Glasgow昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者）。3.7 或根據(jù)自身ICU的性質(zhì)與功能選用其他認(rèn)為適宜的評分方法。85這個(gè)患者的護(hù)理計(jì)劃？護(hù)理診斷：疼痛，與主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：配合醫(yī)師使患者疼痛緩解。護(hù)理治療措施：？您考慮什么樣的護(hù)理措施？對于高危重癥患者，在護(hù)理措施的制定過程中，如何考慮要求醫(yī)師行為的參與，以及如何監(jiān)督醫(yī)師行為？86護(hù)理治療措施要點(diǎn)1、絕對臥床休息，減輕心臟負(fù)荷。2、持續(xù)

24、吸氧，2-4L/min，增加心肌供氧。3、持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓變化。4、密切觀察疼痛性質(zhì)、部位，放射方向及疼痛有無緩解。5、遵醫(yī)囑及時(shí)給予嗎啡、哌替啶等藥物止痛。6、觀察四肢血壓有無差別。7、觀察有無面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快而弱等休克表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)休克的先兆表現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)師。8、心理護(hù)理9、病房環(huán)境安全87基礎(chǔ)護(hù)理與專業(yè)護(hù)理的關(guān)系兩者相輔相成基礎(chǔ)護(hù)理是基本功，專業(yè)護(hù)理是?？扑降荒芫心嘤趯I(yè)護(hù)理，要善于參與到危重病例討論評估中醫(yī)與護(hù)的辯證關(guān)系從屬？平等？如何體現(xiàn)88高、危、重風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)高危重癥與高危重癥患者：已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性的器官或系統(tǒng)功能損害的病與人。 89

25、護(hù)理轉(zhuǎn)變從功能制到責(zé)任制功能制以單純的護(hù)理疾病為主，從屬和附著于醫(yī)療，限于執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)。分為：治療護(hù)士、主班護(hù)士（辦公室護(hù)士）、巡回護(hù)士、給藥護(hù)士等。流水作業(yè)。優(yōu)點(diǎn)：分工明確，便于組織管理，技術(shù)相對熟練，節(jié)省人力。缺點(diǎn)：忽視病人的整體性！90責(zé)任制？責(zé)任護(hù)士：擔(dān)任整體護(hù)理全責(zé)，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體性的護(hù)理服務(wù)模式。以“人”為中心，處理“人”存在的問題護(hù)士增加責(zé)任感，具有成就感。病人不僅有“我的醫(yī)生”，也有“我的護(hù)士”！從入院到出院，一個(gè)護(hù)士！ 以“病人”為中心91一級學(xué)科業(yè)務(wù)匹配能力匹配硬件匹配一級學(xué)科92手術(shù)后患者脾破裂，急診手術(shù)，術(shù)中出血2300ml術(shù)后回病房1小時(shí)

26、，患者胸悶，PO270%，突然93手術(shù)后專科護(hù)理手術(shù)后護(hù)理是指從手術(shù)完畢回到病房直至康復(fù)出院階段的護(hù)理。涵蓋所有手術(shù)科室，包括外科、骨科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等。手術(shù)后護(hù)理內(nèi)容包括： 1、維持呼吸循環(huán)等生理功能穩(wěn)定； 2、處理術(shù)后切口、疼痛等情況； 3、注意切口和引流量等護(hù)理措施以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，防止發(fā)生并發(fā)癥損害；94整體思維能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴(yán)格推斷，富于機(jī)智靈氣，清晰敏捷的日常思維。提出問題分析問題解決問題95捂熱綜合征冬天，新生兒產(chǎn)后一天捂熱綜合征：是由于過度保暖、捂悶過久引起嬰兒缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐昏迷，乃至呼吸、循環(huán)衰竭的一種冬季常見急癥，每年11月至次年4月為

27、發(fā)病高峰期。96處理健康教育及時(shí)巡視固定證據(jù)及時(shí)處理97醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）有關(guān)異物殘留規(guī)定（四）三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 6、器械或異物誤入呼吸道需行肺段切除術(shù)；（五）三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 9、器械或異物誤入消化道，需開腹取出；四、四級醫(yī)療事故：系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。例如造成患者下列情形之一的： 5、器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內(nèi)窺鏡下取出； 12、軟組織內(nèi)異物滯留； 13、體腔遺留異物已

28、包裹，無需手術(shù)取出，無功能障礙；98關(guān)于外帶器械醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）第九條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門部門負(fù)責(zé)醫(yī)療器械采購，醫(yī)療器械采購應(yīng)當(dāng)遵循國家相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)療器械采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照院務(wù)公開等有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療器械采購情況及時(shí)做好對內(nèi)公開。99醫(yī)院的安全保障義務(wù)一般的安全保障義務(wù)開放區(qū)域，如門診大廳、綠地、食堂等嚴(yán)格的安全保障義務(wù)非公共開放區(qū)域，如病房、手術(shù)室、診療室等100患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。3月7日9時(shí)許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨頸骨折101患方認(rèn)為地面有積水有證人證言有錄音資料102

29、證 據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗(yàn)筆錄。103法院認(rèn)為據(jù)此，本院認(rèn)為原告關(guān)于在浴室?guī)霂鷷r(shí)因地面積水而滑倒摔傷的主張具有高度必然性，可予確認(rèn)。雖然被告辯稱，原告未對其摔倒原因提供直接證據(jù)，且原告入廁時(shí)可能因?yàn)槭荏@嚇、起身時(shí)血壓降低等因素摔倒，但本院認(rèn)為，被告作為事發(fā)場所的管理者具有取證的便利，但其并未就相關(guān)辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒的事實(shí)提供相應(yīng)證據(jù)加以證實(shí)，相反，事發(fā)時(shí)原告系無家屬陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一時(shí)間獲取直接證據(jù)未免過于苛刻，故被告的辯稱本院不予采納。104患者跌倒后處理SO

30、P標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，是對一個(gè)過程的描述，不是對結(jié)果的描述，第一步：第二步：第三步：第四步：105入院告知書差異化管理理清各自科室患者疾病特點(diǎn)如內(nèi)科系統(tǒng)常涉及老年病、慢性病，以藥物治療為主如外科系統(tǒng)常涉及突發(fā)病、急性病，以手術(shù)治療為主如兒科系統(tǒng)常涉及兒內(nèi)、兒外，注意活動(dòng)空間、監(jiān)護(hù)人不能代簽字，病人自己摁手印，作說明106分析一篇兒科入院告知書1、由于患者的特殊性， 在我院住院治療期間，需要24小時(shí)不間斷留人陪床護(hù)理。2、入院后即把床欄圍好，不要隨意放下，并看護(hù)好小孩，防止摔跤。3、住院期間，請不要擅自離開病區(qū)、醫(yī)院甚至在外住宿。否則由此發(fā)生的任何意外情況后果自負(fù)，院方不負(fù)任何責(zé)任。語言要精辟、語句要

31、完整！ 107護(hù)理告知文書入院、住院、出院告知書護(hù)理操作告知書應(yīng)注意告知對象患者本人、委托代理人應(yīng)注意告知內(nèi)容入院注意事項(xiàng)，重視細(xì)節(jié)，各科特點(diǎn)護(hù)理告知書也是重要的法律文書難免壓瘡溝通記錄，家屬簽字，約束帶使用簽字，不是，是108關(guān)于護(hù)理文書的證明力舉證是對客觀事實(shí)的再現(xiàn)質(zhì)證是對客觀事實(shí)的審驗(yàn)、質(zhì)疑和批駁認(rèn)證是對客觀事實(shí)的固定 舉例109抑郁癥患者自殺患者，男，48歲，患抑郁癥10余年，長期堅(jiān)持服藥治療。因感覺活著沒意思，經(jīng)常產(chǎn)生輕生念頭入住某精神衛(wèi)生中心精神科。某日凌晨3:00 110法院判決患者自殺身亡與患者疾病之間存在一定的因果關(guān)系，患者經(jīng)常有輕生念頭，其求死欲望強(qiáng)烈，這是抑郁癥疾病的表現(xiàn)

32、，而且患者采用脫鞋輕聲走路的方式就是為了求死。原告在患者的死亡上也有一定的過錯(cuò)，據(jù)有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，電休克療法是治療抑郁癥的最有效的方法，其拒絕被告電休克治療的較好治療模式，與患者的死亡之間也存在一定的因果關(guān)系。 111精神?？谱o(hù)理安全體系第一步：評估六大風(fēng)險(xiǎn)第二步：完善精神基礎(chǔ)疾病治療第三步：?？谱o(hù)理措施第四步：完善病房硬件設(shè)施建設(shè)第五步：善于收集、固定證據(jù)112自殺危險(xiǎn)評估年齡自述服藥史意識狀態(tài)人格特征：神經(jīng)質(zhì)、嚴(yán)謹(jǐn)性、順同性等家屬/患者合作程度癥狀：被迫害、妄想、抑郁、無理由哭泣等合并疾?。壕窦膊?、心臟病、腦血管病、貧血等真實(shí)性、客觀性、合法性113侵權(quán)責(zé)任法免責(zé)規(guī)定第六十條：患者有損

33、害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。114護(hù)士自我保護(hù)115護(hù)士的傷害職業(yè)傷害：針刺傷：某護(hù)士HIV銳器傷細(xì)胞毒性藥損害藥霧吸入暴力傷害：南京護(hù)士言語傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無理投訴：護(hù)士長巧妙回答無理取鬧：正視，不一味偏袒、不怯懦116護(hù)士條例第十三條護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。從事直接接觸有

34、毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的權(quán)利；患職業(yè)病的，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利。117中華人民共和國職業(yè)病防治法第六十五條 用人單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門給予警告，責(zé)令限期改正，逾期不改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關(guān)人民政府按照國務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉： .（五）工作場所職業(yè)病危害因素經(jīng)治理仍然達(dá)不到國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求時(shí)，未停止存在職業(yè)病危害因素的作業(yè)的； （六）未按照規(guī)定安排職業(yè)病病人、疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診治的； （七）發(fā)生或者可能發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時(shí)，未立即采取應(yīng)急救援和控制措施或者未按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告的； （八）未按照規(guī)定在產(chǎn)生嚴(yán)重職業(yè)病危害的作業(yè)崗位醒目位置設(shè)置警示標(biāo)識和中文警示說明的； （九）拒絕衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查的。 118職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ/T213-2008血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則衛(wèi)生部關(guān)于發(fā)布血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的通告（衛(wèi)通20094號） 2009年9月1日起施行119防護(hù)導(dǎo)則防護(hù)對象血源性病原體 Bloo