危重病人病情觀察課件

1、危 重 病 人 的 病 情 觀 察李雪雁危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。病情突變患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。不少人和單位等待事故的發(fā)生少見事件似乎沒有趨勢(shì)事情發(fā)生之前無法看到我們?cè)凇鞍踩狈矫嬉呀?jīng)很努力了但是 依然 你做的怎么樣？追本溯源-可能存在的問題觀察不到位 輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴”危重病人的病情觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀

2、，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。 一、一般情況的觀察1發(fā)育和營(yíng)養(yǎng) 發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對(duì)稱性的年齡比較來估計(jì)。營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來判斷。2面容與表情 面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺結(jié)核長(zhǎng)期發(fā)熱病人，由于久病體虛，消耗及營(yíng)養(yǎng)差，往往表現(xiàn)為消瘦無力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等慢性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風(fēng)病人呈苦笑面容；某些疾病引起

3、疼痛時(shí)，病人常呈雙眉緊皺、閉目呻吟、輾轉(zhuǎn)不安等痛苦病容。3皮膚與粘膜 某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時(shí)表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時(shí)應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對(duì)長(zhǎng)期臥床病人還應(yīng)觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。4飲食與睡眠 飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系

4、。睡眠的深淺、時(shí)間的長(zhǎng)短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)肝昏迷或腦溢血病人意識(shí)喪失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識(shí)障礙。 b. 性質(zhì)顏色：正常尿液呈淺黃色，顏色的變化與尿量、酸堿度、攝入的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)。如大量飲水時(shí)，尿量增多且色淡；尿少時(shí)濃度高顏色加深；吃富含胡羅卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時(shí)，尿呈黃褐色；尿中有血液時(shí)為紅色或棕色；有膿細(xì)胞時(shí)呈白色混濁狀；膽紅素尿呈黃褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重隨尿量而異，波動(dòng)范圍為1.003-1.030，平均值為1.010-1.025。通過尿比重的觀

5、察，可以了解腎臟濃縮功能。正常尿呈弱酸性，食物或藥物可改變尿液酸堿度。（2）大便的觀察 a. 量： 正常糞便的多少與食物有關(guān)，素食者量較多，食肉及蛋白質(zhì)者量較少。當(dāng)胰腺疾病造成脂肪下痢的情況時(shí)，糞便中脂肪很多，致使糞量增加。 b. 形狀與堅(jiān)度 糞便的堅(jiān)度有硬、軟、稀及水樣四種：形狀有成形與不成形等區(qū)別。正常者，糞便柔軟、成形；便秘時(shí)如栗子樣；直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時(shí)、糞便常呈扁條或帶狀。 c 顏色 正常糞便因含膽色素，呈黃褐色，或因攝入食物及藥物不同而發(fā)生變化。黃色糞便與攝入牛奶、谷物或藥物大黃有關(guān)；綠色糞便與攝人蔬菜有關(guān)?；野咨蛱胀辽Ｔ阡^劑檢查后或患阻塞性黃疽時(shí)出現(xiàn)；醬色或柏油色常見

6、于攝入咖啡、血、鐵劑、及中藥地榆。藕節(jié)炭等藥物后以及上消化道出血后；鮮紅色的血便常見于腸下段出血，如痔瘡、肛裂、腸息肉或腸癌等。脂肪很多，致使糞量增加。 d氣味 糞便的氣味是由于蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵面產(chǎn)生，并與食物種類和腸道疾病有關(guān)。特殊腐臭味便常見于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。 e. 粘液和膿 正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量的粘液則常見于腸道炎癥，兼有血液者常見于痢疾，腸套疊等，膿則常見于痢疾、肛門周圍膿瘍，及直腸癌等。（3）痰液的觀察 肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴(kuò)張病人痰量多，每

7、日可達(dá)數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對(duì)疾病的診斷有一定的幫助。二、生命體征的觀察：生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。2.脈搏的觀察 隨著心臟的收縮與舒張，在表淺動(dòng)脈上可摸到一次搏動(dòng)稱為脈搏。當(dāng)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)壓力增加，管壁擴(kuò)張；心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，管壁收縮。大動(dòng)脈壁的這種有節(jié)律的舒縮，向外周血管傳導(dǎo)，就產(chǎn)生了脈搏。因此，正常情況下脈率和心率是一致的。成人正常安靜時(shí)脈搏次數(shù)為每分鐘60次100次，新生兒

8、約140次，0-1歲為120-140次，1歲-2歲為110-120次， 3-4歲為100-110次，5-7歲為90-100次，8-10歲為80-90次，11-14歲為70-80次，11-14歲為70-80次。3. 呼吸的觀察 呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳，呼吸主要是受神經(jīng)系統(tǒng)及化學(xué)、物理因素的調(diào)節(jié)。正常呼吸速率成人在安靜狀態(tài)下每分鐘為16次20次，新生兒為120-140次，1歲-3歲為25-30次， 4-7歲為20-25次，8-10歲為18-20次，深度較均勻，有一定的節(jié)律。吸氣較呼氣略長(zhǎng)，吸氣與呼氣之比為1：1.51：2。4.血壓的觀察正常收縮壓 100 m

9、mHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg （平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。 神志表示大腦皮層機(jī)能狀態(tài)，反映疾病對(duì)大腦的影響程度，是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)清醒的病人，語言清楚、思維合理、表達(dá)明確、對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物判斷記憶清楚。臨床上將意識(shí)障礙依輕重程度分為：三、神志的觀察2譫妄 是意識(shí)模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動(dòng)不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。3嗜睡 病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，

10、醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)。4昏睡 是中度意識(shí)障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，防墜床、跌傷。四、瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對(duì)稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大 等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對(duì)光反應(yīng)4 瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大五、藥物應(yīng)用的觀察藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對(duì)一些特殊藥物如利尿劑、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對(duì)病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度，準(zhǔn)確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過程中隨時(shí)觀察效果及反應(yīng)，同時(shí)對(duì)病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細(xì)致觀察。六、心理狀態(tài)的觀察病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動(dòng)。做為一名護(hù)